2025 皮肤学生物制剂治疗皮肤病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学生物制剂治疗皮肤病查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，皮肤病治疗领域正经历着一场“精准革命”。作为皮肤科护士，我深刻感受到，从传统的激素、免疫抑制剂到如今靶向性更强的生物制剂，患者的治疗体验和预后正被彻底改写。记得三年前，科里来了位32岁的银屑病患者，全身80%体表面积覆盖鳞屑性红斑，他攥着一沓外院病历说：“激素不敢长期用，阿维A吃了血脂飙高，光疗又总出差不方便……”那时我便想，要是有更安全、更有效的办法该多好。如今，随着IL-17、IL-23、JAK抑制剂等生物制剂的广泛应用，这类“老病号”的困境正在被打破。但生物制剂并非“万能药”，其特殊的作用机制、潜在的免疫调节风险，对护理工作提出了更高要求——从用药前的精准评估，到用药中的动态监测，再到并发症的早识别早干预，每一个环节都需要护理团队“多走一步”。今天的查房，我们以本科室一例中重度斑块状银屑病患者的生物制剂治疗全程为例，从护理视角梳理关键点，既是对临床实践的总结，也是为更多同行提供可参考的护理路径。02病例介绍病例介绍先给大家介绍今天的主角——王女士，45岁，企业财务主管。她的病史可以用“十年抗战”来概括：2015年无诱因出现头皮、躯干散在红斑，伴脱屑，诊断“寻常型银屑病”；2018年皮疹扩散至四肢，外用激素（卤米松）、口服阿维A治疗，皮疹控制但反复发作，且出现肝功能异常（ALT89U/L）；2021年发展为中重度（PASI评分18分，BSA30%），尝试甲氨蝶呤（10mg/周），但3个月后因白细胞减少（3.2×10⁹/L）被迫停药；2023年起皮疹泛发，伴剧烈瘙痒，夜间睡眠不足4小时，生活质量量表（DLQI）评分22分（重度影响）。今年3月，患者因“全身红斑鳞屑伴瘙痒加重1月”入院。结合皮肤活检（表皮增生、角化不全、Munro微脓肿）、PASI22分（重度）、BSA40%，排除结核、乙肝活动期、恶性肿瘤等禁忌证后，经多学科讨论（MDT），予司库奇尤单抗（IL-17A抑制剂）治疗，方案：第0、1、2、3周各皮下注射300mg，之后每4周300mg维持。病例介绍入院时，王女士抓痕遍布双臂，眼神疲惫地说：“护士，这药真能让我‘不那么痒’吗？我实在受够了半夜抓得满床血痂……”这句话，成了我们后续护理的重要切入点。03护理评估护理评估面对生物制剂治疗的患者，护理评估不能局限于“皮肤表面”，而是要像剥洋葱一样，从生理到心理、从既往史到社会支持，逐层深入。健康史评估我们首先梳理了王女士的“治疗轨迹”：10年银屑病史，3次系统治疗失败（阿维A致肝损、甲氨蝶呤致血象异常），这提示她对传统免疫抑制剂耐受性差，生物制剂的“靶向性”或许正是她的“突破口”。但同时，她有慢性咽炎史（每年发作2-3次）、2型糖尿病（二甲双胍控制，空腹血糖6.5-7.2mmol/L），这些基础疾病可能增加感染风险，需要重点关注。身体状况评估皮肤专科评估：全身（躯干、四肢伸侧为主）可见浸润性红斑，上覆厚层银白色鳞屑，部分融合成地图状（BSA40%）；头皮皮疹累及发际线内5cm，甲受累（顶针样凹陷3个）；抓痕（双臂、小腿）伴少量渗血，无感染灶。系统评估：生命体征平稳（T36.8℃，BP125/80mmHg）；肺听诊无啰音，腹软无压痛；实验室检查：血常规（WBC6.2×10⁹/L，中性粒细胞45%）、肝肾功能（ALT42U/L，Cr68μmol/L）、空腹血糖7.0mmol/L（较前无明显升高）；结核菌素试验（PPD）阴性，乙肝五项（表面抗体阳性），胸部CT未见活动性结核。心理社会评估访谈中，王女士反复提到“不敢穿短袖”“同事聚餐能推就推”，DLQI评分22分（满分30，≥11为重度影响），SAS焦虑量表评分58分（轻度焦虑）。她的丈夫因工作常出差，女儿在读高中，家庭支持主要依赖母亲（70岁，体力有限）。经济方面，生物制剂纳入医保后自付比例约30%（年费用约2.5万），她表示“能接受，但希望别总复发”。这些评估结果，为后续护理诊断和措施提供了“精准坐标”。04护理诊断护理诊断010203040506基于NANDA护理诊断标准，结合王女士的评估资料，我们梳理出以下核心问题：皮肤完整性受损：与银屑病皮损及搔抓有关（依据：全身红斑鳞屑、抓痕伴渗血）；舒适度改变（瘙痒）：与皮肤炎症介质释放及神经敏感性增高有关（依据：DLQI评分22分，夜间睡眠＜4小时）；焦虑：与疾病反复、治疗效果不确定及社会功能受限有关（依据：SAS评分58分，自述“不敢社交”）；知识缺乏（生物制剂治疗相关）：与首次使用靶向药物有关（依据：多次询问“药怎么打？副作用大吗？”）；潜在并发症：感染（与生物制剂抑制IL-17A，影响中性粒细胞功能有关）、注射部位反应、血糖波动（依据：基础疾病史、药物作用机制）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定需要“可衡量、可操作”。我们为王女士制定了2周短期目标（如瘙痒评分≤3分，睡眠≥6小时）和3个月长期目标（PASI评分≤3分，DLQI≤5分），并围绕目标设计了分层护理措施。皮肤完整性维护目标：2周内抓痕愈合，无新发感染灶。措施：清洁护理：指导温水淋浴（37-38℃），避免搓擦，使用弱酸性沐浴露（pH5.5-6.0），淋浴后3分钟内涂抹医用保湿剂（含神经酰胺、透明质酸），每日2次；创面处理：渗血抓痕处予无菌生理盐水清洗，涂抹重组人表皮生长因子凝胶，外层覆盖无菌纱布（避免胶布粘贴，防过敏）；行为干预：教会患者“替代止痒法”——瘙痒时轻拍而非抓挠，佩戴棉质手套夜间防护，病房内放置减压球（转移注意力）。瘙痒管理目标：3天内瘙痒VAS评分（0-10分）从8分降至5分，1周内≤3分。措施：药物干预：遵医嘱予第二代抗组胺药（左西替利嗪5mgqn），联合窄谱中波紫外线（NB-UVB）照射（起始剂量0.3J/cm²，每次递增10%）；非药物干预：指导“冷敷法”（4℃湿毛巾敷瘙痒处，每次10分钟）、正念呼吸训练（每日2次，每次15分钟）；环境调节：病房湿度维持50-60%（避免干燥加重瘙痒），温度22-24℃，减少尘螨（定期除螨仪清洁）。心理支持目标：2周内SAS评分降至50分以下，主动表达治疗信心。措施：认知行为干预：用“治疗成功案例手册”（科内整理的生物制剂治疗前后对比图及患者访谈录音）帮助患者建立期待，解释“生物制剂起效时间（通常2-4周达高峰）”，避免急于求成；社会支持链接：联系“银屑病患者互助小组”，安排1名已用生物制剂2年、病情稳定的患者线上交流（王女士主动加了对方微信）；家庭参与：电话指导其丈夫“每日视频10分钟，重点倾听而非说教”，教会母亲“如何正确协助涂抹保湿剂”（手法：由内向外打圈，避开破损处）。用药指导（生物制剂）目标：出院前患者/家属掌握药物注射方法、储存要求及注意事项。措施：注射培训：用模拟笔演示司库奇尤单抗皮下注射步骤（选择腹部（脐周5cm外）或大腿前侧，45进针，停留10秒再拔针），患者/家属回示操作（首次由护士监督，纠正“进针过浅”问题）；储存管理：强调药物需2-8℃冷藏，取出后室温放置30分钟再注射（避免低温刺激）；记录指导：发放“用药日记卡”，要求记录注射日期、部位、局部反应（红肿/疼痛程度）、当日体温、有无咽痛/咳嗽等感染迹象。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理生物制剂虽精准，但“抑制特定免疫通路”的特性也带来潜在风险。我们针对王女士的情况，重点关注以下并发症：感染（最常见）机制：IL-17A抑制剂可能降低中性粒细胞对胞外菌（如链球菌）和真菌的清除能力。观察要点：每日监测体温（≥37.5℃警惕），询问有无咽痛、咳嗽、尿频尿急；每周复查血常规（中性粒细胞＜2.0×10⁹/L需警惕）；注意口腔黏膜（有无白斑，排除念珠菌感染）。护理措施：王女士有慢性咽炎史，我们指导其“淡盐水漱口（每日3次）”，避免去人群密集处，外出戴口罩；若出现咽痛，立即查咽拭子，必要时暂停生物制剂并予抗生素（需与医生确认）。注射部位反应表现：局部红肿、疼痛、瘙痒（多为轻度，24-48小时缓解）。观察要点：每次注射后30分钟内观察注射部位，记录红肿范围（＞2cm需上报）。护理措施：王女士首次注射后腹部出现3cm×3cm红斑，无渗液，予冷敷（每次10分钟，间隔1小时），2小时后消退；指导下次注射更换对侧部位（避免重复刺激）。血糖波动王女士有2型糖尿病史，生物制剂本身不直接影响血糖，但应激状态（如感染）可能导致波动。观察要点：监测空腹及餐后2小时血糖（目标：空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L）。护理措施：饮食指导（碳水化合物占50%，优质蛋白20%），建议餐后30分钟散步20分钟；住院期间血糖最高8.5mmol/L（餐后），未调整降糖药，出院前嘱继续监测。07健康教育健康教育出院前的健康教育不是“填鸭式说教”，而是“定制化清单”。我们为王女士整理了“三阶段指导”：近期（1个月内）监测：每日记录体温、注射部位反应，每周测1次血糖；复诊：2周后门诊复查PASI评分、血常规、肝肾功能。注射：严格按疗程用药（第0、1、2、3周），勿自行增减剂量；010203中期（1-3个月）皮肤护理：继续使用医用保湿剂（每日2次），避免搔抓；生活方式：忌烟酒，减少辛辣食物（王女士爱川菜，建议用低辣替代）；运动：选择温和运动（瑜伽、快走），避免出汗过多（汗液刺激可能诱发瘙痒）。010203长期（3个月后）维持治疗：每4周注射1次，不可随意停药（突然停药可能反跳）；预警信号：出现发热（＞38℃）、持续咽痛＞3天、注射部位化脓，立即就诊；心理调适：鼓励回归社交（如参加社区活动），定期与“互助小组”交流。最后，我们给了她一张“应急联系卡”（标注责任护士电话、夜间急诊流程），她捏着卡片说：“以前总觉得看病是医生的事，现在才明白，护理真的能‘接住’我们的担心。”08总结总结这次查房，我们跟随王女士的治疗轨迹，从“不敢穿短袖”到“计划夏天去海边”，深刻体会到生物制剂给皮肤病患者带来的“生活质量革命”。但正如科主任常说的：“生物制剂是‘精准武器’，但能否发挥最大效能，护理是‘关键弹药’。”从护理视角看，生物制剂治疗的全程管理需要“三心”——细心评估（识别风险点）、耐心干预（从生理到心理）、恒心随访（长期护航