2025 皮肤学血液系统疾病相关皮肤表现查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学血液系统疾病相关皮肤表现查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头病房里那盏始终亮着的夜灯，我总想起上个月跟着主任查房时的场景——一位急性髓系白血病患者的手背，密密麻麻的出血点像撒了把红墨水，而他自己竟以为是“过敏”。这让我深切意识到：皮肤，这个人体最大的器官，不仅是抵御外界的屏障，更是反映内在疾病的“镜子”。血液系统疾病与皮肤的关联，远不止“贫血时的苍白”或“血小板减少时的瘀斑”这么简单。从白血病细胞浸润形成的皮肤结节，到淋巴瘤特异性的皮肤溃疡；从凝血功能异常导致的广泛性紫癜，到浆细胞病引发的皮肤淀粉样变……每一处皮肤损害，都是血液系统病变的“无声诉说”。对于我们护理工作者而言，能否精准识别这些皮肤表现，直接关系到患者病情的早期发现、干预及预后。前言今天的查房，我们以一例“急性淋巴细胞白血病合并皮肤浸润”的病例为切入点，从护理视角梳理血液系统疾病相关皮肤表现的评估、干预与教育要点。希望通过这场讨论，能让我们在临床中多一双“会观察的眼睛”，多一份“见微知著”的敏锐。02病例介绍病例介绍先和大家分享我们科最近收治的一位患者——张女士，42岁，主诉“反复双下肢瘀斑2月，加重伴左小腿结节1周”入院。患者2月前无诱因出现双下肢散在瘀斑，直径0.5-2cm，压之不褪色，未予重视；1周前瘀斑范围扩大至大腿，左小腿外侧出现1枚约2×3cm硬结，伴触痛，遂来我院。追问病史，近1月有乏力、间断低热（37.3-37.8℃），无鼻出血、牙龈出血，无关节痛。既往体健，无药物过敏史，否认家族血液病史。入院查体：T37.5℃，P92次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；贫血貌，结膜苍白；双下肢（尤以伸侧为著）可见散在暗紫红色瘀斑，最大直径约4cm，部分融合，左小腿外侧可触及一2×3cm皮下结节，质硬，边界不清，活动度差，表面皮肤略红，无破溃；浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未及。病例介绍实验室检查：血常规示WBC28×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），Hb85g/L（正常120-150g/L），PLT65×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），分类可见原始淋巴细胞占35%；骨髓穿刺提示原始淋巴细胞占82%，流式细胞术确诊为B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）；皮肤结节活检病理：真皮及皮下组织见大量原始淋巴细胞浸润，符合白血病皮肤浸润（Leukemiacutis）。这个病例的特殊之处在于，皮肤表现不仅是血小板减少的“瘀斑”，更出现了白血病细胞直接浸润导致的结节——这正是我们今天要重点关注的“血液系统疾病相关皮肤特异性表现”。03护理评估护理评估面对这样的患者，我们的护理评估不能局限于“皮肤有没有破”，而是要从“皮肤表现-血液系统病变-整体状态”三个维度展开。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们了解到：患者为全职主妇，平时家务繁重，近2月因“瘀斑”曾自行服用维生素C片，无效；无长期服药史，无化学物质接触史。这提示我们，患者的皮肤损害非药物或环境因素诱发，更可能与内在血液病变相关。身体评估（重点在皮肤）010203瘀斑特征：分布于双下肢伸侧（重力依赖部位），颜色由紫红色向暗褐色过渡（提示出血时间不一），压之不褪色（区别于充血性皮疹），无水疱、脱屑，周围皮肤温度正常（排除感染性皮疹）。结节特征：左小腿外侧单发，质地硬如橡皮（区别于脂肪瘤的柔软），与深部组织粘连（活动度差），表面皮肤无破溃但略红（白血病细胞浸润导致局部充血），触痛明显（浸润压迫神经末梢）。全身皮肤其他表现：口腔黏膜可见散在血疱（血小板减少的佐证），甲床苍白（贫血体征），无黄染（排除溶血）。辅助检查关联血常规提示“三系异常”（白细胞高、贫血、血小板减少），骨髓象确诊白血病，皮肤活检明确浸润——这三者形成了一条清晰的“病理链”：白血病细胞增殖→外周血异常→皮肤浸润/血小板减少→皮肤表现。心理社会评估患者入院后反复问：“我这皮肤是不是治不好了？”“会不会留疤？”家属则担忧“白血病费用高，能不能报销”。焦虑评分（GAD-7）得分为12分（中度焦虑），提示心理支持需求迫切。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下5个核心护理诊断，每个诊断都紧扣“皮肤表现”与“血液系统疾病”的关联：1皮肤完整性受损：与白血病细胞浸润、血小板减少导致的皮肤出血/结节形成有关2依据：双下肢瘀斑、左小腿浸润性结节，皮肤结构破坏。3有感染的危险：与白细胞质/量异常、皮肤屏障受损有关4依据：白血病患者成熟粒细胞减少，皮肤结节表面充血、瘀斑处皮肤脆弱，易继发细菌/真菌感染。5急性疼痛：与白血病细胞浸润压迫神经末梢有关6依据：左小腿结节触痛明显，患者主诉“走路时碰到会疼”。7活动无耐力：与贫血、白血病代谢增高有关依据：Hb85g/L（中度贫血），患者诉“爬两层楼就喘气”。01焦虑：与疾病诊断、皮肤外观改变及治疗费用担忧有关02依据：GAD-7评分12分，反复询问预后及费用。0305护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。我们为张女士制定了“1周内皮肤损害无加重、疼痛评分≤3分、焦虑评分≤7分”的短期目标，以及“化疗后皮肤浸润结节缩小、瘀斑吸收”的长期目标。以下是针对性措施：皮肤完整性维护（核心措施）清洁与保护：每日用37℃生理盐水清洁皮肤（避免酒精、碘伏等刺激性消毒剂），瘀斑处用无菌纱布轻敷，结节处避免摩擦（指导患者穿宽松棉质裤）；修剪指甲，防止抓挠。动态观察：使用“皮肤评估表”记录瘀斑面积（用透明膜描记轮廓）、结节大小（尺测长径/横径）、颜色变化（拍照留存对比），重点观察是否出现破溃、渗液（提示感染）。血小板支持：当PLT＜20×10⁹/L时，遵医嘱输注血小板；输注后2小时复查PLT，观察瘀斑是否不再扩大。感染预防（关键环节）环境管理：将患者安置于单人病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视；保持室温22-24℃，湿度50-60%（避免皮肤干燥皲裂）。无菌操作：为结节处皮肤消毒时，先用0.9%氯化钠冲洗，再用0.5%聚维酮碘（避开破溃处）；静脉穿刺选择上肢（避开下肢瘀斑区），拔针后按压10分钟（防止皮下血肿）。监测感染迹象：每4小时测体温，若＞38.5℃立即汇报医生；观察结节表面是否出现脓性分泌物、瘀斑周围是否红肿热痛（提示蜂窝织炎）。疼痛管理（提升舒适度）非药物干预：指导患者取平卧位时抬高下肢15-30（促进血液回流，减轻结节压迫）；用软枕垫于小腿下，避免直接接触床面；播放轻音乐分散注意力。药物干预：疼痛评分＞4分时（采用数字评分法NRS），遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服（避免非甾体类药物影响血小板功能），用药后30分钟评估效果。活动耐力支持（改善全身状态）分级活动：Hb＜70g/L时以卧床休息为主，协助完成洗漱、进食；Hb70-90g/L时可床边坐立10分钟/次，每日2次；Hb＞90g/L后逐步增加室内行走（从5分钟/次开始）。营养支持：制定“高铁+高蛋白”饮食方案（如瘦肉、动物肝脏、红枣粥），避免生硬食物（防口腔血疱破裂）；必要时静脉补充维生素B12、叶酸。心理护理（贯穿全程）认知干预：用“图片对比”向患者解释“瘀斑会随血小板回升逐渐吸收，结节可能通过化疗缩小”，展示同类患者治疗前后的皮肤变化（经患者同意）。社会支持：联系医院社工部，协助办理大病医保；鼓励家属参与护理（如共同记录皮肤变化），增强患者安全感。情绪疏导：每日晨间护理时留出10分钟“聊天时间”，倾听患者对“皮肤不好看”的担忧，回应：“您的皮肤问题是疾病的一部分，我们一起想办法让它慢慢好起来。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理血液系统疾病合并皮肤损害时，最易发生的并发症是皮肤感染和出血加重，需重点防范：皮肤感染观察要点：结节或瘀斑处皮肤是否出现红肿扩大、皮温升高、波动感（提示脓肿形成）；患者是否出现寒战、高热（＞39℃）；血常规中性粒细胞绝对值（ANC）是否＜0.5×10⁹/L（粒缺状态）。护理措施：若怀疑感染，立即留取皮肤分泌物做细菌培养+药敏；粒缺患者遵医嘱予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）；脓肿形成时配合医生切开引流（严格无菌操作）。出血加重观察要点：瘀斑是否在24小时内扩大＞50%；是否出现新发出血点（如胸背部）；有无鼻出血、黑便（提示内脏出血）；PLT是否持续下降（＜10×10⁹/L）。护理措施：出血加重时绝对卧床，头部抬高15（防颅内压增高）；避免用力排便（予缓泻剂）；鼻腔干燥时用石蜡油滴鼻（防黏膜破裂）；紧急情况下配合输注血小板、冷沉淀。07健康教育健康教育出院前的健康教育，我们围绕“皮肤护理-疾病管理-复诊计划”展开，用“清单式”指导帮助患者记忆：皮肤护理“三要三不要”要：每日用温水轻柔清洁皮肤，保持干燥；穿宽松衣物，避免摩擦；观察皮肤变化（拍照记录）并记录在“皮肤日记”。不要：抓挠瘀斑/结节处；使用刺激性护肤品（如含酒精的化妆水）；长时间站立（防下肢瘀血加重）。疾病管理重点用药：严格按医嘱服用化疗药物（如甲氨蝶呤），不可自行增减；注意观察药物副作用（如甲氨蝶呤可能引起口腔黏膜溃疡，需用复方氯己定含漱）。监测：每周复查血常规（重点看PLT、Hb），若PLT＜50×10⁹/L需减少活动，＜20×10⁹/L立即就诊。复诊与预警21复诊时间：化疗后第7天、14天、28天返院评估疗效（包括皮肤结节大小、骨髓象）。最后，我们给患者一张“皮肤问题联系卡”，上面有责任护士的电话：“有任何皮肤变化，哪怕只是颜色变深一点，都可以打给我，我们一起判断要不要来医院。”预警信号：皮肤结节快速增大、瘀斑伴鼻出血/牙龈出血、发热＞38℃——出现任一情况立即急诊。308总结总结查房结束时，张女士的左小腿结节已经缩小至1×2cm，双下肢瘀斑颜色变浅，她笑着说：“现在走路不疼了，我还拍了照片给女儿看，告诉她妈妈的皮肤在慢慢好起来。”这场查房让我更深切地体会到：皮肤是血液系统疾病的“外显窗口”，而护理则是连接“观察-干预-康复”的桥梁。从识别瘀斑与结节的差异，到制定个性化皮肤护理方案；从预防感染的细