2025 皮肤学职业性皮肤病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学职业性皮肤病查房课件01前言前言作为皮肤科临床一线的护理工作者，我常感慨职业性皮肤病的“双面性”——它既是劳动者的“无声警报”，也是医疗团队与职业暴露“角力”的战场。根据2023年《中国职业性皮肤病流行病学报告》，我国职业性皮肤病新发病例中，化学性接触性皮炎占比超65%，涉及印刷、化工、建筑、医疗等20余个行业。这些患者的皮损不仅是皮肤的“伤痕”，更藏着职业防护意识薄弱、企业管理疏漏、个体易感性差异等复杂问题。今天我们要讨论的查房病例，是一位在印刷厂工作12年的工人张师傅（化名），他因“双手红斑、丘疹伴剧烈瘙痒2月，加重1周”入院。选择这个病例，是因为它典型反映了职业性皮肤病的“三重特征”：明确的职业暴露史、皮损与工作时间的相关性、脱离暴露后症状缓解的规律。通过对他的护理全过程复盘，我们能更直观地理解职业性皮肤病的护理逻辑——从“治皮损”到“防复发”，从“个体护理”到“职业防护指导”，每一步都需要护士兼具皮肤专科知识与职业健康管理思维。02病例介绍病例介绍张师傅，男，48岁，印刷车间调墨工，工龄12年。主诉：双手背、指缝反复红斑、丘疹伴瘙痒2月，近1周因连续加班出现渗液、灼痛，夜间无法入睡。现病史：患者2月前接触新型水性油墨后，双手背出现散在红斑，未重视；1月前红斑扩大至指缝，出现粟粒大小丘疹，自行涂抹“皮炎平”（复方醋酸地塞米松乳膏）后稍缓解，但停药即复发；近1周因赶制订单每日工作10小时以上，皮损加重，局部出现小水疱、渗液，伴明显灼痛，影响抓握工具，遂来院就诊。既往史：体健，无过敏性疾病史，无家族遗传病史；否认吸烟饮酒史。职业暴露史：工作环境为半封闭车间，通风设备老旧；日常接触油墨（主要成分为丙烯酸树脂、颜料、有机溶剂）、洗版水（含丁酮、异丙醇）；防护措施仅为棉质手套（每日更换1次），未使用防护膏或护目镜。病例介绍查体：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；双手背皮肤弥漫性红斑，边界不清，可见密集粟粒至绿豆大小丘疹、丘疱疹，指缝间3处0.5cm×0.5cm糜烂面，有淡黄色渗液；局部皮肤温度稍高，触痛（+）；双前臂未见明显皮损。辅助检查：斑贴试验（+）：丙烯酸树脂（++）、丁酮（+）；血常规：嗜酸性粒细胞百分比6.2%（正常0.5%-5%）；过敏原筛查：尘螨、花粉阴性。初步诊断：职业性变应性接触性皮炎（化学性）。03护理评估健康史评估通过与张师傅及家属沟通，结合职业健康档案，我们梳理出关键暴露因素：①接触物质：丙烯酸树脂（主要变应原）、丁酮（刺激性物质）；②接触方式：直接皮肤接触（调墨时手套易破损）、间接接触（油墨飞溅至手背）；③接触时间：日均8-10小时，近1月无休息日；④防护缺陷：棉质手套对有机溶剂防护力不足（渗透时间＜30分钟），未使用防水手套或防护霜；⑤个体因素：皮肤屏障功能随年龄增长逐渐减弱（40岁后表皮脂质合成减少），且患者工作后仅用清水冲洗，未及时使用保湿剂。身体状况评估皮损评估采用“视触问”结合法：视诊见双手背红斑基础上密集丘疹，指缝糜烂渗液，符合亚急性皮炎向急性渗出期进展的特征；触诊局部皮温升高，提示炎症活跃；问诊疼痛评分（NRS）6分（0-10分），瘙痒VAS评分8分（0-10分），夜间因瘙痒醒3-4次，生活质量明显下降。心理社会评估张师傅是家庭主要经济来源（妻子无固定工作，儿子在读大学），入院后反复询问“多久能上班”“会不会留疤”“以后还能继续干这行吗”，焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）；车间主任电话沟通中提到“订单压力大，希望尽快复工”，但未提及改善防护设备；家属支持系统良好，妻子每日陪床，学习护理操作。04护理诊断护理诊断01基于NANDA护理诊断框架，结合本例特点，我们确定以下核心问题：05焦虑与担心预后、经济压力及职业前景有关：依据为GAD-7评分12分，反复询问复工时间。03急性疼痛（灼痛）与炎症介质释放、皮肤神经末梢敏感有关：依据为NRS评分6分，患者主诉“像被辣椒水泼了一样”。02皮肤完整性受损与化学物质刺激、搔抓致表皮损伤有关：依据为双手背红斑、丘疹、糜烂渗液，存在开放性创面。04睡眠型态紊乱与夜间剧烈瘙痒、疼痛有关：依据为夜间觉醒次数≥3次，日间精神萎靡（主诉“白天干活没力气”）。知识缺乏（特定）缺乏职业性皮肤病防护及规范治疗知识：依据为自行使用激素软膏后停药复发，未正确使用防护用品。0605护理目标与措施护理目标与措施（一）皮肤完整性恢复（目标：1周内渗液减少，2周内糜烂面愈合，4周内红斑消退）创面护理：采用“阶梯式清洁+湿性愈合”方案。渗液期（前3天）：0.9%氯化钠溶液冷湿敷（4层纱布，每次15分钟，每日3次），减少渗液同时降低局部温度；渗液减少后（第4-7天）：外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶（促进表皮修复）+0.03%他克莫司软膏（抗炎，避免激素依赖）；红斑消退期（第8天起）：每日2次医用保湿霜（神经酰胺类）修复屏障。避免刺激：指导患者剪短指甲，夜间戴棉质手套防搔抓；更换为无香精、无酒精的弱酸性清洁剂（pH5.5-6.0）清洁双手，避免热水烫洗（水温≤38℃）。护理目标与措施（二）疼痛与瘙痒控制（目标：3天内NRS≤3分，VAS≤5分）非药物干预：冷敷（4℃生理盐水纱布）每次10分钟，间隔2小时，利用低温抑制组胺释放；经皮电刺激（TENS）仪局部照射（频率100Hz，强度以耐受为度），每日2次，阻断痛觉传导。药物干预：口服氯雷他定10mgqd（抗组胺）+洛索洛芬钠60mgtid（抗炎镇痛）；瘙痒剧烈时临时外用复方利多卡因乳膏（含2.5%利多卡因+2.5%丙胺卡因），避开糜烂面。护理目标与措施（三）改善睡眠质量（目标：3天内夜间觉醒≤2次，7天内恢复连续睡眠≥5小时）环境调整：病房保持22-24℃、湿度50%-60%，夜间使用遮光窗帘；指导患者21:00后减少饮水，睡前30分钟听轻音乐（自然白噪音）。行为干预：教授“渐进式肌肉放松法”（从脚趾到面部逐组肌肉收缩-放松），每日睡前练习10分钟；若夜间瘙痒醒，立即冷敷双手并涂抹保湿霜，避免反复搔抓。缓解焦虑（目标：1周内GAD-7评分≤7分）认知行为干预：用“皮损进展图”向患者展示：当前处于急性渗出期（最严重阶段），规范治疗后1周进入亚急性期，2周后进入恢复期，打消“治不好”的顾虑；计算停工损失与“不规范治疗导致慢性化”的长期成本（如误工时间延长、可能转行），强调“短期治疗是为了长期稳定”。社会支持联动：联系车间主任，说明“张师傅需2周系统治疗，若提前复工可能发展为慢性皮炎，反而影响生产效率”，争取企业理解；鼓励妻子参与护理（如学习湿敷操作），增强患者“被支持”的感受。知识强化（目标：出院前掌握防护要点，复述率≥90%）一对一指导：用“实物演示+口诀记忆”：防护手套选择“丁腈手套（防化学）+棉质内衬（吸汗）”，更换频率“每2小时或破损时立即换”；工作后清洁流程“清水冲洗→无刺激清洁剂→保湿霜→防护膏（含硅酮）”；强调“皮炎平不能长期用，激素依赖性皮炎更难治”。发放手册：定制《印刷工皮肤防护指南》，包含常见致敏物清单（丙烯酸树脂、丁酮等）、车间通风自查表（如每小时换气次数≥12次）、简易皮损监测表（记录每日红斑面积、瘙痒程度）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理职业性接触性皮炎若控制不佳，易出现三大并发症，需重点监测：继发感染观察要点：渗液由清亮变浑浊，局部出现脓性分泌物，伴疼痛加剧、皮温升高＞38℃，或体温＞37.5℃。护理措施：立即留取渗液培养+药敏，外用莫匹罗星软膏tid，必要时口服头孢呋辛酯0.25gbid；加强手卫生（接触患者前后用速干手消毒剂），避免交叉感染。接触性皮炎泛发观察要点：皮损从双手蔓延至前臂、躯干，出现全身性红斑、丘疹，提示可能发生“系统性接触性皮炎”（SCAR）。护理措施：立即报告医生，暂停可疑致敏物接触；监测血常规（嗜酸性粒细胞）、C反应蛋白（CRP），必要时短期口服泼尼松（20mgqd）；安抚患者“泛发是免疫反应加剧，规范治疗可控制”。慢性化（苔藓样变）观察要点：皮损反复发作3个月以上，皮肤增厚、粗糙，纹理加深，瘙痒呈“越抓越厚、越厚越痒”的恶性循环。护理措施：早期干预是关键！若2周后红斑未消退50%，或出现局部皮肤增厚，及时调整方案（如加用窄谱中波紫外线照射NB-UVB，每周3次）；指导患者“即使不痒也要坚持涂保湿霜，维持皮肤水合度”。07健康教育健康教育出院前3天，我们通过“情景模拟+回授法”确保教育效果：职业防护“三必须”必须正确使用防护装备：丁腈手套（厚度≥0.1mm）+防水袖套，接触油墨后立即更换；工作前涂抹防护膏（含聚二甲基硅氧烷），形成物理屏障。01必须落实“一洗二护”：下班后用流动清水冲洗1分钟→无刺激清洁剂清洗→拍干后立即涂抹保湿霜（含神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸），2分钟内完成（表皮水合度最高时吸收最佳）。02必须参与职业健康监测：每3个月做1次斑贴试验（重点关注油墨成分变化），每半年检查皮肤屏障功能（经表皮失水量TEWL，正常＜15g/㎡h）。03自我监测“三及时”231及时识别早期信号：双手出现“紧绷感”“灼热感”（早于红斑出现），立即用清水冲洗并涂抹保湿霜；及时就医：若1天内出现红斑或丘疹，停用所有外用药并就诊（避免自行用激素掩盖病情）；及时反馈企业：发现车间通风异常（如气味刺鼻）、防护用品过期，立即向安全主管反映（可提供《工作场所有害因素职业接触限值》标准参考）。生活方式调整STEP1STEP2STEP3饮食：避免辛辣刺激（如辣椒、酒精），增加富含维生素A（胡萝卜、动物肝脏）和Omega-3（深海鱼、亚麻籽）的食物，促进皮肤修复；运动：选择低汗出运动（如太极拳、散步），避免大量出汗（汗液中的盐分刺激皮损）；心理：加入“职业性皮肤病患者互助群”，分享防护经验，减少孤独感。08总结总结查房结束时，张师傅的双手已明显好转——渗液停止，糜烂面结痂，红斑颜色转暗，瘙痒VAS评分降至3分。他握着我的手说：“以前总觉得‘干这行哪有不沾点chemicals（化学物质）的’，现在才知道，防护不是麻烦，是在给皮肤‘买保险’。”这句话让我更深切体会到：职业性皮肤病的护理，不仅是治疗皮损，更是一场“健康意识的播种”。从张师傅的案例中，我们总结出职业性皮肤病