2025 高钠血症查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025高钠血症查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头监护室的灯光，我想起上周那个让我反复翻查教科书的病例——78岁的张奶奶因“意识模糊3天”入院，第一次血气结果显示血钠162mmol/L（正常135-145mmol/L），高钠血症像一根刺扎进了我的神经。作为工作8年的内科护士，我见过低钾、低钠，但高钠血症的护理细节却总让我“卡壳”：补液速度快了会脑水肿，慢了纠正不了高钠；老年患者口渴中枢迟钝，如何判断真实缺水程度？这些问题，正是今天查房的意义——高钠血症，看似不如高钾“致命”，却像温水煮青蛙，悄悄啃噬着患者的神经和器官功能。根据2023年《中国重症高钠血症管理专家共识》，住院患者高钠血症发生率约1.5%-3.7%，ICU患者可达10%-20%，而血钠每升高1mmol/L，死亡风险增加12%。前言它不是单一的电解质紊乱，而是机体水钠平衡失调的“信号灯”：可能是脱水后的浓缩，可能是补钠过度的潴留，也可能是中枢性尿崩的失控。对我们护士来说，从口渴程度到皮肤弹性，从尿量颜色到血钠变化速率，每个细节都是解开高钠“密码”的钥匙。今天，我们就以张奶奶的病例为线索，抽丝剥茧，聊聊高钠血症的护理“门道”。02病例介绍病例介绍张奶奶，78岁，退休教师，有“2型糖尿病”15年（胰岛素控制，血糖波动大）、“高血压”10年（偶服氨氯地平），独居。家属主诉：“3天前打电话说口干、不想吃饭，昨天叫她没反应，敲门发现坐在椅子上发呆，水都拿不稳。”入院时查体：T37.8℃，P105次/分，R22次/分，BP130/85mmHg；意识模糊，呼之能应但回答不切题；皮肤干燥，手背皮肤捏起后3秒回弹（正常<2秒）；口腔黏膜干裂，舌苔厚白；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；心率齐，无杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿；尿量减少（家属诉近24小时约300ml）。辅助检查：血气分析：Na⁺162mmol/L，K⁺3.2mmol/L，Cl⁻118mmol/L，血糖18.6mmol/L（未用胰岛素3天），血浆渗透压335mOsm/L（正常280-310）；病例介绍尿常规：尿比重1.035（正常1.015-1.025），尿钠20mmol/L（提示肾性失水）；1头颅CT：未见出血或梗死；2肾功：BUN12.5mmol/L（正常3.2-7.1），Cr110μmol/L（正常44-133）。3初步诊断：高渗性高钠血症（浓缩性），2型糖尿病高渗状态，低钾血症。403护理评估护理评估面对张奶奶，我首先想到的是：“她为什么会高钠？”带着这个问题，我从“水钠平衡”的三要素——摄入、丢失、调节入手，做了系统评估。健康史评估水摄入不足：独居老人，近3天因“不想吃饭”主动饮水减少（家属诉平时每天喝约500ml，发病前3天可能不足200ml）；糖尿病口干但未及时补水（可能因“怕多尿”而限制饮水）。水丢失过多：糖尿病未控制（血糖18.6mmol/L）导致渗透性利尿；发热（T37.8℃）增加不显性失水（约多丢失300ml/天）；无呕吐、腹泻，但呼吸频率快（22次/分）也会增加呼吸道失水。钠排泄正常：尿钠20mmol/L（<25mmol/L提示肾外失水，符合张奶奶的肾性失水？不，这里需要纠正——尿钠低其实提示肾在“保钠”，而张奶奶的高钠主要是水丢失>钠丢失，属于浓缩性高钠）。身体评估脱水体征：皮肤弹性差（3秒回弹）、黏膜干燥、尿量减少（<400ml/24h），符合中度脱水（失水量约体重的5%）。神经症状：意识模糊是高钠的典型表现（血钠>150mmol/L时易出现），因细胞内脱水导致脑皱缩，可能伴随头痛、躁动（张奶奶因高龄反应迟钝，未表现出躁动）。循环状态：血压130/85mmHg（平时基础血压140/90mmHg），心率偏快（105次/分），提示代偿性心率增快维持灌注，但未达到休克（BP正常）。实验室评估血钠162mmol/L（重度高钠，>155mmol/L），血浆渗透压335mOsm/L（高渗状态），提示细胞内水分向细胞外转移，脑细胞脱水是核心问题。尿比重1.035（浓缩尿），尿钠20mmol/L（肾在尽量保留钠，说明失水主要在肾外或非肾性），结合血糖高，渗透性利尿是主因。04护理诊断护理诊断01020304基于评估，张奶奶的护理问题像一串“多米诺骨牌”，需要层层拆解：急性意识障碍（与高钠导致脑细胞脱水有关）：依据——意识模糊、回答不切题。05潜在并发症：脑水肿（与快速纠正高钠导致水分快速进入脑细胞有关）：依据——血钠>160mmol/L，需缓慢补液。体液不足（与水摄入不足、渗透性利尿导致水丢失过多有关）：依据——皮肤弹性差、黏膜干燥、尿量<400ml/24h、血钠升高。有受伤的危险（与意识障碍、肢体乏力有关）：依据——拿不稳水杯、活动能力下降。知识缺乏（缺乏高钠血症及糖尿病自我管理知识）：依据——独居、未规律使用胰岛素、限制饮水。0605护理目标与措施护理目标与措施“目标要具体，措施要落地”，这是带教老师常说的。针对张奶奶，我们的核心目标是：48小时内血钠降至150mmol/L以下，72小时内纠正脱水（皮肤弹性恢复、尿量>1500ml/24h），住院期间无跌倒/坠床，患者及家属掌握“主动饮水-规律用药”的管理方法。补液管理：精准是关键补液量计算：按公式“缺水量（L）=（实测血钠-正常血钠）×体重（kg）×0.6/正常血钠”，张奶奶体重55kg，缺水量≈（162-145）×55×0.6/145≈3.8L。但需分阶段补充——前24小时补1/2（约1900ml），剩余1/2在48-72小时补完，避免脑水肿。补液种类选择：高渗性脱水首选低渗液（0.45%氯化钠），但张奶奶血糖高（18.6mmol/L），需兼顾——前4小时先补0.9%氯化钠（避免血糖骤降），待血糖降至13.9mmol/L后，改为5%葡萄糖（加胰岛素）+0.45%氯化钠（根据血钠调整）。补液速度控制：前2小时补500ml（125ml/h），观察血压、心率、尿量；若尿量>30ml/h，可调整为100ml/h；夜间减慢至50ml/h（避免夜间多尿影响休息）。病情监测：分秒必争每小时记录：意识（GCS评分从10分升至12分）、心率（从105次/分降至90次/分）、血压（稳定在120-130/75-85mmHg）、尿量（每小时>30ml提示补液有效）。每4小时查血气：血钠从162→158→155→152mmol/L（24小时内下降<10mmol/L，符合“每小时下降0.5mmol/L”的安全范围）。皮肤黏膜观察：每天2次检查口唇（从干裂到湿润）、手背皮肤弹性（从3秒回弹到2秒内）。安全护理：细节定成败床头抬高15（促进脑血流，减轻脑水肿），加双侧床栏（防止坠床）。喂食温水时用小勺（每次5-10ml），避免呛咳（张奶奶第一次喝水时咳了1次，之后调整为“含漱后吞咽”）。协助如厕时搀扶（家属诉“她昨天自己站起差点摔了”），夜间留陪人（避免独居风险）。用药护理：协同控糖补钾胰岛素泵入（0.1U/kg/h），每2小时测血糖（从18.6→13.2→10.5mmol/L），避免低血糖（<4.0mmol/L时加50%葡萄糖）。补钾（氯化钾3g/天，加入补液中），监测血钾（从3.2→3.8→4.2mmol/L），观察有无腹胀、乏力（低钾的早期表现）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理高钠血症的“陷阱”藏在纠正过程中——补快了脑水肿，补慢了器官损伤。我们重点盯防3类并发症：脑水肿（最危险）观察要点：若血钠下降过快（>10mmol/L/24h），患者可能出现头痛、呕吐、嗜睡加重（张奶奶补液第6小时诉“头有点胀”，立即减慢补液速度至80ml/h，30分钟后缓解）。护理措施：严格按计划补液，监测血钠每小时下降≤0.5mmol/L；若出现意识恶化，立即通知医生，必要时用3%高渗盐水（提升血钠，减轻脑水肿）。肾功能损伤观察要点：尿量持续<30ml/h、血肌酐上升（张奶奶入院时Cr110μmol/L，第2天降至95μmol/L，提示补液有效）。护理措施：记录每小时尿量，保持尿量>0.5ml/kg/h（张奶奶55kg，尿量需>27.5ml/h）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）。心血管负荷过重观察要点：补液过快可能导致心衰（心率>110次/分、呼吸>25次/分、肺底湿啰音）。护理措施：控制补液速度（老年患者每小时<125ml），监测中心静脉压（CVP）（维持在5-12cmH₂O，张奶奶未插CVP管，通过血压、颈静脉充盈度间接判断）。07健康教育健康教育“出院不是终点，是自我管理的起点。”张奶奶意识转清后，我们把教育重点放在了“防复发”上：疾病知识：打破误区“高钠不是‘吃盐多’，是水不够！”用张奶奶的例子解释：“您血糖高导致尿多，又没及时喝水，就像汤熬干了，盐就变浓了。”强调“口渴是信号，但老年人口渴感迟钝，要定时喝水”（即使不渴，每2小时喝100ml温水）。饮食指导：限糖更要补水糖尿病饮食（碳水化合物占50%-60%），避免高糖水果（如荔枝、龙眼），但“不能因为怕多尿就不喝水”（每天饮水1500-2000ml，分8-10次）。避免高盐食物（腌菜、酱肉），用葱、姜、蒜调味代替盐（张奶奶说：“我以前总觉得菜淡了没味，现在知道了，命比味道重要。”）。用药指导：规律是关键胰岛素“宁可少打，不能漏打”（设置手机闹钟，家属每天视频监督注射）。高血压药“不能想起来才吃”（氨氯地平每天固定早上7点服用，测血压记录）。复诊信号：及时就医出现“口干加重、尿少（<4次/天）、发呆”，立即测血糖、血钠（社区可查），或直接来院。家属培训：“奶奶如果说话含糊、拿不稳碗，别犹豫，打120。”08总结总结站在张奶奶的病床前，看她握着家属的手说“现在脑子清楚多了”，我真切体会到：高钠血症的护理，是“精准”与“温度”的结合——精准计算补液量，精准监测血钠变化；温度体现在理解老人“怕麻烦子女”的隐忍，用通俗的话讲清“喝水的重要性”。这次查房让我更深切认识到：电解质紊乱从不是孤立的，它是机体失衡的