2025中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南(全文)

2025中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南(全文)急性缺血性卒中（AIS）是我国城乡居民首位致死致残疾病，早期血管内介入治疗（EVT）作为大血管闭塞（LVO）的核心救治手段，其规范化应用对改善患者预后具有关键意义。本指南基于最新循证医学证据，结合我国临床实践，系统阐述急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗的全流程管理。一、适用人群与术语定义本指南适用于发病24小时内、经影像学确认存在前循环（颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段）或后循环（椎动脉颅内段、基底动脉）大血管闭塞的急性缺血性卒中患者。关键术语定义如下：-大血管闭塞（LVO）：经CT血管造影（CTA）、MR血管造影（MRA）或数字减影血管造影（DSA）证实的责任血管闭塞；-核心梗死体积：基于CT灌注（CTP）或MR灌注（PWI）评估的不可逆缺血区域，通常以≥70ml为大面积梗死阈值；-缺血半暗带：灌注缺损区与核心梗死区的不匹配区域，半暗带/核心比值≥1.8提示存在可挽救脑组织；-血管再通：术后DSA评估改良脑梗死溶栓分级（mTICI）≥2b级为有效再通，mTICI3级为完全再通。二、早期评估与筛选流程（一）院前评估急救体系需在接警后10分钟内完成初步评估，重点记录：1）发病时间（最后正常时间）；2）神经功能缺损症状（如面瘫、肢体无力、言语障碍）；3）既往史（高血压、糖尿病、房颤、卒中/TIA史）；4）用药史（近期抗凝、抗血小板治疗）。采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）快速评分，NIHSS≥6分或存在失语、凝视障碍等提示LVO可能，优先转运至有神经介入资质的卒中中心。（二）院内多学科评估患者到达医院后，启动“卒中绿色通道”，30分钟内完成以下评估：1.影像学检查：首选非增强CT（NCCT）排除出血，随后行CTA/MRA明确血管闭塞部位，CTP评估核心梗死与半暗带。后循环闭塞或CTA阴性但临床高度怀疑LVO时，直接行DSA检查。2.实验室检查：血常规、凝血功能（INR、APTT）、血小板计数、血糖、肾功能（eGFR），重点排除出血倾向（血小板<50×10⁹/L、INR>1.7）或严重肾功能不全（eGFR<30ml/min）。3.临床决策：基于“时间-影像-临床”三维评估：-发病6小时内：LVO且核心梗死体积≤70ml，推荐直接EVT；-发病6-24小时：符合DAWN（核心梗死≤21ml且梗死体积/缺损体积≤0.5）或DEFUSE3（核心梗死≤70ml且半暗带/核心≥1.8）标准，推荐EVT；-醒后卒中（发病时间未知）：通过多模式影像（DWI-ASLmismatch）筛选符合上述标准的患者，推荐EVT；-合并严重心功能不全（NYHAIV级）、恶性肿瘤终末期或预期寿命<6个月者，不推荐EVT。三、血管内介入治疗时机与技术规范（一）时间窗管理强调“时间就是大脑”，目标D2T（入院至再通）时间≤90分钟。发病6小时内为黄金时间窗，6-24小时为扩展时间窗（需严格影像筛选）。静脉溶栓（IVT）与EVT的桥接治疗：发病4.5小时内符合IVT条件者，应优先给予阿替普酶（0.9mg/kg），同时启动EVT；溶栓后症状无改善或加重，需在溶栓后30分钟内复查影像，确认LVO仍存在时立即行EVT。（二）麻醉方式选择推荐根据患者意识状态、配合度及手术复杂度选择麻醉：-意识清楚、配合良好且预计手术时间≤1小时者，可选择局部麻醉+镇静；-意识障碍（GCS≤8分）、躁动或后循环闭塞需复杂操作者，首选全身麻醉；-麻醉过程中需持续监测血压（目标收缩压130-180mmHg）、血氧（SpO₂≥94%）及神经功能（如全麻患者采用神经电生理监测）。（三）介入操作流程1.通路建立：股动脉穿刺后，置入6F或8F导引导管（GC）至颈内动脉岩骨段或椎动脉V2段，确保GC头端无明显成角或嵌顿。2.血栓清除：-首选支架取栓器（如Solitaire、Trevo）联合中间导管抽吸技术（ADAPT），支架取栓器释放后等待3-5分钟再回收，增加血栓捕获率；-短段闭塞（<10mm）或新鲜血栓（如心源性栓塞）可单用大腔中间导管（如5MAX、Navien）直接抽吸；-反复取栓（≥3次）未再通或血栓负荷过重时，可联合球囊扩张（直径2.5-3.5mm）或血管内溶栓（尿激酶25万-50万U局部注射）。3.血管成形与支架置入：-动脉粥样硬化性狭窄（残余狭窄>70%）或夹层导致的闭塞，需行球囊扩张后置入自膨式支架（如Enterprise、Neuroform）；-急性闭塞段长度>15mm或合并严重钙化者，避免直接支架置入，优先取栓后评估残余狭窄。4.复合手术：颈内动脉起始部严重狭窄（>90%）合并颅内闭塞时，可同期行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入（CAS）联合颅内取栓。四、围手术期管理（一）抗栓治疗-术前未接受IVT者：术中给予普通肝素（50-70U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250-300秒；-术前已IVT者：术中肝素剂量减半（30-50U/kg），ACT目标200-250秒；-术后24小时内复查NCCT排除出血，无出血者启动抗血小板治疗：阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）双联抗血小板（DAPT），持续3个月；-心源性栓塞（如房颤）患者，术后4-6周评估出血风险（HAS-BLED≤3分），启动口服抗凝治疗（如新型口服抗凝药）。（二）血压管理-术后24小时内目标收缩压120-140mmHg，避免波动>20mmHg；-高血压急症（收缩压>180mmHg）时，首选尼卡地平（0.5-2μg/kg/min）或拉贝洛尔（10-20mg静脉注射），避免快速降压导致低灌注；-低血压（收缩压<90mmHg）时，补充晶体液（如生理盐水500-1000ml），必要时使用去甲肾上腺素（0.05-0.2μg/kg/min）维持脑灌注压。（三）并发症预防与处理1.术中并发症：-血管损伤/出血：表现为DSA下对比剂外渗，立即中和肝素（鱼精蛋白1mg/100U），球囊压迫损伤部位5-10分钟，必要时置入带膜支架；-远端栓塞：微导管超选至栓塞部位，予替罗非班（10μg/kg静脉注射，后0.15μg/kg/min维持）或抽吸清除；-血管痉挛：局部注射尼莫地平（2-4mg）或维拉帕米（2.5-5mg），重复3次无效时球囊扩张。2.术后并发症：-症状性颅内出血（sICH）：发生率约5-7%，表现为意识恶化、NIHSS评分增加≥4分，立即停用抗栓药物，输注血小板（10U）或凝血酶原复合物（PCC25-50U/kg），必要时外科清除血肿；-高灌注综合征：多见于颈内动脉闭塞再通后，表现为头痛、癫痫、同侧脑水肿，予尼卡地平控制血压（收缩压≤110mmHg），甘露醇（0.5g/kg）脱水；-脑水肿与脑疝：大面积梗死（核心体积>70ml）患者，术后6小时开始监测颅内压（ICP），ICP>20mmHg时予高渗盐水（3%NaCl100ml静脉滴注）或去骨瓣减压术。五、质量控制与随访（一）医疗团队资质开展EVT的中心需具备：1）神经介入医师年独立完成EVT≥30例；2）24小时可及的DSA、CT/MRI设备；3）多学科团队（神经科、神经外科、麻醉科、影像科）每日24小时值班。（二）质量指标-关键时间节点：DNT（入院至溶栓）≤45分钟，D2T≤90分钟；-再通率：mTICI≥2b级≥85%，mTICI3级≥50%；-并发症率：sICH≤6%，症状性远端栓塞≤3%；-90天功能预后：mRS≤2分≥50%。（三）长期随访-术后24小时：复查NCCT+CTA，评估出血及再闭塞；-术后7天：神经功能评估（NIHSS、mRS），调整抗栓方案；-术后3个月：影像学复查