血液病患者侵袭性真菌病微生物学诊断策略进展2026

血液病患者侵袭性真菌病微生物学诊断策略进展2026侵袭性真菌病(invasivefungaldisease,IFD)是血液系统恶性肿瘤患者及造血干细胞移植(hematopoieticstemHSCT)受者面临的重要生命威胁。由于疾病本身及化疗、免疫抑制剂治往往病情隐匿、进展迅速、病死率高。全球IFD疾病负担评估数据显示，血液病患者侵袭性曲霉病平均年发病27000例、死亡14000例，接受和未接受抗真菌治疗患者的病死率分别高达45%和>95%,真菌感染归因床治疗策略的变化，血液病患者IFD病原谱发生了明显变化。CAESAR研究显示我国异基因HSCT后确诊和临床诊断IFD且病原学明的患者，2011年病原菌中曲霉占70.6%、念珠菌占27.5%[2];2021年病原菌多样性显著增加，其中念珠菌占37.3%、毛霉占27.1%、曲霉18.6%、耶氏肺孢子菌占13.6%[3]。在IFD病原学诊断方面，传统的微生物学方法如显微镜检查和真菌培养，尤其在活检组织和无菌部位标本的检测上，是IFD诊断的“金标准”,但其敏感度低、周期长，难以满足临床早期诊技术的兴起及广泛应用，包括病原体单靶标用策略和解读也提出了新的临床问题。2025年发布的《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第七次修订版)》[4在IFD一、血液病患者IFD微生物学诊断技术进展(一)IFD分子诊断技术的地位提升可检测不能培养的真菌(如耶氏肺孢子菌),以及受抗真菌治疗影响培养阴性的标本[5]。在第七版的微生物学诊断标准中，分子诊断技术从早期的“研究工具”逐步转变为“临床辅助诊断依据”。其中，IFD确诊患者针吸或活检组织及无菌部位标本PCR可用于进一步明确所感染病原真已有大量国内外研究证实了PCR用于支气管肺泡灌洗液标本检测在IFD中的诊断价值。在2019年版欧洲癌症研究与治疗组织和真菌病研究组(EORTC/MSG)IFD诊断标准中，曲霉特异性PCR被纳入临床诊断的微生物学标准，包括血浆、血清或全血连续2次及以上曲霉PCR阳性；或血浆、血清或全血至少1次曲霉PCR阳性，同时BALF至少1次曲霉PCR阳性[6]。我国研究数据显示，对于血液病患者侵袭性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis,IPA),使用血和BALF进行PCR诊断的敏感度分别为51.7%和83.0%,特异度分别为94.7%和93.4%[7]。一项荟萃分析显示，通过不同类型标本PCR对毛霉病进行诊断，BALF的敏感度最高，为97.5%,其次是血清、组织和全血，敏感度为81.6%~87.5%,血浆和石蜡包埋组织敏感度相对较低，分别为74.2%和73.0%;各类标本的诊断特异度均在90%以上[8]。目前，标真菌荧光PCR检测试剂，主要覆盖曲霉、耶氏肺孢子菌和隐球菌等。第二代测序(nextgenerationsequencing,NGS)技术近年来在病原高通量测序(targetednextgenerationsequencing,tNGS)通过多重成本更低。NGS通常用于3d内患者常规病原学检测阴性，经验性抗感染疗效不佳的情况[9,10]。由于血液病患者常常存在免疫损伤，是真菌感染，特别是少见真菌感染的高危人群，因情况，可以选择覆盖相应感染类型病原谱的tNGS检测组合(如呼吸道感染组合、中枢神经系统感染组合等),部分tNGS组合还可以进行临床重要抗菌药物耐药基因检测；但如果患者感染来源不明确，存在复杂感染、多重感染或急、危、重症感染，以及tNGS结果阴性但仍怀疑感染时，建诊断敏感度为55.0%,其中粒细胞缺乏(简称粒缺)患者的敏感度显著高于非粒缺患者，分别为71.9%和25.5%;BALFmNGS敏感度为59.6%,粒缺与非粒缺患者接近；血和BALF在粒缺和非粒缺患者的特异度均>92%[7]。此外，NGS检测结果的临床解读具有高度的复杂性，必须与患者临床表现、病史、影像学特征及其他实验室检查等紧密结合[9,10,11]。因此，尽管在IFD病原学诊断方面，NGS技术较传统微生物学技术在敏感性和检测病原范围等方面有显著有待提高、标准化不足等现状，因此第七版需要特别注意的是，耶氏肺孢子菌核酸检测阳性(包括PCR和NGS),不能区分定植和感染[12,13],需要结合患者临床表现、影像学特征，以及(1,3)-β-D-葡聚糖(G试验)、乳酸脱氢酶、显微镜检查等实验近年来，数字PCR技术也逐渐进入了病原学诊断的临床应用领域，其敏技术尚未纳入本次诊断标准的更新内容，但诊断及病原载量监测等方面的应用[14],仍有较大的应用前景。然受到患者抗真菌药物暴露的影响。我国一B暴露≥7d的血液病IFD患者，其血标本的曲霉PCR敏感度从57%降至38.6%,mNGS敏感度从64.5%降至31.8%,而BALF在PCR和要参考依据[7]。(二)传统微生物学方法的优化与再认识传统微生物学方法，包括标本的直接镜检、组织病菌培养等，仍在IFD诊断中发挥不可替代的作用，是IFD确诊和临床诊断的重要依据[4]。临床标本的直接镜检能够快速提示真菌感染，并通过形态学特点进行病原体种类鉴别，在一些除经典的高分辨CT,新版标准中引入了高分辨率计算机断层扫描血管造影(CTPA)、氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像(FDG-PET/CT)评估等方面具有重要意义[4]。但由于影像学检查虽然在部分IFD感染实验室检查等综合判断。例如，胸部CT空气新月征是IPA特征性表现、反晕征在肺部霉菌(尤其是毛霉)感染中具有一定意义，可以为病原学诊选择更适宜真菌的培养基、培养温度并延长培养抗原或核酸检测等，从而提高IFD病原学诊断效能。传统微生物检查方法的自身技术优化和与影像学检(三)IFD血清学诊断标准进展第七版的诊断标准在“血清学诊断”方面较上优化，再次强调了BALF半乳甘露聚糖(GM试验)在当前血液病患者广泛进行抗真菌预防情况下的重要诊断价值。2019版EORTC/MSGIFD指南推荐了GM试验判断阈值：(1)血清或BALF或脑脊液单次GM试验≥1.0;(2)血清GM试验≥0.7并且BALFGM试验≥0.8,作为侵袭性曲霉感染临床诊断的微生物学证据[6]。但这一标准是否适用于我国自主研发的GM诊断试剂，以及是否适合我国血液病患者IFD诊断，G试验作为泛真菌(除外隐球菌和毛霉)感染生物标志物，在第七版的诊断标准中仍被纳入了IFD临床诊断的微生物学标准。尽管G试验的特异度受到患者基础疾病、血液透析及白蛋白、球蛋监测结果可用于指导侵袭性念珠菌病的抗感染治疗[15]。此外，需注意剂盒的判断阈值，也需要进行更大样本的中国人群(特别是基于血液病患者人群)的临床研究。其作为隐球菌感染的确诊标准。该方法是目(一)从“分层诊断”到“组合送检”有机结合，将血液病IFD诊断分为确诊、临床诊断、拟诊和未确定四层。诊断策略上强调在患者临床表现与免疫状态诊断，从传统微生物学、血清学方法入手，行IFD的综合诊断。表1总结了新版血液病患者IFD诊断标准中用于确传统微生物学诊断策略在诊断时间和敏感度上存在液病基础的疑难和危重患者，传统检测结果速、准确的诊断需求。新版血液病患者IFD诊断标准中将分子诊断技术，如PCR和mNGS,纳入微生物学诊断体系中，利用分子生物学检测技术mNGS技术的引入，使得对难培养真菌或少见、罕见真菌病原体(如耶氏肺孢子菌、马尔尼菲篮状菌、东方伊蒙菌等)的检测成为可能，同时兼顾对多病原混合感染的协同快速筛查，显著拓展了病原学诊断的覆盖范围和探索深度[16]。组合式微生物学诊断方式对IFD诊断效能的提升，已获多项临床研究证实[7,17]。例如，我国一项研究显示，血液病患者联合使用培养、镜检和毛霉特异性PCR技术，能将毛霉病诊断敏感度从使用单一技术的7.1%~76.9%提升到84.6%[17];在粒缺血液病患者中，联合使用血标本GM试验和mNGS,能将IPA诊断敏感度从单一使用mNGS的71.9%提升到77.1%;在非粒缺血液病患者中，联合使用曲霉特异性PCR和GM试验，能将IPA诊断敏感度从单一使用PCR的47.3%提升到(二)诊断效率的提升甚至需要6~8周，而分子检测仅需1至2d,部分核酸即时检验(point-of-caretesting,POCT)技术甚至仅需不到1h即可完成从核酸提取到检测报告全过程，极大提高了病原抗真菌药物暴露的影响，从而减少了“拟诊”及“未确定”病例的占比。到mNGS技术可以实现对上万种病原体的无偏倚检测，使病毒、细菌、真菌、分枝杆菌、非典型病原体、寄生虫等种类病原体得以多角度评估，示，结合分子诊断与传统方法的多模式检测的改善[7]。整体来看，多元化微生物诊断新技术的整合应用，优化了(三)精准医疗的体现IFD微生物学诊断策略的演变，深刻体现了从且往往滞后，尤其对于血液病患者常常依靠经疗、个体化治疗的需求。而传统微生物学、血清应用，提供了对病原体的精准定性甚至定量信病原学的精准诊断为后续的个体化治疗奠定了坚实基础。明确病原种类，甚至载量和耐药性信息，使得临床上抗真菌药物的选择和调整更加合理，提高治疗效果和患者预后。同时，血清学、IFD诊断一直面临诸多挑战，特别是血液病患者，由于免疫功能低下，其感染往往进展迅速且缺乏特征性临床和影像方法如直接镜检、培养和组织病理学，与血MDT)协作至关重要。面对NGS等技术产生的复杂数据，由血液病、微生物学、影像学、