2025 皮肤学皮肤结节查房课件

一、前言演讲人2025皮肤学皮肤结节查房课件01前言前言作为皮肤科临床一线的护理人员，我常感慨皮肤疾病的“直观性”——患者往往带着肉眼可见的异常来就诊，而我们的护理工作也因此更需要“有的放矢”。皮肤结节是皮肤科门诊和病房的常见体征，它可能是炎症、感染、肿瘤或免疫性疾病的表现，小到毛囊炎的硬结，大到黑色素瘤的浸润性肿块，每个结节背后都藏着不同的病理机制。去年冬天，我参与护理过一位右背部结节患者，他从最初的“以为是蚊虫叮咬”到最终确诊为皮肤纤维瘤，整个过程让我深刻意识到：对皮肤结节的精准观察、系统评估和个性化护理，不仅关系到患者的舒适度，更可能影响疾病的早期诊断与转归。今天的查房，我们以一例典型皮肤结节病例为切入点，从护理视角梳理皮肤结节的评估要点、干预策略及健康教育重点，希望能为大家在临床实践中提供参考。02病例介绍病例介绍患者张某某，男，56岁，2024年11月15日因“右背部结节伴瘙痒半年，近期增大”收入我科。主诉：半年前无明显诱因右背部出现一黄豆大小丘疹，无疼痛，偶有瘙痒，未予重视；近1月结节渐增大至鸽蛋大小（约3cm×2.5cm），表面渐粗糙，瘙痒加重，夜间影响睡眠，遂就诊。现病史：患者自发病以来，无发热、体重下降，无关节痛、口腔溃疡等全身症状；饮食、二便正常，睡眠因瘙痒受影响（PSQI评分7分）。既往史：高血压病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg；否认糖尿病、肿瘤病史；否认药物过敏史；吸烟史30年（10支/日），饮酒史20年（啤酒2瓶/周）。病例介绍专科检查：右背部可见一隆起性结节，边界清，质韧，活动度可，表面皮肤呈淡红色，中央有少量脱屑，无破溃；触诊无明显压痛，周围皮肤无红肿、皮温升高；浅表淋巴结未触及肿大。辅助检查：皮肤镜检查：可见均一的棕色结构，无蓝白幕、不规则血管等恶性特征；血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，嗜酸性粒细胞比例8%（略升高）；皮肤活检病理：真皮层成纤维细胞增生，胶原排列紊乱，符合皮肤纤维瘤（良性）；肿瘤标志物（CEA、CA199等）：均阴性。初步诊断：右背部皮肤纤维瘤（良性结节）；皮肤瘙痒症（结节相关性）。03护理评估护理评估拿到这个病例，我首先从“人-病-环境”三个维度展开系统评估。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们发现：患者长期吸烟可能影响皮肤修复；饮酒虽量少但可能加重瘙痒；高血压病史提示需关注用药（如钙通道阻滞剂是否与皮肤症状相关，本例排除）；半年病程、缓慢增大的特点与良性结节的生长模式吻合，但患者对“结节性质”的担忧明显（反复询问“会不会癌变”）。身体状况评估局部评估：结节大小、形态（3cm×2.5cm，圆形）、质地（韧）、活动度（可）、表面特征（淡红、脱屑）、伴随症状（瘙痒）是关键。触诊时需注意是否固定（固定提示可能浸润生长）、有无波动感（提示脓肿），本例均无。全身评估：患者无发热、消瘦等全身症状，淋巴结未肿大，结合辅助检查排除了感染（如结核结节）、恶性肿瘤（如皮肤转移癌）的可能。心理社会状况评估患者是退休工人，家庭支持良好（老伴陪同就诊），但对“结节”的未知感导致焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑）。他坦言：“一开始觉得没事，后来越长越大，网上查说可能是癌，整夜睡不着。”这种“信息过载”带来的心理负担，是护理中需要重点干预的。生活习惯评估患者习惯每日用热水烫洗背部止痒，这是导致皮肤干燥、脱屑加重的重要诱因；穿着化纤材质内衣，摩擦可能刺激结节；饮食偏咸（与高血压相关），但无明显辛辣饮食偏好。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下护理诊断（按优先级排序）：1.皮肤瘙痒：与结节刺激皮肤神经末梢、患者热水烫洗致皮肤屏障受损有关（主要依据：患者主诉夜间瘙痒影响睡眠，皮肤表面脱屑，嗜酸性粒细胞略升高）。2.焦虑：与结节性质未知、担心癌变及瘙痒影响生活质量有关（主要依据：SAS评分52分，反复询问病情，睡眠质量差）。3.皮肤完整性潜在受损：与患者抓挠结节、热水烫洗等不当行为有关（主要依据：结节表面脱屑，患者有“忍不住抓挠”的行为）。4.知识缺乏：缺乏皮肤结节的日常护理、瘙痒管理及疾病相关知识（主要依据：患者不了解热水烫洗的危害，对皮肤纤维瘤的良性特征认知不足）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期缓解症状、长期改善生活质量”的护理目标，并分阶段实施干预。目标1：患者瘙痒程度72小时内减轻（VAS评分从7分降至≤4分），1周内睡眠质量改善（PSQI评分≤5分）措施：止痒护理：①指导患者避免热水烫洗（水温≤38℃），改用温水清洁后立即涂抹医用凡士林（含神经酰胺成分），修复皮肤屏障；②瘙痒发作时，采用“冷湿敷”替代抓挠（4℃生理盐水纱布外敷5分钟）；③遵医嘱局部使用0.1%他克莫司软膏（非激素，减少皮肤刺激），每日2次，涂抹时用指腹轻拍而非揉搓；④口服氯雷他定10mgqd（抗组胺，针对嗜酸性粒细胞升高）。护理目标与措施环境干预：调整病房湿度至50%-60%（使用加湿器），更换为棉质内衣，减少摩擦刺激；夜间指导患者戴棉质手套，避免无意识抓挠。目标2：患者焦虑情绪1周内缓解（SAS评分≤45分），能正确表达对疾病的认知措施：认知干预：用通俗语言解释皮肤纤维瘤的良性特征（“就像皮肤里长了个‘小瘢痕’，和您以前受过伤后结的疤类似”），结合病理报告图片说明“没有癌细胞”；对比恶性结节的典型表现（如快速增大、边界不清、破溃出血），让患者理解自身病情的安全性。情感支持：每日晨间护理时留出10分钟“倾诉时间”，倾听患者对疾病的担忧（他曾说“最怕拖累孩子”）；联合主管医生共同参与沟通，用“我们一起监测它”替代“不用管它”，增强患者的控制感。护理目标与措施家属协同：向患者老伴解释“陪伴和倾听比‘劝他别想太多’更重要”，指导其通过按摩背部（避开结节）、播放轻音乐等方式帮助患者放松。目标3：患者1周内无皮肤破溃发生，能复述“避免抓挠”的具体方法措施：行为干预：用记号笔在结节周围画“警戒圈”，告知患者“如果抓挠超过这个圈，可能会破”；制作“瘙痒应对卡片”，列出冷湿敷、转移注意力（如听相声、数呼吸）等替代行为。动态观察：每日查看结节表面，记录脱屑面积、是否有抓痕（初始脱屑面积约1cm²，3日后缩小至0.5cm²）；触诊结节硬度（无变软提示无感染）。目标4：患者出院前能掌握皮肤结节的日常护理要点，包括清洁、保湿、监测方法措施：护理目标与措施一对一指导：用图片对比展示“正确清洁”（温水+中性皂）与“错误清洁”（热水+肥皂）的皮肤变化；示范保湿霜的“三明治涂抹法”（清洁后3分钟内涂抹，厚度以“看不出白霜但摸起来润”为准）。书面手册：制作“皮肤结节自我管理表”，包含“每日瘙痒评分”“结节大小变化记录”“用药打卡”三部分，指导患者用手机拍照（固定角度、光线）对比结节大小。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤结节虽多为良性，但护理不当可能引发感染、溃疡甚至（罕见）恶变，需重点关注以下并发症：感染观察要点：结节周围皮肤红肿、皮温升高、触痛加重；患者体温＞37.5℃；结节表面出现脓性分泌物。护理措施：①立即报告医生，完善血常规、分泌物培养；②局部用0.5%聚维酮碘消毒，覆盖无菌纱布（避免使用不透气的创可贴）；③遵医嘱口服抗生素（如头孢呋辛），观察药物反应（如皮疹、腹泻）。溃疡观察要点：结节表面出现破损、渗液，面积＞0.5cm²；患者主诉“灼痛”而非单纯瘙痒。护理措施：①采用湿性愈合理念，使用水胶体敷料覆盖（促进肉芽生长）；②渗液多时用藻酸盐敷料吸收，每2-3日更换；③避免摩擦，指导患者穿“开衫”而非“套头衫”。07（罕见）恶变（罕见）恶变观察要点：结节2周内增大＞20%；边界由清晰变模糊；表面出现破溃、出血；皮肤镜下出现蓝白幕、不规则血管。护理措施：①立即联系医生复查皮肤活检；②做好患者心理疏导（“我们只是进一步确认，目前概率很低”）；③若确诊恶性，协助转至肿瘤专科，参与多学科护理。本例患者住院期间未出现上述并发症，但我们仍在出院指导中强调“每月自查”的重要性，防患于未然。08健康教育健康教育出院前，我们针对患者的需求制定了“个性化健康教育包”，内容涵盖疾病认知、日常护理、复诊计划三部分：疾病认知解释皮肤纤维瘤的成因（可能与轻微外伤、蚊虫叮咬后的修复反应有关），强调“良性、生长缓慢、极少恶变”，消除“谈结节色变”的恐惧。日常护理清洁：水温≤38℃，避免使用刺激性沐浴露（推荐pH5.5-6.0的弱酸性产品）；洗澡时间≤10分钟，避免过度搓洗。保湿：每日2次涂抹医用保湿霜（含神经酰胺、透明质酸），重点涂抹结节周围1cm范围。止痒：瘙痒时首选冷湿敷（可用湿毛巾包裹冰袋，外裹一层薄布，避免冻伤），每次不超过10分钟；避免酒精、花露水等刺激。监测与复诊STEP1STEP2STEP3每月用手机拍照（同一时间、同一角度）对比结节大小，若3个月内增大＞50%或出现破溃、出血，立即就诊；每6个月复查皮肤镜（门诊即可完成），必要时复查超声（观察结节深度）；控制基础疾病：继续规律服用降压药，监测血压；戒烟（吸烟会减缓皮肤修复），饮酒控制在每周≤2次（啤酒≤1瓶/次）。09总结总结回顾这个病例的护理过程，我最深的体会是：皮肤结节的护理绝不仅是“处理局部问题”，而是需要结合病理、心理、生活习惯的整体干预。从患者入院时的焦虑失眠，到出院时笑着说“终于能踏实睡觉了”，每一步都离不开系统的评估、精准的诊断和个性化的措施。皮肤是人体最大的器官，也是最“诚实”的器官——它用结节、皮疹、瘙痒向我们传递健康信号。作为护