2025 臂丛神经损伤查房课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——“出院不是终点，是康复的新起点”08总结目录2025臂丛神经损伤查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，臂丛神经损伤仍是创伤骨科与手外科的“棘手难题”。我记得上周门诊有位32岁的货车司机，攥着肌电图报告问我：“大夫，我的胳膊还能抬起来吗？”他右手垂着，像根没知觉的木棍——这是典型的臂丛神经损伤表现。臂丛神经由颈5至胸1神经根组成，是支配上肢运动与感觉的“信息高速路”。车祸、高处坠落、产伤等导致的牵拉、撕脱伤，常让这条“高速路”出现“断网”甚至“路基损毁”。据《2024年中国创伤流行病学报告》，我国每年新发臂丛神经损伤约12万例，其中20-45岁劳动人口占比超70%——这意味着每个患者背后，可能是一个家庭经济支柱的坍塌。前言过去十年，显微外科技术（如神经移位、移植）和神经再生研究（如神经营养因子靶向治疗）突飞猛进，但“手术成功≠功能恢复”。我曾参与过一例全臂丛撕脱伤患者的多学科救治，术后3个月，患者仍因肩关节僵硬、手部感觉缺失陷入抑郁。这让我深刻意识到：从“手术台”到“生活自理”，需要护理团队的全程护航——早期康复介入、并发症预防、心理重建，每一步都决定着患者最终的功能预后。今天，我们以本科室近期收治的一例臂丛神经损伤患者为例，展开查房讨论，希望通过真实病例的拆解，梳理护理要点，也让大家更直观地理解“护理是神经修复的‘第二双手术钳’”。02病例介绍病例介绍先看具体病例：患者张某，男，30岁，外卖骑手，2025年3月15日因“车祸致右上肢麻木、活动障碍6小时”入院。主诉：车祸时右侧身体被摩托车撞击，当时即感右肩剧痛，右上肢无法抬举、抓握，手指麻木如“戴了厚手套”。现病史：伤后未做特殊处理，急诊查右上肢肌力（MRC分级）：三角肌0级（无法抬肩）、肱二头肌1级（肌腹收缩无关节活动）、伸腕肌0级、手指屈伸肌0级；感觉检查：肩外侧（C5支配区）痛觉减退，前臂尺侧（C8-T1支配区）痛觉消失；臂丛MRI提示“右侧C5-7神经根撕脱，C8-T1神经根牵拉损伤”；肌电图显示“右侧臂丛神经源性损害，运动神经传导速度（MCV）显著减慢”。病例介绍治疗经过：入院后完善检查，排除其他脏器损伤，3月18日行“右侧臂丛神经探查+膈神经-肌皮神经移位+副神经-腋神经移位术”，术中见C5-7神经根从脊髓发出处撕脱，无法直接吻合，取同侧膈神经、副神经作为“桥接”，分别与肌皮神经（支配肱二头肌）、腋神经（支配三角肌）远端吻合。术后予鼠神经生长因子（NGF）、甲钴胺营养神经，甘露醇脱水减轻神经水肿，洛芬待因缓释片镇痛。当前状态（术后第7天）：患者右肩制动（颈腕吊带固定），主诉右肩切口隐痛（VAS评分3分），右前臂及手部仍麻木，能感知轻触觉但无法分辨冷热；可自主完成肩外展0（被动活动至30无抵抗），肱二头肌可见轻微收缩（肌力1级）；情绪焦虑，夜间睡眠差（每日4-5小时），反复询问“多久能恢复？”“会不会残疾？”03护理评估护理评估针对张某的情况，我们从“生理-心理-社会”三维度展开系统评估。生理评估——神经功能与躯体状态的“精细扫描”运动功能：按臂丛神经支配肌群逐一评估（C5：三角肌、冈上肌；C6：肱二头肌、桡侧腕伸肌；C7：胸大肌、背阔肌；C8-T1：指屈肌、手内在肌）。张某目前三角肌、肱二头肌肌力1级，其余肌群0级，符合“上中干为主的臂丛损伤”特点（术后神经移位尚未起效）。感觉功能：用棉签（轻触觉）、冷/热水管（温度觉）、针尖（痛觉）分段测试。他的C5区（肩外侧）痛觉减退，C6-8区（前臂桡侧至环指）痛觉消失，T1区（小指）仅存轻触觉——这提示感觉神经损伤范围广，需警惕“感觉缺失性损伤”（如烫伤、割伤不自知）。自主神经功能：观察右手皮肤温度（较左侧低2℃）、湿度（干燥脱屑）、指甲（无光泽、轻度凹陷），符合“神经损伤后交感神经功能障碍”表现（汗腺、血管舒缩功能异常）。生理评估——神经功能与躯体状态的“精细扫描”其他系统：长期制动可能引发的问题：右肩制动导致肩关节活动度（ROM）受限（前屈仅20），右手肿胀（周径较左侧粗1.5cm）；卧床期间双下肢肌力5级，无深静脉血栓（D-二聚体正常，双侧腿围对称）。心理评估——“看不见的创伤”更需关注张某是家中独子，妻子全职照顾2岁幼儿，家庭经济依赖他每月8000元的外卖收入。入院后他多次说：“我要是废了，老婆孩子怎么办？”焦虑自评量表（GAD-7）得分12分（中度焦虑），抑郁量表（PHQ-9）得分8分（轻度抑郁）。睡眠质量差（匹兹堡评分14分），主要因担心预后和经济压力。社会支持评估妻子能配合护理（如协助翻身、记录疼痛），但缺乏康复知识（“他的手是不是永远动不了了？”）；父母务农，经济支持有限；所在平台为外卖骑手购买了意外险，但需“功能障碍鉴定”后理赔，患者对流程不了解，存在“理赔焦虑”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出5项核心护理诊断（按优先级排序）：1躯体活动障碍：与臂丛神经损伤导致的肌力下降、关节制动有关（依据：右上肢多肌群肌力0-1级，肩关节主动活动不能）。2急性疼痛：与手术切口、神经损伤后神经病理性疼痛有关（依据：VAS评分3分，主诉“肩背部牵拉痛”）。3有皮肤完整性受损的危险：与感觉缺失、自主神经功能障碍导致的皮肤营养障碍有关（依据：右手皮肤干燥脱屑，温度觉消失）。4焦虑：与担心预后、经济压力及疾病认知不足有关（依据：GAD-7评分12分，反复询问“恢复时间”）。5知识缺乏（特定）：缺乏术后康复、皮肤护理及保险理赔相关知识（依据：家属提问“能不能提前拆吊带？”“烫伤了怎么处理？”）。605护理目标与措施护理目标与措施我们以“促进神经再生、预防失用性并发症、改善心理状态”为核心，制定了分阶段护理计划（术后1-2周为“制动保护期”，2周-3月为“康复启动期”，3月后为“功能强化期”）。躯体活动障碍——“从被动到主动，重建运动模式”目标：术后2周内维持肩关节被动活动度（前屈≥40，外展≥30）；术后1月内肱二头肌肌力提升至2级（可抗重力活动）。措施：制动期（术后1-2周）：用颈腕吊带固定右肩（屈肘90，前臂中立位），避免牵拉吻合神经；每日2次被动活动肘、腕、指关节（每个关节5-10次，幅度以不引起疼痛为限），重点活动掌指关节（防掌指关节僵硬）。康复启动期（术后2周-3月）：拆除吊带，开始肩关节钟摆运动（患者弯腰，患肢自然下垂，做前后、左右画圈动作，每日3组，每组10次）；指导家属辅助进行三角肌、肱二头肌电刺激（使用低频脉冲仪，频率2Hz，强度以肌肉可见收缩为准，每日20分钟）；3周后加入“助力运动”（用弹力带辅助抬肩，从1磅阻力开始）。急性疼痛——“多模式镇痛，阻断疼痛恶性循环”目标：术后1周内VAS评分≤2分，夜间睡眠≥6小时。措施：药物干预：按医嘱予洛芬待因（每12小时1片），观察镇痛效果及胃肠道反应（无恶心呕吐）；联合加巴喷丁（300mgtid）缓解神经病理性疼痛（患者主诉“手指有过电样痛”时加用）。非药物干预：切口处予冷敷贴（术后48小时内）减轻肿胀；指导患者用“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒）缓解疼痛焦虑；播放轻音乐（患者偏好民谣）转移注意力。皮肤完整性——“用‘第二双眼睛’守护感觉缺失区”目标：住院期间右手皮肤无破损、无烫伤/冻伤。措施：每日皮肤评估：用“视触”法检查右手背、指腹（易受压部位），记录皮肤颜色（红润→苍白→发绀）、温度（用电子体温计测量，正常32-34℃）、湿度（干燥→脱屑→皲裂）。预防性护理：温水清洁右手（水温≤38℃，用手腕内侧试温），清洁后涂抹维生素E乳（每日2次）；避免使用热水袋（改用纯棉手套保暖）；修剪指甲（平剪，避免损伤甲周皮肤）。焦虑——“用‘共情+希望’重建心理韧性”目标：1周内GAD-7评分≤8分（轻度焦虑），能主动参与康复训练。措施：认知干预：用“损伤-治疗-康复”时间轴图向患者解释：神经再生速度约1mm/天（移位的膈神经需生长10-12cm至肌皮神经，预计3-4月可见肱二头肌收缩）；展示本科室类似病例（如2024年一位C5-6损伤患者，术后6月恢复抬肩功能）的康复视频。社会支持：联系医院社工，协助整理保险理赔材料（如事故责任认定书、手术记录），告知“功能鉴定可在术后6月进行”；鼓励妻子参与护理（如记录康复日记：“今天被动抬肩角度增加了5”），强化家庭支持。知识缺乏——“把‘专业术语’翻译成‘生活语言’”目标：出院前患者及家属能复述“3项关键护理要点”（吊带使用、皮肤温度测试、康复训练频率）。措施：图文手册：制作“术后护理口袋卡”，用漫画标注“禁止动作”（如提重物、突然甩肩）、“推荐动作”（如手指抓握软球）；标注“皮肤测试小技巧”（用家里的金属勺（冷）和温水杯（热）测试手部感觉）。情景模拟：让家属演示“如何协助被动活动腕关节”（一手固定前臂，一手握住手掌，缓慢背伸至30），护士现场纠正（“动作要慢，避免弹响”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理臂丛神经损伤术后并发症可能“静悄悄”发生，需“早发现、早干预”。结合张某的情况，我们重点关注以下5类：肌肉萎缩——“用‘渐进式训练’对抗失用”观察要点：每周测量右上臂周径（中点在肩峰下10cm），若较前减少≥1cm提示肌肉萎缩；触诊三角肌、肱二头肌肌腹（正常有弹性，萎缩时松软）。护理：术后2周开始“等长收缩训练”（患者用力收缩肱二头肌，保持5秒，放松，重复10次/组，3组/日）；4周后加入“抗阻训练”（用握力球从200g阻力开始，逐渐增加至500g）。关节僵硬——“把‘活动度’刻进日常”观察要点：每日评估肩关节前屈、外展角度（可用量角器测量）；询问患者“肩关节有没有‘卡住’的感觉”。护理：制定“关节活动时间表”（早中晚各1次），被动活动时遵循“无痛原则”（患者皱眉或VAS≥3分时停止）；夜间睡眠时用软枕垫起右肩（抬高15），避免长期受压。灼性神经痛——“从‘止痛’到‘调控神经’”观察要点：关注患者主诉“手部有没有烧灼感、刀割感”，疼痛是否在夜间加重（神经病理性疼痛特点）。护理：除药物外，可尝试经皮电神经刺激（TENS）（频率100Hz，强度以有麻刺感为准，每日30分钟）；指导患者“疼痛日记”（记录疼痛时间、程度、诱发因素），帮助医生调整用药。深静脉血栓（DVT）——“制动期的‘隐形杀手’”观察要点：每日对比双下肢腿围（髌骨上15cm、下10cm），若差值≥2cm需警惕；询问“小腿有没有胀痛”（Homan征）。护理：术后6小时开始“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每组20次，3组/日）；使用间歇性气压治疗仪（每日2次，每次30分钟）；鼓励患者术后24小时坐起（无头晕后），3日内在床边站立（家属搀扶）。压疮——“感觉缺失区的‘温柔守护’”观察要点：重点检查右手背（长期与床面接触）、腕部（吊带压迫处），皮肤有无发红（指压后不褪色）、水疱。护理：使用硅胶减压贴（贴于腕部吊带接触处）；每2小时协助翻身（向左侧卧时，右手垫软枕悬空）；避免使用硬枕（改用记忆棉枕）。07健康教育——“出院不是终点，是康复的新起点”健康教育——“出院不是终点，是康复的新起点”我们为张某制定了“三阶健康教育计划”，确保“院外护理不断档”。1.术后1-2周（住院期）：“掌握基础，避免风险”核心内容：吊带需持续佩戴4周（睡眠时可松解，但保持屈肘90）；右手禁止接触高温（如热水杯距离≥30cm）、尖锐物品（用左手拿剪刀）；每日用“冷热水管测试”（自备两根试管，装冷水和温水，轻触手背），记录能分辨的区域（若新增痛觉，提示神经再生）。2.术后1-3月（居家期）：“坚持训练，定期反馈”核心内容：康复训练“三固定”（固定时间：早晚各30分钟；固定强度：以训练后肌肉微酸但无持续疼痛为准；固定记录：用手机拍照记录关节活动角度）；每月回院复查（肌电图、肌力评估），调整训练方案；若出现“手部肿胀加重”“疼痛突然加剧”，24小时内就诊。健康教育——“出院不是终点，是康复的新起点”3.术后3-6月（功能强化期）：“从‘自理’到‘回归’”核心内容：当肱二头肌肌力达3级（可抗重力抬肘），开始“日常生活能力训练”（如用患手端水杯、拿筷子）；感觉恢复后进行“脱敏训练”（用不同材质物品刺激手部：从软毛巾→粗布→毛刷，每日5分钟）；心理上“允许自己慢慢来”（神经再生是“马拉松”，6-12月才能看到明显进步）。08总结总结查房到这里，我想起张某昨天说的一句话：“护士，我今天好像感觉到拇指有一点‘蚂蚁爬’的感觉——是不是神经在长？”他眼里的光，让我更确信护理工作的意义：我们不仅在护理“损伤的神经”，更在修复“破碎的希望”。臂丛神经