2025 皮肤学药物治疗皮肤病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学药物治疗皮肤病查房课件01前言前言站在护士站的窗前，看着对面皮肤科门诊外排起的长队，我总在想：皮肤作为人体最大的器官，承载着保护、感觉、代谢等多重功能，可它又是最“脆弱”的——一片红斑、几颗水疱、一道抓痕，都可能让患者坐立难安。近年来，随着环境变化、生活方式改变，银屑病、特应性皮炎、带状疱疹等皮肤病发病率逐年攀升，而药物治疗仍是核心手段。今天要讨论的病例，是一位反复发作5年的银屑病患者。查房前，我翻看着她的病历：32岁，公司白领，从第一次就诊时的“胳膊上起了几片红疙瘩”到现在全身散在斑块，她尝试过外用药、光疗，甚至生物制剂，但因经济压力中途停药，病情反复。这让我想起上个月护理查房时主任说的话：“皮肤药物治疗不是简单的‘给药-见效’，而是需要护士从评估、用药指导到心理支持全程参与，让药物‘精准发力’，更让患者‘主动配合’。”02病例介绍病例介绍我们的患者王女士，32岁，因“全身红斑、鳞屑伴瘙痒加重1周”于2025年3月10日入院。主诉里她反复提到：“最近项目赶工，熬夜加班后背上的疹子突然‘爆’了，痒得整夜睡不着，抓得全是血痂。”现病史：5年前无诱因双肘伸侧出现绿豆大小红斑，上覆鳞屑，当地诊断“银屑病”，予卡泊三醇软膏外用，症状缓解后自行停药。此后每遇劳累、感冒即复发，范围逐渐扩大至躯干、四肢。2023年曾用司库奇尤单抗（IL-17抑制剂）治疗3次，皮疹消退80%，但因年治疗费用超8万，自行停药。1周前因连续熬夜、饮食不规律（自述“天天吃外卖，喝冰咖啡”），皮疹泛发，伴剧烈瘙痒。既往史：否认高血压、糖尿病；青霉素过敏史（皮试阳性）；月经规律，未婚未育。病例介绍专科检查：体温36.8℃，脉搏78次/分；全身皮肤可见散在钱币至手掌大小红色斑块，境界清楚，上覆厚层银白色鳞屑，以躯干、四肢伸侧为著；部分斑块因搔抓出现糜烂、渗液，双下肢可见陈旧性色素沉着；甲床可见“顶针样”凹陷（典型银屑病甲改变）。辅助检查：血常规示嗜酸性粒细胞7.2%（正常0.5-5%）；C反应蛋白12mg/L（正常＜10）；肝肾功能、电解质未见异常；皮肤镜检查可见典型“点状血管”“鳞屑剥离征”。站在病房门口，我看见王女士正用指甲抠后背的鳞屑，动作急促又无力，床头柜上摆着半瓶没喝完的冰奶茶——这些细节，都将成为后续护理的切入点。03护理评估护理评估“护理评估不是填表格，是‘看见’患者的全部。”带教老师的话在耳边响起。我们从四个维度展开：身体状况评估皮肤损害：红斑面积占体表面积（BSA）约25%（PASI评分12分，属中重度），鳞屑厚度3级（厚），浸润程度2级（中等）；瘙痒VAS评分7分（10分制，7分已影响睡眠）；糜烂面主要分布在背部、双上肢，最大直径2cm，渗液量少，周围皮肤红肿不明显（无感染迹象）。心理社会评估访谈中，王女士反复说：“我是不是治不好了？”“同事总问我是不是传染病，我都不敢穿短袖。”焦虑自评量表（GAD-7）得分14分（中度焦虑）；社会支持方面，独居，父母在外地，朋友因工作忙联系少，经济压力主要来自治疗费用（月收入1.2万，之前生物制剂每月自费约6000元）。用药依从性评估回顾用药史，她对“外用药要薄涂按摩至吸收”“卡泊三醇不能用于面部”等知识掌握不足（如曾将卡泊三醇涂于眼睑，导致局部刺激）；对“生物制剂需规律注射”认知错误，认为“疹子消了就不用打”；此次入院前自行使用“偏方药膏”（成分不明）3天，自述“刚开始止痒，后来更红了”。生活方式评估饮食：喜辛辣、高糖（日均奶茶1杯，外卖占比80%）；作息：近3个月平均入睡时间23:30-00:30，睡眠质量差（因瘙痒夜间觉醒3-4次）；运动：每周＜1次；压力源：工作考核（每月KPI达标率需90%以上）。04护理诊断护理诊断基于评估，我们提炼出5项主要护理诊断：皮肤完整性受损：与银屑病红斑、鳞屑及搔抓有关（目标：2周内糜烂面愈合，无新破损）；急性疼痛（瘙痒）：与皮肤炎症介质释放、神经末梢刺激有关（目标：3天内VAS评分≤4分）；焦虑：与病情反复、社会歧视、经济压力有关（目标：1周内GAD-7评分≤10分）；知识缺乏（药物使用、疾病管理）：与未系统接受健康教育有关（目标：出院前掌握外用药、口服药及生物制剂的正确使用方法）；潜在并发症：感染（与皮肤屏障破坏有关）、药物不良反应（与使用阿维A、生物制剂有关）（目标：住院期间无感染及严重不良反应发生）。05护理目标与措施皮肤完整性维护措施：①清洁护理：每日用32-35℃温水（避免烫洗）轻柔冲洗皮损，禁用肥皂；糜烂面用生理盐水棉球轻拭，后予重组人表皮生长因子凝胶外涂（促进修复）；②避免刺激：修剪指甲（长度不超过指腹），指导用指关节轻拍代替搔抓；给患者发棉质宽松睡衣（避免化纤摩擦）；③外用药指导：卡泊三醇软膏与卤米松乳膏按1:1混合，薄涂于非糜烂面（避开眼周、腹股沟），按摩至吸收，每日2次（强调“薄”是关键，厚涂会加重鳞屑）；④物理保护：背部、上肢糜烂面覆盖无菌纱布（2天更换1次），观察渗液、异味（警惕感染）。查房时，王女士问：“我能不能用搓澡巾搓掉鳞屑？”我蹲下来，指着她手臂上一道新鲜抓痕说：“您看，这层鳞屑就像皮肤的‘盔甲碎片’，强行撕掉会让下面的‘嫩肉’暴露，更容易感染。咱们慢慢来，用药后鳞屑会自己脱落的。”她若有所思地点点头。瘙痒管理措施：①药物干预：遵医嘱予氯雷他定10mgqd（抗组胺）、加巴喷丁300mgtid（调节神经敏感性）；②非药物干预：冷敷（用干毛巾包裹冰袋，每次10分钟，间隔1小时）；播放白噪音（患者选了“雨声”）助眠；③环境控制：病房湿度保持50-60%（太干会加重瘙痒），温度22-24℃；④认知行为干预：教她“瘙痒-呼吸训练”（痒感来袭时深吸气4秒、屏气2秒、慢呼气6秒，重复5次）。焦虑缓解措施：①建立信任：每天晨晚间护理时多聊5分钟（从“今天早餐吃了吗？”到“上次您说喜欢看脱口秀，最近有新节目吗？”）；②信息支持：用图文手册讲解“银屑病不传染”（展示病理图，说明鳞屑无传染性），邀请已控制病情的患者分享经验（视频连线一位同样用生物制剂的教师，她现在穿短袖上课没问题）；③经济支持：联系医院社工，协助申请“银屑病专项救助基金”（年补助1-2万），并帮她计算“规范治疗与反复住院”的成本对比（后者年均住院2次，费用约1.5万，前者规律用药年自费约8千）。用药知识强化措施：①外用药“三步教学法”：示范（我涂一次）→患者模仿（她涂手臂）→纠正（指出“涂太厚”“漏掉褶皱处”）；②口服药（阿维A）重点：强调“需随餐服用（脂肪促进吸收）”“用药期间及停药后3年内严格避孕”（她未婚，但需提前告知）；③生物制剂（计划出院后重启司库奇尤单抗）：用模型演示皮下注射部位（腹部、大腿外侧），提醒“注射前常温放置30分钟（避免低温刺激）”“保存温度2-8℃（不能冷冻）”。06并发症的观察及护理皮肤感染观察要点：糜烂面红肿扩大、渗液变浑浊/脓性、局部皮温升高、患者体温＞37.5℃；护理：立即留取渗液培养，暂停激素软膏（避免掩盖感染），予莫匹罗星软膏外涂，必要时口服抗生素（需避开青霉素类）。药物不良反应阿维A：最常见口干、唇炎（发生率80%）、皮肤干燥（50%）。护理：指导用润唇膏（无酒精成分）、生理盐水喷雾保湿，避免舔唇（会加重干裂）；定期监测肝功能（每2周查一次），提醒“若出现恶心、尿黄及时说”。01生物制剂：重点观察注射部位反应（红肿、硬结）、上呼吸道感染（咽痛、咳嗽）。护理：注射后按压5分钟（避免出血），24小时内不洗澡；告知“轻微红肿1-2天会消，若直径＞5cm或发热要联系医生”。02查房第4天，王女士说“嘴巴干得像砂纸”，我递上准备好的小喷瓶（生理盐水+少量甘油）：“试试这个，每隔2小时喷一喷，比喝水管用。”她笑着接过去：“你们想得真细。”0307健康教育健康教育出院前1天，我们做了一场“一对一”健康教育，内容浓缩为“三个一”：一本“用药日记”教她记录：日期、用药时间/剂量、瘙痒评分（0-10分）、皮损变化（拍照对比，用同一角度、光线）、不良反应（口干程度、注射部位情况）。“就像记减肥日记一样，”我举着例子，“哪天发现疹子变淡了，翻翻看，可能和你早睡了有关呢！”一个“生活调节包”包括：①饮食清单（推荐：深海鱼、坚果、绿叶菜；禁忌：酒精、辛辣、高糖）；②作息表（建议22:30前准备入睡，用“20分钟冥想”代替刷手机）；③运动计划（每周3次快走，每次30分钟，避开紫外线最强时段10:00-16:00）。一张“紧急联系卡”正面写：“王女士，你很棒！遇到这些情况请立即联系我们：①疹子2天内扩大＞10%；②发热＞38℃；③注射部位红肿疼痛持续＞48小时。”背面是我的手机号和科室电话——“不是只有上班时间，晚上我看到也会回的。”08总结总结站在出院窗口，王女士的背影比入院时挺拔了些。她转身挥手：“护士姐，我按你们教的，昨晚只醒了一次！”这让我想起主任查房时说的：“皮肤药物治疗的‘疗效’，50%在药，50%在人——患者的配合、护理的温度，才是让药物‘活起来’的关键。”从王女士的病例中，我们看到：护理不仅是执行医嘱，更是“翻译者”（把专业术语变成患者能懂的话）、“监督者”（帮患者养成正确习惯