2025 皮肤学老年皮肤病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育——“出院不是终点”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学老年皮肤病查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我翻看着手里的查房记录，窗外的银杏叶正打着旋儿落在窗台上——又到了秋冬交替的季节，这是老年皮肤病患者住院的小高峰。记得去年此时，科里收了7位80岁以上的大疱性类天疱疮患者，他们的子女握着我的手说：“大夫，我妈这身上的泡怎么总不好？是不是年纪大了治不了？”那一刻我忽然意识到，老年皮肤病绝不是“皮肤问题”这么简单，它是衰老进程中生理、心理、社会因素交织的“综合考题”。根据2023年《中国老年皮肤病流行病学报告》，我国60岁以上人群中，约78%曾患或正在患皮肤疾病，其中大疱性疾病、瘙痒症、慢性溃疡、带状疱疹后遗神经痛占比超50%。这些疾病不仅让老人承受“皮之不存”的疼痛，更可能成为压垮晚年生活质量的最后一根稻草——我见过因为全身水疱不敢洗澡而抑郁的退休教师，见过因下肢溃疡无法下床导致肌肉萎缩的独居老人，也见过子女因照护压力产生矛盾的家庭。前言今天我们要讨论的病例，正是一位典型的老年皮肤病患者。通过对她的护理全程复盘，我希望能和大家一起梳理老年皮肤病护理的核心逻辑：从“治皮肤”到“治整体”，从“解决问题”到“预防问题”，从“护士操作”到“全家参与”。这不仅是一次查房，更是一场关于“如何让衰老的皮肤更有尊严”的对话。02病例介绍病例介绍先从张奶奶说起。她是10月12日由急诊收入我科的，82岁，退休工程师，丧偶，与女儿同住。主诉是“全身反复水疱、破溃伴疼痛2月，加重1周”。现病史2个月前，张奶奶腰背部出现散在黄豆大小水疱，自行涂抹“皮炎平”无效，水疱逐渐扩散至胸腹部、四肢，部分破溃后渗液明显，伴剧烈灼痛，夜间痛醒3-4次。1周前因受凉感冒，水疱数量激增，双下肢出现大片糜烂面，渗液呈淡黄色，有异味，家属发现老人食欲明显下降，遂急诊就诊。既往史高血压病史15年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg左右）；2型糖尿病史10年（口服二甲双胍，未规律监测血糖）；有“青霉素过敏史”。查体现病史T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，BMI19.2kg/m²（偏瘦）。神志清楚，痛苦面容，强迫体位（因腰背部创面不敢平卧）。全身皮肤可见：①躯干、四肢散在紧张性水疱（直径0.5-3cm），部分疱壁松弛，尼氏征阴性；②双下肢（小腿伸侧为主）见5处糜烂面（最大约8cm×10cm），边界不清，表面覆盖黄色渗液及少量脓性分泌物，周围皮肤红肿；③胸背部、上肢可见陈旧性结痂，局部色素沉着。辅助检查血常规：WBC12.3×10⁹/L（↑），NEUT%82%（↑）；CRP45mg/L（↑）；空腹血糖10.2mmol/L（↑）；肝肾功能未见明显异常；皮肤组织病理+免疫荧光：表皮下大疱，基底膜带IgG、C3线状沉积——确诊“大疱性类天疱疮”。现病史治疗经过入院后予甲泼尼龙（40mg/d）抑制免疫，头孢呋辛抗感染（皮试阴性），胰岛素皮下注射控制血糖（空腹目标7-8mmol/L），创面予0.9%氯化钠溶液清洗+银离子敷料覆盖。“张奶奶刚入院时，女儿红着眼睛跟我说：‘阿姨平时最讲究干净，现在身上又臭又疼，她连镜子都不敢照。’”主管护士小李在术前讨论时的这句话，让我至今印象深刻——老年皮肤病的“痛”，从来不是单纯的生理痛。03护理评估护理评估面对张奶奶这样的患者，护理评估必须“多维度扫描”。我们从身体、心理、社会三个层面展开，就像给皮肤做“CT”，既要看到表面的水疱，也要穿透到深层的需求。身体评估：从“皮肤”到“全身”皮肤损害评估：采用“创面评估工具（WoundAssessmentTool）”量化记录：部位：躯干（30%体表面积）、四肢（40%体表面积），以双下肢为著；形态：水疱（张力性/松弛性）、糜烂（渗出量：重度，每24小时渗液＞50ml）、结痂（干燥/湿润）；气味：II度（近距离可闻及异味）；周围皮肤：红肿（范围超过创面边缘2cm）、皮温升高（左小腿38.5℃，右侧37.2℃）。疼痛评估：使用“数字评分法（NRS）”结合“老年人疼痛行为量表（PAINAD）”。张奶奶自述静息痛5分（0-10分），活动时（如翻身）痛8分；观察到皱眉、呻吟、拒绝触碰创面等行为，PAINAD评分4分（中度疼痛）。身体评估：从“皮肤”到“全身”营养状况：血清白蛋白32g/L（偏低），前白蛋白180mg/L（正常参考值200-400mg/L），24小时饮食记录显示：每日蛋白质摄入约30g（目标需60-70g），主食以粥、面条为主（升糖快，不利于创面修复）。基础疾病影响：糖尿病未规范管理（空腹血糖10.2mmol/L）会延缓创面愈合；高血压控制尚可，但应激状态下血压波动可能影响末梢循环。心理评估：“病在皮肤，痛在心里”老年患者对皮肤外观变化更敏感。张奶奶入院第3天，我去病房时发现她蒙着被子哭，女儿小声说：“她嫌自己身上又丑又臭，说活着拖累人。”我们通过“老年抑郁量表（GDS-15）”评估，得分为8分（≥5分提示抑郁倾向），主要表现为情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍（每晚仅睡3-4小时）。社会支持评估：“照护链”的强弱张奶奶的女儿是小学教师，平时工作忙，女婿在外地出差，外孙女上初中。家属照护能力评估显示：技能缺口：不会正确更换敷料，曾用卫生纸按压创面止血；知识缺口：不了解大疱性类天疱疮的病因，错误认为“水疱不能碰水”；压力源：女儿自述“白天上课，晚上熬夜照顾，最近已经请了2次假，怕影响工作”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出5项主要护理诊断（按优先顺序排列）：皮肤完整性受损：与自身免疫性水疱病导致表皮-真皮分离有关（依据：全身70%体表面积存在水疱、糜烂；渗液量重度）。急性疼痛：与皮肤神经末梢暴露、炎症介质刺激有关（依据：NRS评分5-8分；PAINAD评分4分；呻吟、拒触等行为）。有感染加重的风险：与皮肤屏障破坏、糖尿病未控制、高龄免疫力低下有关（依据：WBC、CRP升高；创面有脓性分泌物；空腹血糖10.2mmol/L）。营养失调（低于机体需要量）：与疼痛导致进食减少、蛋白质摄入不足有关（依据：BMI19.2；血清白蛋白32g/L；24小时蛋白质摄入30g）。焦虑/抑郁：与疾病迁延、形象改变、照护压力有关（依据：GDS-15评分8分；自述“拖累家人”；睡眠障碍）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要“可量化、有时限”，措施则要“个体化、有循证”。我们为张奶奶制定了“1周控感染、2周减疼痛、3周促愈合、1月稳心理”的阶段性目标。皮肤完整性受损——“创面管理是核心”目标：7天内创面渗出减少50%，14天内无新水疱出现，21天内糜烂面缩小30%。措施：分层清创：遵循“选择性清创”原则，对松弛水疱（疱壁已破）用无菌剪刀剪除坏死疱壁，保留张力性水疱（未破）避免人为损伤；脓性分泌物用生理盐水+棉签轻拭（避免摩擦），渗液多的创面先用藻酸盐敷料吸收渗液，2-3天后过渡到泡沫敷料（吸收+保湿）。湿性愈合环境：下肢重度渗液创面使用银离子敷料（抗菌+促愈合），躯干轻度渗液用硅胶泡沫敷料（减少粘连，换药时疼痛轻）。体位管理：协助每2小时翻身1次（使用气垫床），避免创面受压；双下肢抬高30（促进静脉回流，减少水肿）。皮肤完整性受损——“创面管理是核心”血糖干预：与内分泌科联合调整胰岛素用量（早餐前8U，晚餐前6U），监测空腹及餐后2小时血糖（目标：空腹7-8mmol/L，餐后＜10mmol/L），因为高血糖会抑制成纤维细胞增殖，延缓创面愈合。急性疼痛——“镇痛是人权”目标：3天内静息痛≤3分，活动痛≤5分；7天内夜间睡眠≥6小时。措施：药物镇痛：遵医嘱予加巴喷丁（起始300mgbid）联合塞来昔布（200mgqd），注意观察头晕、胃肠道反应（老年患者易出现）；创面换药前30分钟予利多卡因凝胶局部涂抹（表面麻醉）。非药物镇痛：指导女儿用温毛巾（40℃）轻敷未破损皮肤（促进血液循环）；播放张奶奶喜欢的京剧（分散注意力）；教会她“深呼吸-数数”放松法（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，重复5次）。感染加重的风险——“防线要筑牢”目标：3天内体温≤37.5℃，7天内WBC、CRP降至正常范围，创面分泌物培养无致病菌生长。措施：严格无菌操作：换药时戴无菌手套，使用独立包装的器械，接触创面的敷料、棉签不重复使用；感染监测：每日观察创面颜色（鲜红→暗红提示感染加重）、气味（异味加重）、渗液性质（脓性→浆液性为好转），每3天取创面分泌物做细菌培养+药敏；环境管理：病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），保持温度22-24℃、湿度50-60%（太干燥易结痂，太潮湿易滋生细菌）。营养失调——“吃对了，创面才长”目标：7天内每日蛋白质摄入≥50g，14天内血清白蛋白≥35g/L。措施：饮食指导：制定“三餐两点”方案：早餐（牛奶200ml+煮鸡蛋1个+全麦面包1片）、加餐（无糖酸奶100g）、午餐（清蒸鱼100g+豆腐50g+糙米饭100g）、加餐（煮虾5只）、晚餐（瘦肉粥1碗+蔬菜沙拉）。口服营养补充：予短肽型肠内营养剂（瑞代）500ml/d（分2次口服），其短肽结构更易吸收，适合消化功能减退的老年人。食欲干预：疼痛缓解后再进食（避免因疼痛拒食）；食物温度控制在40-50℃（温热食物更易刺激食欲）；鼓励女儿陪餐（家庭氛围促进进食）。焦虑/抑郁——“心病要心医”目标：7天内GDS-15评分≤5分，14天内主动表达需求（如“我想洗头”“今天疼轻了”）。措施：认知干预：用图文手册向张奶奶解释“大疱性类天疱疮是免疫问题，不是‘皮肤病治不好’”，展示科里其他患者的愈合案例（避免对比，强调“个体差异”）；情感支持：每天固定15分钟“聊天时间”，听她讲过去当工程师的故事（增强自我价值感）；教女儿用手机拍创面愈合的对比照（比如“看，今天小腿的糜烂面缩小了1cm！”）；社会支持：联系社区居家护理团队，告知出院后可提供上门换药服务（减轻女儿照护压力）；建议学校领导调整女儿课程安排（减少夜班辅导）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理老年皮肤病患者就像“易碎的瓷器”，一个疏忽可能引发连锁反应。我们重点关注以下并发症：感染性休克护理：一旦出现血压下降（＜90/60mmHg）、四肢湿冷，立即建立两条静脉通路（一条扩容，一条抗感染），配合医生抢救。05注意意识变化（从烦躁到淡漠可能是早期休克表现）；03张奶奶高龄、糖尿病、大面积创面，是感染性休克的高危人群。观察要点：01记录尿量（＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）。04每4小时监测体温（＞38.5℃或骤降＜36℃需警惕）；02压疮虽然使用了气垫床，但张奶奶因疼痛不敢翻身，骶尾部、髋部仍是压疮高危区。观察要点：皮肤颜色（发红→发紫→破溃）；触诊硬度（硬结提示深部组织损伤）。护理：用软枕垫高骶尾部（避免直接受压）；每次翻身时用50%酒精按摩未破损皮肤（促进血液循环）；大便后及时清洗肛周（避免粪液刺激）。水电解质紊乱大量渗液会导致钠、钾丢失。观察要点：每日称量体重（波动＞1kg需警惕）；监测血电解质（尤其是血钾，＜3.5mmol/L会导致肌无力）；观察有无乏力、腹胀（低钾表现）或抽搐（低钙表现）。护理：鼓励口服补盐液（每100ml渗液补充钠10mmol、钾5mmol）；静脉补液时控制速度（老年人心功能差，避免肺水肿）。07健康教育——“出院不是终点”健康教育——“出院不是终点”张奶奶住院第21天，创面渗出明显减少，双下肢糜烂面缩小至5cm×6cm，疼痛NRS评分2分，GDS-15评分4分。出院前，我们用“三阶段教育法”（讲解→示范→回示）确保家属掌握照护要点：用药指导——“不能随意增减”03外用药：水疱未破时涂复方多粘菌素B软膏（预防感染），破溃处用生长因子凝胶（促愈合），涂药前用生理盐水清洗（水温37℃左右）。02降糖药：空腹血糖＞8mmol/L或出现心慌、手抖（低血糖）时，立即测血糖并联系医生；01激素（甲泼尼龙）：需遵医嘱缓慢减量（每2周减5mg），突然停药会导致病情反跳；皮肤护理——“细节决定成败”洗澡：每周2-3次（温水，10分钟内完成），用婴儿沐浴露（pH中性，不刺激）；穿衣：选纯棉、宽松衣物（避免摩擦），新衣服先洗后穿（去除甲醛）；修剪指甲：家属用圆头剪刀帮老人剪（避免抓伤皮肤）。复诊指标——“这些情况要立刻来”出现新水疱（＞5个/周）；01创面渗液突然增多（＞20ml/24h）；02发热（＞38℃）或疼痛加重（NRS＞4分）。03心理调节——“全家一起加油”建议张奶奶每天晒太阳30分钟（促进维生素D合成，改善情绪）；0102鼓励参加社区老年活动（如书法班，转移注意力）；03女儿每周留1天“自己时间”（找朋友倾诉，避免照护疲劳）。08总结总结今天的查房接近尾声，我望着白板上张奶奶的创面愈合对比图——从大片糜烂到结痂，从愁容满面到露出笑容，这不仅是医学的胜利，更是护理的温度。老年皮肤病护理的特殊性在于“人”的维度：他们的皮肤是衰老