2025 酸碱平衡失调查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025酸碱平衡失调查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头3床李伯的病房门，我轻轻理了理白大褂口袋里的血气分析报告——pH7.25，PaCO₂58mmHg，HCO₃⁻22mmol/L。这组数据像一根细针，扎着我的神经。作为呼吸内科工作8年的责任护士，我太清楚：酸碱平衡是人体维持内环境稳定的“生命天平”，任何失衡都可能牵一发而动全身。最近科室收了3例不同类型酸碱失衡的患者，从糖尿病酮症酸中毒的年轻女孩到COPD急性加重的老年患者，他们的共同特征是：病情变化快、护理风险高、家属焦虑度大。上周三查房时，张护士长拍着我的肩说：“小周，把李伯的病例整理成教学查房，咱们得把酸碱失衡的评估、干预流程再捋一遍——这不是照本宣科，是要让每个护士在患者出现呼吸深快、指端发绀甚至意识模糊时，能第一时间‘对号入座’，把护理做到‘点子上’。”于是便有了今天这场查房。我们将以李伯的病例为切入点，从评估到干预，从观察到教育，把“看不见的”酸碱平衡变成“摸得着的”护理行动。02病例介绍病例介绍李伯，72岁，退休教师，有COPD病史10年，长期家庭氧疗（1-2L/min）。10天前受凉后咳嗽、咳痰加重，痰黄黏稠，伴活动后气促，自服“头孢”效果不佳；3天前出现嗜睡、食欲下降，家属发现其呼吸“又深又快”，遂急诊入院。入院时查体：T38.2℃，P112次/分，R28次/分（深大呼吸），BP135/80mmHg；意识模糊，呼之能应但回答简短；球结膜水肿，口唇发绀；双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音；腹软，肝脾未及；双下肢无水肿。实验室检查：血常规WBC14.2×10⁹/L，NE%89%；血气分析（未吸氧）：pH7.25，PaO₂55mmHg，PaCO₂58mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，BE-2mmol/L；电解质：K⁺5.1mmol/L（正常3.5-5.0），Na⁺132mmol/L（正常135-145）；胸部CT提示双肺感染，肺气肿征。病例介绍入院诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；②Ⅱ型呼吸衰竭；③呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；④肺部感染。“刚推他进病房时，家属攥着我的手直掉眼泪：‘护士，他平时还能下楼遛弯，怎么突然就成这样了？’”这是我对李伯的第一印象——昔日给学生讲古诗的老先生，此刻因缺氧而眉头紧蹙，呼吸时肩颈都在用力。后来我才知道，他总觉得“咳嗽是老毛病”，嫌去医院麻烦，直到痰堵得夜里睡不着觉，才肯告诉家人。03护理评估护理评估面对李伯，我们的护理评估必须“多维度、动态化”。我常跟实习护士说：“评估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵听，把患者的‘异常’串成一条线。”主观资料现病史：患者近10天咳嗽、咳痰加重，痰量由每日约30ml增至50ml，色黄黏稠，不易咳出；气促程度从“爬2层楼喘”到“平地走10米喘”；近3天食欲下降（每日进食约2两粥），未规律服用茶碱类药物（“觉得药吃多了伤胃”）。既往史：COPD病史10年，否认糖尿病、肾病；吸烟史40年（20支/日），已戒5年；无药物过敏史。心理社会史：退休后独居，子女在外地工作，平时由老伴照顾；发病后因“拖累家人”焦虑，曾说“要不别治了”。客观资料生命体征：T38.2℃（感染未控制），P112次/分（代偿性加快），R28次/分（深大呼吸，提示机体代偿性排酸），BP135/80mmHg（暂未休克）。身体评估：意识模糊（缺氧+酸中毒影响脑细胞），球结膜水肿（CO₂潴留导致毛细血管扩张），口唇发绀（低氧血症）；双肺湿啰音（感染渗出）、哮鸣音（气道痉挛）；皮肤弹性稍差（摄入不足+呼吸增快导致不显性失水）。实验室检查：血气提示Ⅱ型呼衰（PaO₂＜60mmHg，PaCO₂＞50mmHg），pH＜7.35（酸中毒），PaCO₂↑（呼吸性酸中毒），HCO₃⁻未相应代偿性↑（正常呼酸时HCO₃⁻应代偿性↑至24+（PaCO₂-40）×0.35±5.58，本例PaCO₂58，预计HCO₃⁻≈24+18×0.35=30.3，实际22，提示合并代谢性酸中毒）；血钾轻度升高（酸中毒时细胞内K⁺外移），血钠偏低（摄入不足+稀释性低钠）。动态评估重点入院后每2小时监测一次血气（前6小时），每4小时评估意识、呼吸频率/深度、痰液性状；每日监测电解质、出入量（目标尿量＞1500ml/日）；观察氧疗效果（经鼻导管2L/min吸氧后，SpO₂维持在90%-93%）。“昨天晨间护理时，李伯突然抓住我的手说：‘小周，我嘴里怎么这么苦？’我凑近闻了闻，有股烂苹果味——这不是酮味，是CO₂潴留导致的口腔异味。”这细节让我意识到，患者的主观感受里藏着评估线索。04护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出5项核心护理诊断，它们像一张网，环环相扣：1气体交换受损与COPD急性加重致肺泡通气/血流比例失调、气道分泌物增多有关2（依据：PaO₂55mmHg，PaCO₂58mmHg，发绀，气促）3清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、意识模糊有关4（依据：痰黄黏稠，每日痰量约50ml，双肺湿啰音）5体液失衡：潜在/现存电解质紊乱（高钾、低钠）与酸中毒致细胞内外钾离子交换、摄入不足有关6（依据：血钾5.1mmol/L，血钠132mmol/L，食欲下降）7意识障碍与缺氧、CO₂潴留及酸中毒导致脑细胞代谢障碍有关8（依据：嗜睡，回答简短）9焦虑与健康状况恶化、担心预后及家庭负担有关（依据：“要不别治了”的表述，家属陈述患者情绪低落）“护理诊断不是罗列术语，是要‘对因下药’。”张护士长查房时指着李伯的病历说，“比如‘清理呼吸道无效’，不能只写‘拍背’，得想：为什么他咳不动？是痰太黏？是力气不够？还是意识模糊咳不配合？”05护理目标与措施护理目标与措施我们的目标很明确：24小时内纠正严重酸中毒（pH＞7.30），48小时内意识转清，72小时内痰液变稀易咳出，住院期间不发生高钾血症相关心律失常、低氧性脑损伤等并发症。气体交换受损——“让肺泡‘喘口气’”氧疗管理：持续低流量吸氧（1-2L/min），目标SpO₂90%-93%（COPD患者高浓度吸氧会抑制呼吸中枢）。每小时检查鼻导管是否通畅，观察患者口唇、甲床发绀是否缓解。呼吸支持：协助医生行无创正压通气（NIPPV），参数设置：IPAP12cmH₂O，EPAP4cmH₂O，逐渐增加至患者耐受。每次通气30分钟后复查血气，观察PaCO₂是否下降（目标2小时内PaCO₂下降5-10mmHg）。体位干预：抬高床头30-45，侧卧位时用软枕支撑背部，减少腹部对膈肌的压迫。清理呼吸道无效——“把痰‘请’出来”湿化气道：生理盐水20ml+盐酸氨溴索30mg雾化吸入，每日3次。雾化后叩击背部（从下往上、由外向内），避开肩胛骨和脊柱，每次10分钟。刺激咳嗽：意识转清后指导“有效咳嗽”：深吸气后屏气2秒，再用力咳嗽2-3声。李伯力气弱，我们就用手按压其腹部辅助用力（“我数1-2-3，您跟着我咳！”）。吸痰准备：备负压吸引装置（压力100-150mmHg），若患者出现呼吸费力、SpO₂突然下降至85%以下，立即经口吸痰（每次不超过15秒，间隔3分钟）。体液失衡——“稳住血钾钠”监测与记录：每日晨起空腹查血钾、血钠（重点关注早餐前，因夜间代谢缓慢易高钾）；记录24小时出入量（精确到50ml），尿量＜30ml/h时及时报告医生（警惕高钾风险）。饮食干预：李伯食欲差，我们请营养科定制了“高钠高钾软食”（如南瓜粥、香蕉泥），但需注意：高钾血症时避免香蕉、橘子；低钠时适当增加盐（每日4-5g）。药物调节：遵医嘱静滴5%碳酸氢钠100ml（纠正酸中毒，促进K⁺向细胞内转移），但需缓慢输注（30滴/分），避免加重CO₂潴留。意识障碍——“叫醒沉睡的大脑”环境刺激：保持病房光线柔和，每2小时唤醒患者（“李伯，我是小周，今天咱们吃了小米粥，记得吗？”），同时播放他老伴手机里的京剧（“他以前最爱《空城计》”）。病情观察：每小时评估GCS评分（入院时E3V3M5=11分，目标24小时内≥13分），观察瞳孔大小（等大等圆，直径3-4mm）、对光反射（迟钝提示病情加重）。焦虑——“解开心里的结”家属参与：每天下午3点固定为“家属沟通时间”，用通俗语言解释病情（“李伯现在是肺功能‘罢工’了，但我们在帮他‘加油’”），展示血气报告的变化（“看，pH从7.25升到7.31了！”）。患者鼓励：李伯清醒后，我把他的CT片打印出来，用红笔圈出“炎症区域”和“肺气肿气泡”：“您看，这些黄乎乎的是痰，咱们把痰咳出来，肺就能‘喘气’了。”他半开玩笑：“原来我的肺里藏了这么多‘敌人’，那我得好好配合。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理酸碱失衡的“陷阱”藏在细微处，我们总结了3类高风险并发症：高钾血症致心律失常观察要点：持续心电监护，重点看T波是否高尖（“帐篷样T波”是早期信号）；询问患者有无四肢麻木、乏力（K⁺升高影响神经肌肉兴奋性）。应急措施：血钾＞5.5mmol/L时，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml（对抗K⁺对心肌的毒性），同时输注50%葡萄糖50ml+胰岛素6U（促进K⁺进细胞）。低氧性脑损伤观察要点：意识状态从嗜睡→昏睡→昏迷的进展（GCS评分＜8分提示重度损伤）；有无抽搐、肌张力增高（脑细胞缺氧水肿）。应急措施：立即提高氧流量至2-3L/min（但不超过3L/min），通知医生行气管插管机械通气；静滴20%甘露醇125ml（减轻脑水肿）。呼吸衰竭加重观察要点：呼吸频率＞35次/分或＜8次/分（中枢抑制），节律由深大变为浅慢；SpO₂持续＜85%（经氧疗无改善）。应急措施：立即停用NIPPV（可能加重CO₂潴留），转为有创机械通气；同时复查血气，调整呼吸参数（如增加潮气量、延长呼气时间）。“上周二凌晨2点，李伯的监护仪突然报警——心率从98跳到132次/分，T波高尖！”我一边回忆一边翻出当时的护理记录，“我立刻推了葡萄糖酸钙，10分钟后心率降到105次/分，T波变平。后来查血钾5.6mmol/L，原来是他偷偷吃了女儿带来的橘子（高钾水果）。”这教训让我们在健康教育时多了一句：“家属带来的水果，先问护士能不能吃！”07健康教育健康教育出院前3天，我们给李伯和老伴开了“小灶”——不是照本宣科，是把护理重点变成“过日子的话”。疾病知识：“为什么会‘酸中毒’？”用李伯的例子解释：“您的肺像‘破了洞的气球’，吸进的氧气不够，呼出的CO₂排不出去（呼吸性酸中毒）；加上感染后身体消耗大，产生的酸性物质多（代谢性酸中毒），就像往血液里倒了醋，人就晕乎乎、没力气了。”用药指导：“药不能随便停！”茶碱缓释片：“每天固定时间吃，不能嚼碎，否则会‘一股脑’吸收，心跳会快。”吸入剂（布地奈德福莫特罗）：“先呼气，再含住吸嘴，深吸一口气，憋10秒再吐——我给您录了视频，回家照着练。”抗生素：“吃够10天，不能觉得不咳嗽就停，不然细菌会‘卷土重来’。”自我监测：“这些信号要警惕！”呼吸：“数1分钟呼吸次数，超过25次/分（平时是18次）或者喘气时‘脖子鼓’（三凹征），赶紧来医院。”01痰液：“痰变绿、变脓，或者一天咳超过半杯（100ml），说明感染加重。”02意识：“白天总打盹，叫您半天没反应，或者说胡话，必须马上就诊。”03生活方式：“把肺‘养’起来”戒烟（已戒5年，继续保持）；营养：“多吃鸡蛋、鱼肉（高蛋白），汤里少放盐（但也别太淡，否则没力气）；预防感染：“流感季节戴口罩，家里用醋熏一熏（但别密闭），避免去人多的地方。”“出院那天，李伯老伴塞给我一袋自家种的青菜：‘小周，你们教会我们的，比这菜金贵多了。’”我攥着菜袋子，看李伯扶着老伴慢慢走出病房——他的背还是驼的，但呼吸明显平稳了，这是对我们护理最好的“评分”。08总结总结这场查房像一面镜子，照见了酸碱失衡护理的“里子”：它不是简单的“调酸碱”，而是从评估到干预、从观察到教育的“全链条”管理；它需要护士既懂血气分析的