2025 神经源性休克查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025神经源性休克查房课件01前言前言作为一名从事重症护理工作十余年的护士，我始终记得2023年那个深秋的深夜——急诊推送来一位因车祸导致颈髓损伤的患者，血压持续下降至78/45mmHg，心率却仅有52次/分，皮肤温暖干燥，这与我以往接触的低血容量性休克、感染性休克截然不同。当时带教老师轻声说：“这是神经源性休克，交感神经‘罢工’了。”那一刻，我意识到，这种因神经调节功能障碍引发的休克，虽不如失血性休克“来势汹汹”，却因早期症状隐匿、病理机制特殊，常被忽视，甚至可能成为患者死亡的“隐形推手”。神经源性休克（NeurogenicShock）是指因中枢或周围神经损伤导致血管舒缩功能障碍，引起有效循环血容量相对不足、组织灌注减少的临床综合征，常见于脊髓损伤（尤其是T6以上）、脑外伤、麻醉意外等。据《中国脊髓损伤护理指南（2024）》统计，颈髓损伤患者中神经源性休克发生率高达40%-60%，其死亡率虽低于低血容量性休克，但因常合并呼吸衰竭、体温失调等多系统功能紊乱，护理难度极大。前言今天，我们以本科室2025年1月收治的一例颈髓损伤合并神经源性休克患者为切入点，通过病例回顾、护理评估与干预过程的复盘，共同探讨这类特殊休克的护理要点。希望通过此次查房，能让我们更敏锐地识别神经源性休克的“不典型”表现，掌握“精准化”护理策略，为患者争取更多生机。02病例介绍病例介绍患者张某，男性，32岁，建筑工人，主因“高处坠落致颈部疼痛、双下肢麻木2小时”于2025年1月15日19:00急诊入院。现病史患者2小时前从3米高处坠落，颈部撞击钢管，当即感颈部剧烈疼痛，双下肢麻木无力，无法站立，无昏迷、呕吐，无胸腹部疼痛。现场急救时测血压90/55mmHg，心率58次/分，予颈托固定后送我院。急诊查颈椎CT提示“C4-5椎体骨折伴脱位，脊髓受压”；急诊血常规：Hb135g/L（无明显失血）；血气分析：pH7.38，PaO₂92mmHg（吸氧3L/min）；心电图：窦性心动过缓，无ST段改变。诊疗经过入院后急诊行“颈椎前路减压+内固定术”，术后转入我科（神经重症监护室）。入科时患者意识清楚（GCS评分15分），主诉“脖子发僵，胸口发闷”，双上肢肌力4级（可抬举但握力弱），双下肢肌力0级（完全不能活动），脐以下痛温觉消失（脊髓损伤平面T10）。生命体征：BP72/40mmHg，HR50次/分，R22次/分，SpO₂95%（吸氧4L/min），体温35.8℃（腋温）。中心静脉压（CVP）4cmH₂O，尿量30ml/h（入科后2小时）。现病史结合病史、体征及辅助检查，医生诊断为：1.颈髓损伤（C4-5，ASIA分级B级）；2.神经源性休克；3.颈椎骨折术后。03护理评估护理评估面对这样一位术后合并神经源性休克的患者，我们的护理评估必须“多维度、动态化”，既要关注休克的核心——循环灌注，也要警惕神经损伤带来的呼吸、体温、感觉运动等系统的连锁反应。神经系统评估患者意识清楚，能准确回答问题（GCS15分），但存在脊髓损伤平面以下（T10）感觉、运动功能障碍：双下肢肌力0级，脐以下痛觉、温度觉消失，肛门反射未引出（提示脊髓休克期未过）。颈托固定在位，颈部活动受限，无局部肿胀或渗血。循环系统评估核心问题是“低动力循环”：血压持续低于90/60mmHg（最低72/40mmHg），心率缓慢（50-58次/分），CVP偏低（4cmH₂O），四肢皮肤温暖干燥（与低血容量性休克的“湿冷”形成对比），足背动脉搏动弱但对称，毛细血管再充盈时间3秒（正常≤2秒）。呼吸系统评估患者呼吸频率增快（22次/分），但节律规整，无三凹征。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。SpO₂95%（吸氧4L/min），血气分析PaCO₂38mmHg（正常），提示无明显通气障碍，但需警惕脊髓损伤平面（C4-5）影响膈神经（C3-5）导致的呼吸肌功能减弱（患者目前呼吸主要依赖膈肌，咳嗽反射弱）。体温管理评估患者体温35.8℃（低体温），四肢皮温低于躯干（温差约2℃），无寒战（交感神经抑制导致血管扩张、产热减少）。其他系统评估胃肠功能：肠鸣音3次/分（正常），无腹胀；尿量30ml/h（提示肾灌注尚可，但需警惕进一步下降）；皮肤：骶尾部皮肤完整，无压红（因下肢瘫痪，需重点观察）；心理状态：患者因双下肢瘫痪、病情危重，表现出焦虑（反复询问“还能站起来吗？”“血压什么时候能升上来？”），家属在旁抹泪，反复确认治疗费用。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：1.组织灌注无效（外周组织、肾）与脊髓损伤后交感神经抑制导致血管扩张、心输出量减少有关。依据：BP72/40mmHg，CVP4cmH₂O，尿量30ml/h（接近少尿阈值），毛细血管再充盈时间延长。2.低效性呼吸型态与脊髓损伤可能影响呼吸肌功能、咳嗽反射减弱有关。依据：呼吸频率22次/分（代偿性增快），双下肢肌力0级（提示呼吸肌可能受累），咳嗽时痰液不易咳出（术后第1天已出现少量白色黏痰）。3.体温调节无效与交感神经损伤导致血管扩张、产热减少有关。依据：体温35.8℃，四肢皮温低，无寒战。护理诊断依据：双下肢肌力0级，骶尾部皮肤受压风险高（Braden评分12分，属于中度风险）。4.有皮肤完整性受损的危险与下肢感觉运动障碍、长期卧床有关。依据：患者反复询问病情，家属情绪低落，睡眠差（夜间仅入睡2小时）。5.焦虑与病情危重、担心预后有关。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“以循环支持为核心，多系统协同干预”的护理方案，目标是：24小时内血压维持在90-110/60-70mmHg，心率60-80次/分，尿量≥0.5ml/kg/h（患者体重65kg，即≥32.5ml/h）；48小时内体温恢复至36.0-37.0℃；住院期间无压疮发生；患者焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）。组织灌注无效的护理措施动态监测，精准调控：每15分钟监测血压、心率（使用有创动脉血压监测更准确），每小时记录尿量、CVP（目标维持在6-10cmH₂O）。入科后2小时患者尿量28ml（0.43ml/kg/h），立即报告医生，遵医嘱予生理盐水500ml快速静滴（30分钟内），CVP升至7cmH₂O，血压回升至85/50mmHg，尿量增至35ml/h。血管活性药物管理：因患者心率慢（<60次/分），遵医嘱予多巴胺2-5μg/kg/min微泵维持（目标提升心率及血压），同时密切观察药物反应（如心率>100次/分需警惕过量）。用药后30分钟，患者HR升至62次/分，BP92/58mmHg，效果显著。组织灌注无效的护理措施体位干预：神经源性休克患者需避免单纯头低脚高位（可能加重颅内压），我们采用“平卧位+双下肢抬高15-20”，促进静脉回流，同时保持颈部中立位（颈托固定），避免脊髓二次损伤。低效性呼吸型态的护理措施呼吸功能监测：持续监测SpO₂、呼吸频率及节律，每2小时听诊双肺呼吸音，每日复查血气分析。患者术后第2天出现咳嗽无力，痰液黏稠，予雾化吸入（生理盐水2ml+氨溴索15mg）q8h，指导其“腹部冲击式咳嗽”（双手按压上腹部辅助咳嗽），并配合拍背（从下往上、由外向内），痰液顺利咳出后SpO₂升至98%（吸氧3L/min）。呼吸肌训练：因患者脊髓损伤平面T10（未累及膈神经），呼吸主要依赖膈肌，我们指导其进行“腹式呼吸训练”：患者取平卧位，双手放于腹部，吸气时腹部鼓起（用鼻深吸），呼气时腹部下陷（用口慢呼），每日3次，每次10分钟，增强膈肌收缩力。体温调节无效的护理措施主动复温：使用充气式保温毯（温度设置38℃）覆盖患者躯干，双下肢包裹棉垫（避免局部高温烫伤），每30分钟监测腋温1次。入科后4小时，体温升至36.2℃，保温毯温度调至37℃维持。环境控制：调整病室温度至24-26℃，湿度50%-60%，减少体表散热。皮肤完整性的护理措施动态评估与预防：使用Braden量表每3天评估1次（入院时12分，术后第3天仍为12分），予气垫床（压力30mmHg），每2小时轴线翻身1次（保持颈部与躯干同一平面），翻身时检查骶尾部、足跟等骨突处皮肤（无压红）。营养支持：患者术后第2天恢复肠内营养（鼻饲匀浆膳500mlq6h），监测血清白蛋白（入院时38g/L，术后第5天42g/L），确保皮肤修复所需营养。焦虑的护理措施信息透明化：每日晨间护理时用通俗语言向患者及家属解释病情进展（如“今天血压稳定了，说明休克在好转”“双下肢现在没知觉是脊髓休克期，3-6个月可能恢复部分功能”），并展示监测数据（血压、尿量趋势图），减少未知恐惧。心理支持：请康复科医生提前介入，与患者沟通康复计划（如3周后开始坐起训练，2个月后尝试轮椅移动），增强其信心。同时，允许家属每日陪伴1小时（做好手卫生），满足情感需求。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理神经源性休克患者因自主神经功能紊乱、长期卧床，易并发低体温、深静脉血栓（DVT）、肺部感染、压疮等，需“早预防、早发现、早处理”。低体温观察要点：每2小时监测体温（腋温或肛温），注意四肢与躯干温差（>2℃提示外周循环差）。护理：除主动复温外，避免使用酒精擦浴（会进一步扩张血管），输入液体需加温至37℃（避免冷液体加重低体温）。本例患者通过保温毯及环境控制，未出现体温低于35℃的情况。深静脉血栓（DVT）观察要点：每日评估双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），观察是否肿胀、皮肤发红、皮温升高（两侧周径差>2cm提示DVT可能）。护理：术后6小时开始使用间歇性气压治疗（IPCD），每日3次，每次30分钟；指导患者双上肢主动活动（握拳、伸展），促进血液循环；遵医嘱予低分子肝素4000IUqd皮下注射（无出血倾向）。本例患者住院期间双下肢周径无明显差异，D-二聚体维持在正常范围（<0.5mg/L）。肺部感染观察要点：监测体温、白细胞计数，观察痰液颜色、量（黄色脓痰提示感染），听诊双肺是否有湿啰音。护理：严格手卫生，吸痰时无菌操作；每2小时翻身拍背，促进排痰；保持病室空气流通（每日紫外线消毒2次）。本例患者术后第4天出现少量白色黏痰，无发热，白细胞7.8×10⁹/L（正常），未发展为感染。压疮观察要点：每次翻身时检查骨突处皮肤（骶尾、足跟、髂前上棘），注意是否有发红、水疱。护理：除气垫床、定时翻身外，保持皮肤清洁干燥（用温水擦拭，避免肥皂刺激），大小便后及时清洗（本例患者留置尿管，无大便失禁）。住院2周期间，患者皮肤完整，未发生压疮。07健康教育健康教育患者于1月28日病情稳定（BP100/60mmHg，HR68次/分，体温36.5℃，双下肢仍无自主活动但痛觉恢复），转入康复科继续治疗。出院前，我们针对患者及家属进行了系统的健康教育，重点包括：疾病知识解释神经源性休克的病因（脊髓损伤后交感神经功能障碍）、恢复特点（休克期通常持续数小时至数周，需耐心等待神经功能恢复），强调“血压、心率波动是正常现象，勿自行调整药物”。康复训练指导家属协助患者进行被动肢体活动（每日3次，每次15分钟，重点活动髋、膝、踝关节），预防关节僵硬；告知2周后开始坐起训练（从30开始，逐步增加角度），避免体位性低血压（坐起时监测血压，出现头晕立即平卧）。体位与皮肤护理强调“轴线翻身”的重要性（家属需学习“三人翻身法”），继续使用气垫床，每2小时翻身1次；保持床单位清洁干燥，每日检查皮肤（尤其是骶尾部）。随访与紧急情况处理叮嘱出院后1周复查血常规、电解质（长期使用血管活性药物可能导致电解质紊乱），2周后返院评估脊髓功能恢复情况；若出现血压<90/60mmHg、心率<50次/分、呼吸困难等，立即就诊。08总结总结回顾这例神经源性休克患者的护理过程，我最深的感触是：神经源性休克的“不典型”正是其危险所在——没有大量失血的“触目惊心”，却因血管扩张、心率减慢导致组织灌注悄然减少；没有感染性休克的“高热”，却因体温调节障碍陷入低体温。这要求我们护理人员必须“眼观六路”：既要关注血压、尿量等循环指标，也要警惕呼吸频率、体温、皮肤感觉的细微变化；既要执行“标准化”的休克护理流程，也要根据神经损伤的特异性调整策略（如避免过度