2025 皮肤学皮肤角化不全查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤角化不全查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我望着投影屏上那张皮肤病理切片图——角质层中可见残留的细胞核，像撒在薄纱上的细盐粒，这便是皮肤角化不全的典型表现。作为皮肤科护理团队的一员，我深知这类病变不仅是病理报告上的一行描述，更是患者身上反复脱屑的红斑、搔抓后的血痂，以及深夜因皮肤紧绷感辗转难眠的痛苦。皮肤角化不全（parakeratosis）是指角质形成细胞未完全角化即到达皮肤表面，角质层中残留固缩的细胞核。它可见于银屑病、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹等多种皮肤病，也可能是局部刺激或感染的反应。在临床工作中，我们常遇到患者困惑：“医生说我角化不全，这到底严不严重？”“为什么涂了药膏还是掉皮？”这些问题提醒我们：护理工作不仅要关注皮肤表面的损伤，更要深入理解其病理机制，才能为患者提供精准的照护。前言今天的查房，我们以一例银屑病伴显著角化不全的患者为切入点，从病例分析到护理全程，共同梳理这类问题的应对思路。毕竟，护理的温度，就藏在对每个细节的“多问一句”和“多做一步”里。02病例介绍病例介绍先说说我们科正在护理的患者张女士，45岁，家庭主妇，因“全身红斑、脱屑伴瘙痒3年，加重1月”于2024年11月15日入院。这是她第三次因银屑病急性发作住院，但这次她反复跟责任护士说：“以前脱皮没这么厉害，现在一抓就是一片白屑，床单上都是，儿子都嫌我脏。”现病史：患者3年前无明显诱因躯干出现散在红斑，上覆鳞屑，当地医院诊断“银屑病”，予外用药（具体不详）后缓解。1月前因家庭矛盾情绪波动，红斑泛发至四肢，鳞屑增厚，瘙痒剧烈，夜间影响睡眠，自行外用“激素药膏”（效弱）效果不佳，遂来我院。既往史：否认高血压、糖尿病，无药物过敏史；月经规律，家庭关系紧张（与婆婆长期不和）。病例介绍专科检查：躯干及四肢可见散在分布的淡红色斑块，边界尚清，最大约5cm×6cm，表面覆盖厚层银白色鳞屑，呈“蛎壳状”；部分区域因搔抓致鳞屑剥离，可见点状出血（Auspitz征阳性）；皮肤干燥，四肢伸侧可见抓痕及血痂；甲床无受累，黏膜（口腔、外阴）未见皮疹。12当前治疗：阿维A胶囊（10mgbid）调节角化，卡泊三醇软膏（每日2次外用）抑制角质形成细胞增殖，卤米松乳膏（每日1次，薄涂，限用2周）抗炎，同时予氯雷他定（10mgqn）缓解瘙痒。3辅助检查：皮肤病理活检（背部斑块）示表皮角化不全，颗粒层减少，棘层增厚，表皮突延长呈杵状，真皮乳头毛细血管扩张迂曲，符合银屑病改变；血常规：白细胞6.8×10⁹/L（正常），中性粒细胞比例48%（正常）；C反应蛋白5mg/L（正常）；肝肾功能、电解质未见异常。病例介绍从张女士的病例中，我们能清晰看到角化不全与银屑病的关联——过度增殖的角质形成细胞未完全成熟即脱落，形成大量鳞屑。而她的情绪波动（心理因素）和自行用药不规范（治疗依从性），正是本次病情加重的诱因。03护理评估护理评估面对张女士，我们的护理评估不能仅停留在“皮肤有斑块”，而是要像剥洋葱一样，逐层分析她的生理、心理及社会需求。身体评估——聚焦皮肤完整性与症状影响皮肤状态：红斑面积占体表面积（BSA）约20%（PASI评分8分，中重度），鳞屑厚、易脱落，尤其背部、四肢伸侧；皮肤pH值5.8（正常4.5-6.0），但局部因搔抓出现微小破损，渗液不明显。伴随症状：夜间瘙痒VAS评分6分（0-10分），影响睡眠（日均睡眠4-5小时）；因频繁抓挠，双手指甲缘可见倒刺，右手背有2处0.5cm×0.5cm的浅表溃疡。系统影响：无发热、关节肿痛（排除银屑病关节炎），饮食正常（但自述“不敢吃海鲜，怕复发”），二便规律。心理社会评估——被“皮屑”困住的尊严张女士入院时始终低头，说话声音轻：“我不敢抱孙子，怕他摸到我身上的皮屑。”她的焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），主要源于两点：①对疾病“反复发作”的无力感；②家庭关系紧张（丈夫忙于工作，儿子认为“妈妈太在意皮肤病是矫情”）。生活习惯评估——隐藏的护理突破口通过与张女士沟通，我们发现她的日常护理存在误区：清洁习惯：因“怕皮屑多”，每天用热水（约45℃）烫洗皮肤，认为“能洗掉鳞屑”；护肤习惯：自行购买“去屑洗发水”用于身体，含月桂醇硫酸酯钠（SLS），过度清洁；作息：因照顾孙辈，经常凌晨5点起床，睡眠不足；饮食：严格忌口（不吃鸡蛋、牛奶），导致皮肤修复所需的蛋白质摄入不足。这些细节，为后续制定护理计划提供了关键依据——角化不全的皮肤需要的不是“强力清洁”，而是“温和保护”；患者的心理需求，远不止“止痒”，更需要“被理解”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队讨论后确定了以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容1.皮肤完整性受损：与角质形成细胞异常角化、搔抓致表皮破损有关依据：躯干、四肢可见红斑、鳞屑及抓痕，部分区域有浅表溃疡。睡眠型态紊乱：与夜间皮肤瘙痒剧烈有关依据：患者主诉“夜间因瘙痒醒3-4次”，日均睡眠＜5小时。焦虑：与疾病反复发作、家庭支持不足有关依据：GAD-7评分12分，自述“怕家人嫌弃”“治不好”。4.知识缺乏（特定的）：缺乏银屑病及角化不全的护理知识依据：存在热水烫洗、过度清洁等错误护理行为。5.有感染的危险：与皮肤屏障功能受损、搔抓致破损有关依据：皮肤有抓痕及溃疡，局部防御能力下降。这些诊断环环相扣——皮肤破损加重瘙痒，瘙痒影响睡眠，睡眠不足又加剧焦虑，而焦虑和知识缺乏会导致患者采取错误护理行为，进一步破坏皮肤屏障。护理的关键，就是打破这个恶性循环。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“7天短期目标+3个月长期目标”，并细化为具体措施。目标1（短期）：7日内皮肤破损处无感染，鳞屑减少30%；长期（3个月）：皮肤基本恢复完整，BSA＜5%。措施：基础皮肤护理：每日用37℃温水（接近皮肤温度）清洁，避免搓擦；清洁后3分钟内涂抹医用保湿霜（含神经酰胺、透明质酸），重点涂抹鳞屑厚的部位（如背部），通过“封包法”增强吸收（薄涂药膏后覆盖保鲜膜10分钟）。药物辅助：指导患者正确外用卡泊三醇（避开黏膜，涂后洗手），卤米松仅用于肥厚斑块（如肘部），避免长期大面积使用（已标注“限用2周”）；对溃疡处，予莫匹罗星软膏预防感染。护理目标与措施物理干预：科室备用窄谱中波紫外线（NB-UVB）治疗仪，每日1次（初始剂量0.3J/cm²），通过抑制角质形成细胞增殖减轻角化不全。目标2（短期）：3日内夜间瘙痒VAS评分≤3分，睡眠≥6小时；长期：建立规律睡眠习惯。措施：止痒干预：除口服氯雷他定外，睡前1小时冷敷瘙痒部位（用4层无菌纱布浸生理盐水，拧至不滴水，敷10分钟）；指导患者“拍打法”代替搔抓（用指腹轻拍，而非指甲抓）。环境调整：病房湿度维持50%-60%（使用加湿器），温度22-24℃；更换纯棉床品（减少摩擦），夜间拉遮光帘。护理目标与措施放松训练：睡前30分钟播放白噪音（如雨声），教患者“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），降低交感神经兴奋性。目标3（短期）：5日内焦虑评分≤7分（轻度）；长期：建立疾病管理信心。措施：情感支持：责任护士每日固定15分钟与张女士聊天，倾听她与婆婆的矛盾（“其实我只是希望儿子能多关心我”），不评判、多共情（“您为家庭付出这么多，确实不容易”）。家庭参与：联系张女士的儿子（28岁，程序员），邀请他参与一次护理查房，用模型演示“角化不全是皮肤细胞跑太快”，解释“皮屑不是脏，是细胞没成熟”；指导他为母亲按摩肩颈（避免接触皮损），增加肢体关怀。护理目标与措施同伴教育：安排同病房一位病情稳定的银屑病患者（已出院2次）分享经验：“我现在每天涂保湿霜，情绪好了，半年没复发。”目标4（短期）：3日内掌握正确清洁、护肤方法；长期：养成科学护理习惯。措施：一对一示范：护士现场演示“37℃水温测试法”（用手腕内侧试温，不烫即为适宜），展示“薄涂-按摩-吸收”的保湿霜使用步骤（取黄豆大小，以打圈方式涂抹）。图文手册：制作“银屑病日常护理要点”卡片（附示意图），包括“禁用的清洁产品成分（如SLS）”“推荐的保湿霜类型（霜剂＞乳剂＞水剂）”“饮食建议（适量摄入鸡蛋、牛奶补充蛋白质）”。护理目标与措施每日反馈：让张女士自己记录“今日清洁水温”“保湿次数”，护士次日检查并给予鼓励（“今天水温控制得很好，继续保持！”）。这些措施不是孤立的——皮肤护理改善了瘙痒，瘙痒减轻后睡眠好转，睡眠充足让张女士更愿意参与沟通，而家庭支持的增加又强化了她的治疗信心。这就是护理的“蝴蝶效应”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理角化不全的皮肤像一扇“漏风的窗户”，屏障功能受损后，感染、继发湿疹样变等并发症随时可能发生。我们的观察必须“眼尖、手勤、记录细”。感染——最常见的并发症观察要点：皮肤破损处是否出现红肿、渗液、脓性分泌物；患者体温是否＞37.5℃（感染早期可能低热）；血常规中白细胞、中性粒细胞是否升高（但银屑病本身可能轻度升高，需结合临床）。护理措施：严格无菌操作：换药时戴无菌手套，溃疡处用0.9%氯化钠冲洗，避免酒精、碘伏刺激（可能加重角化不全）；加强营养：鼓励张女士每日摄入500ml牛奶、1个鸡蛋（无过敏史），补充蛋白质促进修复；隔离防护：避免与水痘、带状疱疹患者同病房，降低病毒感染风险。皮肤屏障功能进一步受损——恶性循环的“推手”观察要点：皮肤是否出现干燥、脱屑加重（原鳞屑部位周围出现新的细薄鳞屑）；皮肤pH值是否＞6.5（可用pH试纸检测，每周2次）；患者是否因“皮屑多”自行增加清洁次数（需及时纠正）。护理措施：调整保湿方案：若皮肤持续干燥，换用含胆固醇、游离脂肪酸的“皮肤屏障修复霜”（如丝塔芙大白罐）；限制清洁频率：每日清洁1次即可，出汗多的部位（如腋下）用湿毛巾局部擦拭；教育强化：反复强调“鳞屑是未成熟的细胞，强行剥离会损伤真皮层”，示范“用保湿霜软化鳞屑，待其自然脱落”的方法。心理问题升级——不可忽视的“隐形并发症”观察要点：患者是否出现沉默寡言、拒绝交流（可能从“焦虑”发展为“抑郁”）；家庭支持是否持续（如儿子是否不再来探视）；治疗依从性是否下降（如漏服阿维A、不涂药膏）。护理措施：动态评估：每周复查GAD-7评分，若＞10分，联系心理科会诊；家庭干预：与张女士丈夫沟通，建议“每天打10分钟电话”“周末一起散步”，用日常陪伴替代“说教式关心”；正向激励：在张女士的护理记录中写“今天皮屑明显减少，您的坚持很有效！”，并让她自己看，增强自我效能感。07健康教育健康教育出院前的健康教育，是护理的“最后一公里”。我们针对张女士的需求，把内容分成“必知”和“必做”两部分，用她能理解的语言讲解。疾病知识——打破“神秘感”“角化不全就像咱们蒸馒头没蒸熟，皮肤细胞还没成熟就被‘赶’到表面，所以形成了皮屑。银屑病是慢性病，但不是‘绝症’，控制好诱因（比如情绪、感染）就能少复发。”日常护理——“简单比复杂更重要”清洁：水温不超过37℃，用无香精的氨基酸洁面乳（如适乐肤C霜同款清洁乳），避免搓澡巾；保湿：每天2次（早、晚），洗完澡3分钟内涂，全身涂（包括正常皮肤）；防晒：外出时穿长袖衣物，避免正午阳光（10:00-16:00），面部可用物理防晒霜（含氧化锌）；抓挠控制：剪短指甲（建议用指甲锉磨圆），瘙痒时用“冷敷+拍打法”，备一支“止痒滚珠”（含炉甘石成分）随时使用。用药指导——“细节决定效果”阿维A：饭后服用（减少胃肠道刺激），服药期间及停药后2年内严格避孕（致畸风险）；1卡泊三醇：涂后避免日晒（可能增加光敏反应），若局部发红、刺痛，暂停2天再用；2激素药膏（卤米松）：仅限肥厚斑块使用，连续使用不超过2周，避免用于面部、腋下（皮薄部位易萎缩）。3复诊与监测——“早发现早调整”每2周门诊复查（查肝功能，阿维A可能影响转氨酶）；若出现皮肤红肿、渗液，或发热（＞38℃），立即就诊；每月记录1次“皮屑量”（用手机拍照对比）、“瘙痒频率”（用日历标记），复诊时带给医生看。最后，我们给张女士一张“联系卡”，背面写着：“有问题随时打电话，我们陪您一起管理皮肤。”她接过卡片时笑了：“以前总觉得看病是医生的事，现在才知道，自己好好护理也这么重要。”08总结总结0504020301查房结束时，我望着白板上的护理路径图，从“角化不全的病理机制”到“张女士的个性化护理”，每个环节都在提醒我们：护理皮肤，本质是护理“人”。皮肤角化不全不是一个孤立的病理现