csco结直肠癌诊疗指南2025版

csco结直肠癌诊疗指南2025版一、结直肠癌诊断标准与评估体系（一）临床诊断要点结直肠癌早期症状多不典型，常见警示症状包括：排便习惯改变（腹泻/便秘或两者交替）、粪便性状异常（血便、黏液便、细便）、腹痛或腹部不适、腹部包块、贫血及体重下降。对于年龄≥40岁且合并以下任一高危因素者，需警惕结直肠癌可能：一级亲属有结直肠癌病史；本人有肠道腺瘤或癌症病史；长期慢性便秘、腹泻或黏液血便史；粪便隐血试验阳性；存在炎症性肠病（IBD）等癌前病变。（二）影像学与内镜评估1.影像学检查：-全腹增强CT为初始分期的首选，需重点评估原发灶浸润深度（T分期）、区域淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期），推荐层厚≤5mm。-盆腔MRI对直肠癌T/N分期的准确性优于CT（尤其T3/T4及系膜淋巴结），推荐用于直肠癌初始评估及新辅助治疗后再分期。-PET-CT（18F-FDG）主要用于转移灶定性、疗效评估及复发监测，不推荐作为常规分期手段，但适用于CEA升高而常规影像学未发现病灶的患者。2.内镜检查：-全结肠镜为诊断金标准，需完成全结肠至回盲部的观察，对可疑病灶行多点活检（≥4块）。-窄带成像（NBI）联合放大内镜可提高微小病变（≤5mm）的检出率，推荐用于锯齿状病变或平坦型腺瘤的识别。-对于无法耐受常规肠镜者，可选择CT结肠成像（CTC）作为替代，但需结合粪便DNA检测（如多靶点FIT-DNA）提高准确性。（三）病理学诊断规范1.标本处理与报告：-手术标本需在30分钟内固定（10%中性福尔马林），固定时间6-48小时；活检标本固定时间≤24小时。-病理报告需包含：肿瘤部位（精确至肛缘距离）、大小、组织学类型（腺癌/黏液腺癌/印戒细胞癌等）、分化程度（高/中/低）、浸润深度（T分期）、脉管侵犯（血管/神经侵犯）、环周切缘（CRM）状态（距离≤1mm为阳性）、淋巴结转移数目（N分期）及转移模式（包膜外侵犯）。2.分子检测要求：-所有初治结直肠癌患者需检测：RAS（KRAS/NRAS）外显子2-4、BRAFV600E突变状态；微卫星不稳定（MSI）/错配修复蛋白（MMR）表达（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）；对于转移灶或晚期患者，建议增加HER2扩增（FISH/CISH）、NTRK融合（FISH/NGS）及dMMR/MSI-H状态检测。-液体活检（ctDNA）可用于术后微小残留病灶（MRD）监测及耐药机制分析，推荐在III期患者术后及晚期患者治疗过程中动态检测。二、分期系统与治疗策略分层采用AJCC第9版TNM分期，结合临床（cTNM）与病理（pTNM）分期制定治疗方案。根据可切除性分为：-可切除结直肠癌：原发灶及转移灶（肝/肺）可通过手术达到R0切除（切缘阴性）。-潜在可切除结直肠癌：初始评估不可切除，但经转化治疗后可能获得R0切除机会。-不可切除结直肠癌：转移灶广泛或合并不可控制的并发症（如出血、梗阻），无法通过手术实现R0切除。三、可切除结直肠癌的规范化治疗（一）手术治疗原则1.结肠癌：-标准术式为肿瘤所在肠段的根治性切除+区域淋巴结清扫（D3淋巴结清扫，至少12枚淋巴结送检）。-腹腔镜手术为I-III期结肠癌的首选术式（证据等级1A），机器人手术可作为腹腔镜的补充，尤其适用于肥胖或复杂解剖结构患者。-右半结肠癌需完整切除回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉右支供血区域；左半结肠癌需清扫肠系膜下动脉根部淋巴结。2.直肠癌：-全直肠系膜切除（TME）为金标准，需保证系膜完整性及CRM阴性（距离≥1mm）。-经肛门全直肠系膜切除（TaTME）适用于低位直肠癌（肿瘤距肛缘≤5cm），需严格把握指征（肿瘤直径≤5cm、T1-T3a期）。-新辅助治疗后达到完全缓解（cCR）的低位直肠癌患者，可选择“等待观察”策略（非手术治疗），需每3个月行直肠指检、内镜及MRI评估，复发者及时手术。（二）围手术期治疗1.新辅助治疗：-直肠癌：cT3-4或cN+患者推荐新辅助放化疗（长程放疗50.4Gy/28f联合卡培他滨），降期后6-8周手术；对于cT4b或合并寡转移患者，可考虑新辅助化疗（CAPOX/FOLFOX）联合局部放疗。-结肠癌：仅推荐用于初始不可切除的肝转移灶（转化治疗），或局部晚期（cT4b）且合并高危因素（如侵犯周围器官）的患者。2.辅助化疗：-III期结肠癌：推荐CAPOX（奥沙利铂+卡培他滨）或FOLFOX（奥沙利铂+5-FU/LV）方案，疗程3-6个月（根据患者耐受性调整）。-II期结肠癌：高危患者（T4、低分化/黏液腺癌、脉管侵犯、神经侵犯、送检淋巴结＜12枚）推荐辅助化疗；无高危因素者可观察或基于ctDNA检测决定是否化疗。-直肠癌：pT3-4或pN+患者推荐术后辅助化疗（CAPOX/FOLFOX），疗程3-6个月；新辅助放化疗后ypN+患者需强化化疗（如FOLFIRI方案）。四、不可切除结直肠癌的综合治疗（一）转化治疗策略1.分子分型指导的靶向联合化疗：-RAS/BRAF野生型左半结肠癌：首选FOLFOX/FOLFIRI联合西妥昔单抗（证据等级1A），客观缓解率（ORR）可达60%-70%。-RAS突变型或右半结肠癌：推荐FOLFOX/FOLFIRI联合贝伐珠单抗（ORR40%-50%），或联合瑞戈非尼（二线及以上）。-BRAFV600E突变型：采用三药方案（Encorafenib+西妥昔单抗+Binimetinib），ORR约48%，转化成功后可考虑手术。2.免疫治疗的应用：-dMMR/MSI-H型不可切除结直肠癌：一线推荐帕博利珠单抗（200mgq3w）或纳武利尤单抗（3mg/kgq2w）单药治疗（证据等级1A），ORR可达45%-55%；进展后可联合TKI（如瑞戈非尼）或化疗。-pMMR/MSS型：免疫单药疗效有限，推荐化疗联合贝伐珠单抗或西妥昔单抗（根据RAS状态）。（二）局部治疗与支持治疗1.转移灶局部治疗：-肝转移：射频消融（RFA）适用于≤3个病灶、最大直径≤3cm；立体定向放疗（SBRT）用于位置不佳（靠近大血管）或手术不耐受患者；门静脉栓塞（PVE）可增加未来肝剩余体积（FLR），提高手术可行性。-肺转移：胸腔镜下肺段/楔形切除为首选，多发转移可联合SBRT或微波消融。2.支持治疗：-营养管理：术前BMI＜18.5或血清白蛋白＜30g/L者，需给予肠内营养（EN）支持（如短肽型肠内营养剂），目标热卡25-30kcal/kg/d。-症状控制：癌性疼痛遵循WHO三阶梯原则，优先选择口服阿片类药物（如奥施康定）；肠梗阻患者可放置肠道支架或行造瘘术。-心理干预：所有晚期患者需进行心理评估（如PHQ-9量表），焦虑/抑郁者联合心理治疗或药物干预（如舍曲林）。五、全程管理与随访监测（一）随访方案-术后2年内：每3-6个月检测CEA、CA19-9；每6个月行全腹增强CT（直肠癌加盆腔MRI）；每年1次全结肠镜（术后1年首次，无异常者每3-5年复查）。-术后3-5年：每6-12个月检测肿瘤标志物及影像学；5年后每年1次。（二）复发/转移的早期识别-CEA持续升高（＞2倍正常上限）或影像学发现可疑病灶时，需行PET-CT或穿刺活检确认；ctDNA阳性（MRD+）提示复发风险高，建议提前启动挽救治疗。（三）二次治疗策略-寡转移复发（≤5个病灶）：优先手术切除或局部消融，术后给予原方案化疗联合靶向治疗；-广泛转移复发：根据既往治疗史调整方案（如一线用贝伐珠单抗者二线换用西妥昔单抗，反之亦然），BRAF突变者换用三药方案，dMMR/MSI-H者换用免疫治疗。六、特殊人群管理1.老年患者（≥75岁）：采用CRASH评分评估化疗耐受性，优先选择低强度方案（如卡培他滨单药或简化FOLFOX）；避免双靶向联合