2025 皮肤学皮肤结核查房课件

一、前言演讲人前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育——让患者成为“自我管理师”柒总结捌2025皮肤学皮肤结核查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我望着投影屏上那张边缘隆起、中央凹陷的皮肤溃疡照片，想起上周门诊遇到的那位38岁男性患者——他捂着左侧面颊反复说“这痘痘半年都没消，越烂越大”，却没想到最终病理报告上写着“皮肤结核”。这个被很多人误以为“只长在肺里”的结核杆菌，正以越来越隐蔽的方式侵袭皮肤，成为皮肤科门诊中容易被漏诊的“沉默杀手”。皮肤结核是结核分枝杆菌直接或间接感染皮肤黏膜引起的慢性肉芽肿性疾病，占肺外结核的8%-12%（2023年《中华皮肤科杂志》多中心数据）。近年来随着结核发病率回升、免疫抑制剂广泛应用及流动人口增加，其临床表现愈发不典型：有的像顽固湿疹，有的似寻常痤疮，甚至被误诊为皮肤肿瘤。作为护理人员，我们不仅要关注创面修复，更要从“生物-心理-社会”整体视角，帮助患者跨越“病耻感”、规范抗结核治疗、预防传播风险——这正是今天查房的核心意义。02病例介绍病例介绍先从我们科上周五收住的32床患者说起。王XX，男，38岁，建筑工人，主因“左侧面颊反复红斑、结节伴溃疡6月，加重1月”入院。患者6月前无诱因左侧面颊出现米粒大小红斑，渐增大成黄豆大结节，自行涂抹“皮炎平”后稍缓解，但2月前结节破溃形成溃疡，表面有黄色渗液，当地诊所按“皮肤感染”予头孢类抗生素治疗2周无效，溃疡反而扩大至3cm×4cm，边缘隆起如“火山口”，中央可见肉芽组织。近1月伴午后低热（37.5-38℃）、乏力，体重下降3kg。既往体健，否认结核病史，但其妻子3年前曾患“肺结核”（已治愈）。查体：T37.8℃，P88次/分，左侧面颊见3cm×4cm不规则溃疡，边界清楚，基底不平，触之质韧，轻压痛，周围皮肤呈暗红色浸润；左侧颌下可触及2枚1cm×1cm淋巴结，活动度可，无粘连。病例介绍辅助检查：结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结22mm×25mm，有水疱）；皮肤组织病理：真皮深层见典型结核结节（上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞及淋巴细胞浸润，中央干酪样坏死）；结核分枝杆菌PCR检测阳性；胸部CT未见活动性结核病灶；肝肾功能、血常规正常。初步诊断：寻常狼疮（皮肤结核中最常见的类型，约占40%）。03护理评估护理评估面对这样一位患者，我们的评估不能仅停留在“看溃疡”，而是要像剥洋葱一样逐层深入。身体评估——从局部到全身皮肤损害：溃疡位置（面颊部影响容貌）、大小（3cm×4cm）、形态（火山口样）、渗出（黄色稀薄渗液，量约2ml/日）、气味（无明显异味）、周围皮肤（暗红浸润，皮温稍高）、触诊（质韧，压痛+）。全身症状：午后低热、乏力、体重下降，提示结核活动期；颌下淋巴结肿大，需警惕淋巴播散。用药史：外用药（皮炎平含激素，可能抑制局部免疫，加重感染）、未规范抗结核治疗。心理社会评估——被“烂脸”困住的生活患者入院时始终用围巾遮脸，沟通时不敢抬头，反复问“这疤能消吗？”“会不会传染给孩子？”。妻子陪同但较少发言，追问得知两人因“怕邻居议论”已分房睡3月。经济压力方面，患者是家庭主要收入来源，停工6月导致焦虑加重。辅助检查分析——验证诊断的关键PPD强阳性提示结核感染或近期感染；病理见结核结节是金标准；PCR阳性确认分枝杆菌存在；胸部CT阴性排除肺内原发灶，考虑为外源性接种（可能通过妻子治愈后残留菌或环境接触感染）。04护理诊断护理诊断潜在并发症：结核播散（淋巴结、内脏）、药物性肝损伤、皮肤瘢痕增生。基于评估，我们提炼出5个核心护理诊断：皮肤完整性受损：与结核杆菌感染导致真皮及皮下组织干酪样坏死、溃疡形成有关。急性疼痛：与溃疡面暴露神经末梢、炎症刺激有关（NRS评分2-3分，触压时加重）。焦虑：与容貌改变、疾病知识缺乏、经济压力及担心传染家人有关（SAS评分52分，轻度焦虑）。知识缺乏（特定疾病）：缺乏皮肤结核传播途径、规范治疗及创面护理知识。03040506010205护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。我们为患者制定了2周短期目标（溃疡渗出减少、疼痛≤1分、焦虑缓解）和3月长期目标（溃疡愈合≥80%、完成规范抗结核治疗、掌握自我管理方法）。皮肤完整性受损——从“清创”到“修复”创面护理：每日2次无菌换药，先用0.9%氯化钠冲洗（避免刺激性溶液），再用含银离子敷料（抑制分枝杆菌）覆盖，外层透气敷料固定。观察渗出量、颜色（若转为脓性需警惕混合感染）、创面边缘（有无新结节或扩大）。局部制动：指导患者减少面部表情动作（如大笑、用力咀嚼），避免摩擦溃疡面。营养支持：与营养师协作，制定高蛋白（1.5g/kgd）、高维生素（尤其是维生素A、C促进上皮修复）饮食，每日增加鸡蛋2个、牛奶500ml、新鲜果蔬400g。急性疼痛——“温柔”的止痛策略非药物干预：换药前30分钟冷敷溃疡周围（冰袋包裹毛巾，每次10分钟），降低神经敏感度；播放轻音乐分散注意力。药物干预：疼痛≥3分时，予对乙酰氨基酚0.5g口服（避免非甾体抗炎药影响抗结核药代谢），观察30分钟后评估效果。焦虑——解开“心锁”的钥匙认知干预：用图片对比展示寻常狼疮的愈合过程（如治疗1月后溃疡缩小、3月后瘢痕软化），强调“规范治疗可控制”；播放其他患者康复视频（经同意），减少孤独感。家庭支持：单独与患者妻子沟通，解释皮肤结核主要通过直接接触破损皮肤传播（日常共餐、拥抱一般不传染），指导其佩戴手套协助擦脸时的防护，现场示范后让妻子参与一次换药，重建陪伴信心。经济支持：联系医院社工，协助申请“结核患者专项补助”，减轻治疗费用压力。知识缺乏——把“专业术语”变成“生活语言”疾病知识：用“细菌地图”图示讲解结核杆菌如何从呼吸道/皮肤伤口进入体内，解释“为什么激素药膏会加重病情”（抑制免疫细胞，让细菌更活跃）。用药指导：制作“抗结核药小卡片”，标注异烟肼（晨起空腹）、利福平（与异烟肼间隔1小时）、乙胺丁醇（餐后）的服药时间、常见副作用（如利福平尿色变红是正常），重点强调“漏服超过12小时需咨询医生，不可自行补双倍剂量”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤结核的并发症就像“潜伏的暗礁”，需要我们24小时“瞭望”。1.结核播散——早发现是关键观察要点：每日监测体温（若持续＞38.5℃或高热，警惕血行播散）；触摸颈部、腋窝淋巴结（若增大＞2cm、粘连固定，提示淋巴播散）；关注咳嗽、胸痛（排查肺结核）、腹痛（排查腹腔结核）。护理措施：指导患者避免挤压溃疡或淋巴结（可能导致细菌入血）；若出现新发症状，立即通知医生并留取痰液、腹水等标本送检。药物性肝损伤——“保肝”与“抗痨”的平衡观察要点：每周复查肝功能（重点看ALT、AST），注意患者有无乏力加重、食欲减退、尿色加深（浓茶色提示胆红素升高）。护理措施：告知患者“服药期间绝对禁酒”（酒精加重肝损伤）；指导口服水飞蓟宾胶囊（保肝药），与抗结核药间隔2小时服用；若ALT＞2倍正常值，及时联系医生调整方案。皮肤瘢痕增生——“预防”大于“修复”观察要点：溃疡愈合期（约2-3周后）注意创面是否高出皮肤（增生性瘢痕）或凹陷（萎缩性瘢痕）。护理措施：愈合早期（结痂未脱落时）避免阳光直射（紫外线刺激胶原增生）；结痂脱落后立即使用硅胶贴（抑制瘢痕增生），每日贴12小时，持续3-6月；若已形成明显瘢痕，后期可联合激光治疗（需与皮肤科医生协作）。07健康教育——让患者成为“自我管理师”健康教育——让患者成为“自我管理师”出院前一天，我坐在王XX床边，看他认真翻着我们做的《皮肤结核护理手册》，妻子在旁用手机拍下药盒上的服药时间。健康教育不是“说教”，而是帮患者把“医院护理”延伸到“家庭护理”。疾病知识：打破误区强调“皮肤结核可治愈，但需12-18月规范治疗”（普通肺结核仅6-9月），避免因疗程长自行停药。解释“溃疡渗出液有传染性”，指导用防水敷料覆盖创面，接触后严格洗手（七步洗手法），不与家人共用毛巾、剃须刀。用药指导：“按时”比“多吃”更重要制作“服药闹钟表”，将服药时间与日常事件绑定（如“晨起刷牙后吃异烟肼，午餐后吃乙胺丁醇”）。提醒“若出现手脚麻木（异烟肼致周围神经炎），及时补充维生素B6（需医生指导剂量）”。生活方式：增强免疫力的“小习惯”运动：建议每日散步30分钟（避免剧烈运动消耗体力），循序渐进。饮食：忌辛辣刺激（加重炎症），多吃菌菇（含β-葡聚糖增强免疫）、深海鱼（Omega-3抗炎）。复诊随访：“不消失的纽带”出院后2周、1月、3月必须返院复查（创面情况、肝功能、PPD），若出现发热、皮疹（药物过敏）立即就诊。加入“皮肤结核患者群”（由护士定期推送科普），鼓励分享康复经验，减少孤独感。08总结总结送走王XX时，他摘了围巾，溃疡已缩小至1cm×1cm，边缘开始结痂。他说：“以前觉得这病见不得人，现在才知道，好好护理、按时吃药，烂脸也能变好。”这句话让我更深刻理解：皮肤结核的护