2025 跟骨骨折查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025跟骨骨折查房课件01前言前言站在骨科病房的走廊里，我望着窗外的梧桐叶被秋风吹得沙沙作响，想起上周急诊送进来的那位跟骨骨折患者——42岁的张师傅，从3米高的脚手架跌落时，右脚先着地。他攥着我的手说：“护士，我这脚还能走路吗？家里盖房的钱都压在我这双脚上呢。”那一刻，我更深切地体会到：跟骨骨折虽常见，却远不是“断根骨头”那么简单。跟骨作为足弓的重要支撑结构，承担着人体约60%的体重，其解剖结构复杂，不仅涉及松质骨与皮质骨的交界，更毗邻腓肠神经、胫后动脉等重要组织。临床数据显示，跟骨骨折占全身骨折的2%-3%，其中80%为关节内骨折，若治疗护理不当，易导致创伤性关节炎、扁平足等后遗症，严重影响患者行走功能和生活质量。今天的查房，我们就以张师傅的病例为切入点，从护理视角梳理跟骨骨折的全流程管理。因为我们都清楚：对于这类患者，手术是修复结构的“钥匙”，而护理则是帮助他们重新“站”起来的“拐杖”。02病例介绍病例介绍先说说张师傅的情况。他是9月15日下午5点由120送入院的，主诉“高处坠落致右足跟肿痛、活动受限3小时”。既往体健，无高血压、糖尿病史，吸烟史10年（每日10支），建筑工人，家庭经济主要支柱。查体时，他面色苍白，右足明显肿胀，皮肤张力高，可见散在瘀斑，外踝下方压痛（+++），跟骨横径增宽，足弓变浅；足背动脉搏动可触及（右侧2+，左侧3+），踇趾背伸肌力4级，跖屈肌力3级，小腿及足部皮肤感觉减退（以足底外侧为主）。VAS疼痛评分7分（静息时），移动患肢时达9分。影像学检查是关键：X线正侧位片显示右跟骨结节角（Böhler角）由正常的25-40降至8，跟骨体部粉碎性骨折，关节面塌陷；CT三维重建更清晰显示，骨折线累及距下关节面，可见3块主要骨折块移位（前侧、中间、后侧）。病例介绍结合病情，骨科团队在入院48小时肿胀高峰期过后（9月17日），为其行“右跟骨骨折切开复位内固定术”，采用外侧L形切口，植入钛合金钢板固定，术中恢复Böhler角至30，关节面解剖复位。术后伤口Ⅰ/甲愈合，目前（查房当日为术后第7天）生命体征平稳，右足仍有轻度肿胀，伤口无渗液，足背动脉搏动对称（3+），踇趾活动可，VAS评分2-3分（静息），需借助助行器短距离移动。张师傅的案例很典型——既是高能量损伤（坠落伤）导致的关节内骨折，又涉及功能恢复的核心诉求。这让我们的护理工作必须围绕“结构保护-功能重建-心理支持”三条主线展开。03护理评估护理评估从入院到术后7天，我们对张师傅进行了动态评估，这是制定护理计划的“地基”。一般评估生命体征：入院时T36.8℃，P92次/分（疼痛应激），R20次/分，BP145/90mmHg（应激性血压升高）；术后第1天P78次/分，BP120/80mmHg，趋于平稳。营养状况：入院时BMI23.5（正常），但因疼痛食欲减退，术后3天每日进食量约平时的60%，血清白蛋白38g/L（略低于正常40-55g/L），存在潜在营养风险。专科评估1局部情况：入院时右足肿胀达“凹陷性水肿”（按压后3秒恢复），皮肤温度高于对侧2℃；术后第3天肿胀减轻至“非凹陷性”，皮肤张力降低，伤口周围无红肿热痛；术后第7天肿胀局限于足背，皮肤颜色由紫绀转为淡红。2神经血管功能：入院时腓肠神经支配区（足外侧、小趾）感觉减退，胫后动脉搏动减弱（2+）；术后第1天足背动脉搏动恢复至3+（与左侧对称），感觉减退范围缩小；术后第7天皮肤感觉基本恢复，仅足底外侧轻微麻木。3活动能力：入院时完全不能负重，直腿抬高试验（右侧）因疼痛仅能抬起15；术后第3天可在协助下完成踝泵运动（每小时5-10次），术后第7天能借助助行器在床边站立（每次5分钟）。心理社会评估张师傅入院时焦虑明显，反复询问“会不会瘸”“多久能干活”，夜间因疼痛和担忧仅能睡3-4小时；术后第2天，当看到X线片显示“骨头对齐了”，焦虑情绪缓解，但对康复训练存在畏难心理（“怕动了又断”）；家属（妻子）全程陪护，支持系统良好，但缺乏相关疾病知识，需指导其参与护理。评估让我们更清晰地看到：张师傅的护理需求不仅是“消肿止痛”，更要帮他重建“能康复”的信心，同时纠正家属的认知误区（比如“多躺少动才安全”）。04护理诊断护理诊断STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于评估结果，我们梳理出5个主要护理诊断，它们环环相扣，指向“功能恢复”这一核心目标。急性疼痛：与骨折创伤、手术切口及局部肿胀压迫神经末梢有关（依据：VAS评分7-9分，痛苦面容，夜间睡眠差）。皮肤完整性受损的风险：与局部肿胀导致皮肤张力增高、手术切口存在感染可能有关（依据：入院时皮肤发亮、瘀斑，术后切口未完全愈合）。躯体活动障碍：与骨折制动、疼痛及担心二次损伤有关（依据：不能自主移动患肢，依赖他人协助）。焦虑：与担心预后、经济压力及生活自理能力下降有关（依据：反复询问预后，睡眠质量差）。护理诊断潜在并发症：骨筋膜室综合征、深静脉血栓（DVT）、创伤性关节炎（依据：高能量损伤、术后制动、跟骨解剖特点）。这些诊断不是孤立的——疼痛会加重焦虑，焦虑可能导致患者抗拒康复训练，而活动减少又会增加DVT风险。因此，护理措施必须“多管齐下”。05护理目标与措施护理目标与措施我们为张师傅制定了“短期-中期-长期”递进的护理目标，并细化了具体措施。短期目标（术后1周内）目标：疼痛评分≤3分，肿胀减轻（皮肤张力正常），切口无感染，患者掌握踝泵运动方法。措施：疼痛管理：采用“阶梯镇痛”。术后6小时内，遵医嘱予氟比洛芬酯50mg静滴（非甾体抗炎药）；疼痛加剧时（VAS≥5分），加用羟考酮5mg口服（阿片类）；配合非药物干预——抬高患肢30（高于心脏水平）促进静脉回流，冰袋冷敷（每次20分钟，间隔1小时，避免冻伤）减轻肿胀；指导患者听音乐、冥想分散注意力（张师傅爱听《鸿雁》，我们就帮他下载了这首歌）。短期目标（术后1周内）皮肤与切口护理：每日3次观察切口（有无渗液、红肿），用无菌棉签轻压切口周围（无渗液为正常）；肿胀高峰期（术后2-3天），测量双侧小腿周径（胫骨结节下10cm处），右下肢较左侧增粗＜2cm（提示肿胀可控）；保持床单位清洁，协助翻身时避免拖、拉患肢（防止皮肤摩擦）。早期功能训练：术后6小时（麻醉清醒后）即指导踝泵运动——“勾脚到极限（背伸），保持5秒；再绷脚到极限（跖屈），保持5秒”，每小时5-10组。一开始张师傅怕疼不敢动，我们就握着他的脚示范：“您看，我帮您动的时候，是不是没那么痛？您自己试试，慢慢来。”中期目标（术后2-4周）目标：肿胀基本消退（双侧小腿周径差≤1cm），切口愈合（拆线），能借助助行器部分负重（10-20kg），焦虑评分（SAS）≤50分。措施：肿胀管理：停用冰袋，改为温水泡脚（40℃左右，每次15分钟）促进血液循环；指导家属从足背向小腿方向按摩（手法轻柔，避开切口），每日2次。负重训练：术后2周（切口拆线后）开始部分负重训练。先在床边坐立（每日3次，每次10分钟），无头晕后站立（扶床栏，每次5分钟）；术后3周使用助行器，患肢触地（仅感受重量，不发力），逐步过渡到“脚尖点地-前脚掌负重-全脚掌负重”（每次增加5分钟，每日3次）。张师傅一开始不敢用力，我们就拿体重秤给他看：“您看，现在只压了10kg，跟您平时穿鞋的重量差不多，很安全。”中期目标（术后2-4周）心理支持：组织“康复经验分享会”，请术后3个月已恢复工作的患者来交流（张师傅听说对方是瓦工，现在能搬砖了，眼睛都亮了）；与家属沟通，强调“他需要你们的鼓励，而不是过度保护”——比如他妻子总说“别动，我来”，我们就建议：“您可以说‘慢慢来，我扶着你’，让他有信心自己动。”长期目标（术后3个月）目标：Böhler角维持30以上，行走无跛行，恢复日常活动（如上下楼梯、短距离步行），重返工作岗位（需6个月后逐步增加负重）。措施：强化康复：术后4周开始抗阻训练（用弹力带勾住前脚掌做背伸，每日3组，每组15次）；术后6周在康复师指导下进行平衡训练（单脚站立，扶栏杆，每次30秒，每日5组）；术后3个月尝试走斜坡、上下台阶（先上健肢，后上患肢；先下患肢，后下健肢）。定期随访：每月复查X线，观察骨折愈合情况（骨痂形成≥50%为进展良好）；通过微信随访（张师傅用老年机，我们就联系他妻子，每周发一次康复指导语音）。这些措施的关键是“个体化”——比如张师傅爱抽烟，我们就重点强调“吸烟影响骨愈合”（给他看文献：吸烟者骨折不愈合率是不吸烟者的2倍），他听后主动说“为了脚，我戒”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理跟骨骨折的并发症像“隐藏的雷区”，护理中必须“眼尖手快”。骨筋膜室综合征（最危急）观察要点：术后72小时内是高发期。若出现“5P征”（疼痛进行性加重，与创伤程度不匹配；苍白或发绀；感觉异常；麻痹；无脉），需立即报告医生。张师傅术后第1天诉“脚胀得像要炸开”，我们触诊发现小腿前侧筋膜张力高（按压无回弹），但足背动脉仍可触及（3+），判断为“亚急性期肿胀”，立即抬高患肢、调整冰袋位置，2小时后症状缓解。护理：避免使用过紧的弹力绷带；肿胀严重时，遵医嘱予20%甘露醇125ml静滴（每8小时1次）脱水；若出现“无脉”，10分钟内准备切开减压。深静脉血栓（DVT）观察要点：术后1-2周高发。表现为下肢肿胀（单侧）、皮肤温度升高、Homan征（被动背伸踝关节时小腿疼痛）阳性。张师傅术后第3天，我们发现他右小腿比左侧粗2.5cm（之前差1.8cm），立即做D-二聚体检测（0.8μg/ml，高于正常0-0.5），结合超声确认“肌间静脉血栓”。护理：一旦确诊，立即制动（避免按摩患肢，防止血栓脱落）；遵医嘱予低分子肝素抗凝（5000IU皮下注射，每日2次）；指导患者做踝泵运动（促进静脉回流）；抬高患肢30。张师傅当时很害怕：“血栓是不是要截肢？”我们解释：“肌间静脉血栓风险较低，及时抗凝就能控制，您配合治疗，很快会好的。”创伤性关节炎（远期）观察要点：术后3-6个月，若出现活动后足跟疼痛、关节僵硬（背伸/跖屈角度＜正常的70%），需警惕。护理：强调“早期解剖复位”的重要性（张师傅的手术已做到这一点）；指导患者避免长时间站立、穿软底鞋（减少关节冲击）；疼痛时予热敷（每次20分钟）或非甾体抗炎药（如塞来昔布200mg口服，每日1次）。切口感染观察要点：术后3-5天，切口红肿、渗液（尤其是黄色脓性渗液）、局部皮温升高＞38℃。护理：严格无菌换药（我们给张师傅换药时，用安尔碘消毒3遍，范围超过切口5cm）；加强营养（鼓励多吃鸡蛋、鱼肉，术后第4天他妻子熬了鱼汤，我们夸“这汤好，高蛋白”）；糖尿病患者需控制血糖（张师傅无糖尿病，这一项省心些）。这些并发症的预防，本质上是“细节管理”——比如DVT的预防，我们从入院就开始：穿弹力袜、做踝泵、早期活动，而不是等血栓形成再处理。07健康教育健康教育健康教育不是“发张传单”，而是“把知识变成患者的行动”。我们分阶段做了这些：住院期（术后1周内）饮食：“三多一少”——多钙（牛奶、虾皮）、多蛋白（鱼、瘦肉）、多维生素（新鲜蔬果），少辛辣（张师傅爱吃辣，我们就说“辣椒会加重炎症，等脚好了再吃”）。01体位：“睡觉垫高，坐时放凳”——卧床时用软枕垫高患肢（高于心脏），坐位时把脚放在小板凳上（避免下垂）。01禁忌：“三不”——不自行拆除敷料（张师傅总想看切口，我们就拿镜子给他照：“您看，恢复得很好，别用手摸”）、不吸烟（他主动把烟交给妻子保管）、不强行负重。01出院后（术后2-6个月）功能锻炼：“循序渐进，无痛为界”——术后2周做“踝泵+直腿抬高”（抬高30，保持10秒，每日3组，每组15次）；术后4周加“抗阻训练”（弹力带）；术后3个月尝试“踩秤训练”（患肢负重从20kg逐步增加到50kg，以不引起疼痛为准）。复诊：“1-3-6”原则——术后1个月、3个月、6个月复查X线；若出现“脚肿突然加重、疼痛无法缓解”，立即就诊。生活指导：“穿鞋有讲究”——3个月内穿前高后低的跟骨垫鞋（减少跟骨压力），6个月后穿软底运动鞋；避免爬山、跳广场舞等剧烈运动（张师傅说“我就想好好干活，这些我不碰”）。家庭支持我们专门开了“家属课堂”，教张师傅妻子：“您不是‘保姆’，是‘康复教练’——他锻炼时，您在旁边数数（‘1、2、3，坚持住’）；他喊疼时，您说‘我知道有点痛，但动一动会好得更快’。”健康教育后，张师傅出院时说：“原来康复不是躺着等，是要自己动。我记着，每天做踝泵，不抽烟，按时复查。”这让我们觉得，所有的讲解都值了。08总结总结站在张师傅的病床前，看他今天（术后第7天）扶着助行器在病房