2025年ESC心衰药物治疗指南

2025年ESC心衰药物治疗指南一、心力衰竭（HF）的分型与核心治疗原则2025年欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭药物治疗指南基于最新循证医学证据，延续“以射血分数（LVEF）为核心”的分型框架，将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，40%<LVEF<50%）和射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。治疗策略强调“分型精准化、全程管理、多靶点协同”，目标为降低住院率、改善症状及长期生存率。二、HFrEF的药物治疗：从“新四联”到“强化多靶点”（一）基础药物的优化应用1.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：基于DAPA-HF、EMPEROR-Reduced及最新的DELIVER研究（扩展至HFmrEF），SGLT2i（达格列净、恩格列净、索格列净）被推荐为HFrEF患者的一线基础用药，无论是否合并糖尿病。起始剂量建议为达格列净5mgqd或恩格列净10mgqd，肾功能不全（eGFR≥20ml/min/1.73m²）无需调整剂量，eGFR<20ml/min/1.73m²时需评估获益风险比。研究证实其可降低全因死亡率20%、心衰住院率25%，且具有明确的肾脏保护作用（延缓eGFR下降）。2.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：PARADIGM-HF研究10年随访数据进一步验证了沙库巴曲缬沙坦（目标剂量97/103mgbid）在HFrEF中的核心地位。指南推荐：LVEF≤40%且NYHAII-III级患者，若能耐受ACEI/ARB，应替换为ARNI以进一步降低死亡及住院风险。起始剂量为24/26mgbid，滴定至目标剂量的间隔为2-4周，需监测血压（收缩压≥95mmHg时可滴定）、血钾（≥5.0mmol/L时暂停）及肾功能（血肌酐较基线升高>30%时延缓滴定）。3.β受体阻滞剂：比索洛尔、卡维地洛及琥珀酸美托洛尔缓释片仍为首选，目标剂量需滴定至指南推荐的靶剂量（如比索洛尔10mgqd、卡维地洛50mgbid）。起始剂量需个体化，收缩压≥90mmHg、静息心率≥60次/分时可起始（如比索洛尔1.25mgqd），每2-4周倍增剂量，直至达到目标剂量或出现心动过缓（心率<55次/分）、低血压（收缩压<85mmHg）等限制。最新研究提示，早期（入院后48-72小时）启动低剂量β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片11.875mgqd）可改善急性失代偿性HFrEF患者的长期预后。4.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：基于EMPHASIS-HF及TOPCAT（HFrEF亚组）研究，推荐用于NYHAII-IV级、LVEF≤40%且血钾≤5.0mmol/L、eGFR≥30ml/min/1.73m²的患者。首选非奈利酮（20mgqd）或螺内酯（起始10-20mgqd，目标20-40mgqd），依普利酮（25mgbid）为替代选择。需监测血钾（每2周1次至3个月，之后每3-6个月），血钾>5.5mmol/L时减量或暂停，血肌酐升高>30%时需评估容量状态及其他药物影响。（二）新型药物的扩展应用1.心肌肌球蛋白激活剂（OmecamtivMecarbil）：GALACTIC-HF研究5年随访显示，LVEF≤35%、NT-proBNP升高（>1250pg/ml或≥625pg/ml伴住院史）且静息心率≤70次/分的患者，应用OmecamtivMecarbil（起始25mgqd，滴定至50mgqd）可降低心衰住院率18%，全因死亡率无显著差异。指南推荐其作为HFrEF的“补充治疗”，适用于经“新四联”治疗后仍有症状（NYHAIII级）、LVEF≤35%的患者。2.静脉铁剂（羧基麦芽糖铁）：IRONMAN及CONFIRM-HF研究更新显示，HFrEF合并缺铁（铁蛋白<100μg/L或100-300μg/L且转铁蛋白饱和度<20%）患者，静脉补充羧基麦芽糖铁（总剂量根据体重及铁缺乏程度计算，分2-3次给药）可改善运动耐量（6分钟步行距离增加30-50米）、生活质量（KCCQ评分提高5-8分），并降低1年内心衰住院率19%。推荐所有HFrEF患者基线筛查铁代谢指标，缺铁者优先静脉补铁（口服铁剂因吸收率低、胃肠道反应重，仅作为无法静脉给药时的替代）。三、HFmrEF与HFpEF的药物治疗：从“探索”到“证据驱动”（一）SGLT2i的跨分型推荐DELIVER（HFmrEF）与EMPEROR-Preserved（HFpEF）研究的汇总分析显示，SGLT2i可降低HFmrEF（LVEF41-49%）患者心衰住院率21%、全因死亡率16%，HFpEF患者心衰住院率23%、心血管死亡率18%。指南首次将SGLT2i推荐为HFmrEF（I类，B级）及HFpEF（I类，B级）的一线基础用药，无论是否合并糖尿病。起始剂量与HFrEF一致，eGFR≥20ml/min/1.73m²时无需调整。（二）ARNI的亚组获益PARAGON-HF研究二次分析发现，HFpEF患者中女性（占68%）、基线NT-proBNP>1500pg/ml或LVEF<57%的亚组应用沙库巴曲缬沙坦（目标剂量97/103mgbid）可降低心衰住院率27%。指南推荐：HFpEF合并NT-proBNP升高（≥1250pg/ml）或曾因心衰住院的患者，若能耐受ARB/ACEI，可考虑换用ARNI（IIa类，B级）。（三）MRA的精准应用TOPCAT研究（HFpEF队列）的欧洲亚组分析显示，螺内酯（20-40mgqd）可降低HFpEF患者（LVEF≥45%、NYHAII-III级、eGFR≥30ml/min/1.73m²）的心衰住院率22%，但需严格监测血钾（目标<5.0mmol/L）。指南推荐：HFpEF合并容量超负荷（BNP/NT-proBNP升高）或左室肥厚（LVMI≥116g/m²男性/96g/m²女性）的患者，可谨慎使用MRA（IIb类，B级）。（四）其他药物的有限推荐利尿剂（呋塞米、托伐普坦）仍是HFmrEF/HFpEF控制症状的关键，需根据容量状态调整剂量（目标：体重较干体重增加≤2kg时启动或加量）。血压管理方面，HFpEF患者（常合并高血压）推荐将收缩压控制在120-130mmHg（IIa类，B级），优先选择ARNI、长效CCB（如氨氯地平）或SGLT2i，避免大剂量β受体阻滞剂（可能加重舒张功能障碍）。四、特殊人群与合并症的药物调整（一）肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）SGLT2i（达格列净、恩格列净）在eGFR≥20ml/min/1.73m²时仍可使用（需监测血容量，避免脱水）；ARNI需从12/13mgbid起始，每4周评估肾功能（血肌酐升高>50%时停用）；MRA推荐非奈利酮（起始10mgqd），因经肝脏代谢，肾脏安全性更优；β受体阻滞剂需减量（如比索洛尔1.25mgqd），避免心动过缓。（二）低血压（收缩压<100mmHg）HFrEF患者若收缩压90-99mmHg，可保留SGLT2i（低剂量起始）、小剂量ARNI（12/13mgbid）及β受体阻滞剂（目标心率55-60次/分），暂停MRA直至血压稳定；收缩压<90mmHg时，优先静脉利尿剂纠正容量超负荷，待血压回升至≥90mmHg后逐步启动口服药物。（三）房颤合并心衰节律控制（导管消融）优先于室率控制（β受体阻滞剂/非二氢吡啶类CCB），但需评估患者症状及风险；抗凝治疗推荐新型口服抗凝药（NOACs），华法林仅用于无法使用NOACs者（INR目标2.0-3.0）。（四）糖尿病合并心衰SGLT2i为一线选择（无论HbA1c是否达标），可联合GLP-1RA（如司美格鲁肽）进一步改善代谢及心衰预后；避免使用噻唑烷二酮类（可能加重水钠潴留）。五、药物启动与滴定的全程管理1.急性期（住院/门诊急性失代偿）：优先控制容量超负荷（静脉利尿剂+托伐普坦），稳定后48-72小时内启动SGLT2i（除非eGFR<20ml/min/1.73m²），血流动力学稳定（收缩压≥95mmHg、心率≥60次/分）时启动低剂量β受体阻滞剂及ARNI。2.慢性期（门诊随访）：每2-4周评估症状、血压、心率、血钾及肾功能，逐步滴定至目标剂量（ARNI97/103mgbid、β受体阻滞剂靶剂量、MRA目标剂量）。3.生物标志物指导：NT-proBNP持续升高（>基线值30%）提示治疗不足，需加强药物滴定或考虑加用OmecamtivMecarbil/静脉铁剂；hs-cTn持续升高需警惕心肌损伤，调整β受体阻滞剂剂量或评估缺血性病因。六、患者教育与随访强调患者自我管理的核心地