常用病历记录模板与填写指南

常用病历记录模板与填写指南病历作为医疗活动的核心记录载体，既是临床诊疗思维的具象化呈现，也是医疗质量追溯、法律责任界定及医学研究的关键依据。规范填写病历，不仅关乎诊疗连续性与准确性，更直接影响医疗安全与医患权益保障。本文结合临床实践需求，梳理常用病历模板架构及填写要点，助力医疗从业者提升病历书写质量。一、门诊病历记录模板及填写要点门诊病历是患者就诊的即时记录，需在就诊时完成书写，内容应紧凑且关键信息无遗漏。（一）模板结构1.基本信息栏：患者姓名、性别、年龄、就诊科室、就诊日期（精确到时分，如“____09:30”）、主诉（≤20字，提炼主要症状/体征+持续时间，如“间断胸痛3天，加重1小时”）。2.现病史：围绕主诉展开，记录症状发生的诱因（如劳累、饮食、外伤等）、发展过程（症状出现的时间顺序、演变规律，如“3天前无明显诱因出现胸骨后闷痛，休息5分钟可缓解，今日晨起后疼痛加重，伴左侧肩背放射痛”）、伴随症状（如发热、呕吐、呼吸困难等，需注明有无）、诊疗经过（外院就诊情况、用药及效果，如“外院予‘硝酸甘油’含服，症状稍缓解”）。3.既往史/个人史/家族史：简要记录与本次疾病相关的内容，如“既往高血压病史5年，规律服用‘氨氯地平’，血压控制可”；个人史关注烟酒史、职业暴露（如粉尘接触）；家族史记录类似疾病（如“父亲有冠心病病史”）。4.体格检查：重点记录与主诉相关的阳性体征及重要阴性体征，如“心肺听诊：心率88次/分，律齐，心界无扩大，胸骨左缘第3肋间可闻及3/6级收缩期杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音”。5.辅助检查：若就诊时已做检查（如血常规、心电图），需记录检查项目、结果（如“心电图：窦性心律，V1-V3导联ST段压低0.1mV”）；若未做，注明“暂未行，建议完善”。6.初步诊断：按主次顺序列出，如“1.冠心病不稳定型心绞痛；2.高血压病2级（高危）”。7.处理意见：包括检查建议（如“完善心肌酶谱、心脏超声”）、治疗措施（如“阿司匹林肠溶片100mgqd口服；美托洛尔25mgbid口服”）、医嘱（如“卧床休息，避免劳累；心内科门诊随访”）。（二）填写禁忌避免主观推断，如“考虑患者是心梗”（应写“胸痛原因待查，不除外急性心肌梗死”）；症状描述忌模糊，如“肚子痛很久了”（应明确时间、部位、性质，如“上腹部隐痛2周，餐后加重”）；用药记录需清晰剂量、频次、途径，如“头孢类抗生素口服”（应写“头孢克洛0.25gtid口服”）。二、住院病历（入院记录）模板及填写规范住院病历是系统记录患者诊疗过程的核心文件，需在患者入院后24小时内完成（危重症患者可在抢救结束后6小时内补记并注明）。（一）模板架构1.一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者（注明关系，如“患者本人，可靠”）。2.主诉：同门诊要求，需更精准（如“反复咳嗽、咳痰伴喘息20年，加重伴发热3天”）。3.现病史：起病情况：时间、地点、缓急（如“20年前受凉后出现咳嗽、咳痰，每年发作≥3个月，诊断为‘慢性支气管炎’”）；主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解/加重因素（如“本次发热体温最高38.5℃，午后明显，伴畏寒，口服‘布洛芬’可降至37.2℃，但4小时后复升”）；病情发展与演变：如“3天前咳嗽加重，痰量增多，由白黏痰转为黄脓痰，伴活动后喘息，平地行走100米即感气促”；伴随症状：全面记录，如“无咯血、胸痛，无恶心呕吐”；诊疗经过：外院检查（如“外院胸部CT示‘双肺慢支炎伴肺气肿，右下肺感染’”）、用药（如“予‘头孢呋辛’静滴3天，效果欠佳”）；一般情况：饮食、睡眠、大小便、体重变化（如“近3日食欲差，睡眠欠安，大便干结，体重较前下降2kg”）。4.既往史：按“疾病史（时间、诊断、治疗、转归）→手术外伤史→输血史→药物过敏史（注明过敏药物及表现，如“青霉素过敏，皮试时出现皮疹、胸闷”）”顺序记录，如“既往2型糖尿病史10年，皮下注射胰岛素（诺和灵30R）早18U、晚14U，空腹血糖控制在6-7mmol/L；否认手术外伤史，否认输血史”。5.个人史：出生地、居住史（尤其疫区接触史）、烟酒史（量、年限，如“吸烟30年，20支/日；饮酒20年，白酒50g/日”）、职业（如“教师，无粉尘、毒物接触史”）、冶游史（必要时询问）。6.家族史：家族中类似疾病（如“母亲患糖尿病，弟弟患高血压”）、遗传性疾病（如“家族中无血友病、白化病患者”）。7.体格检查：生命体征：T、P、R、BP（如“T38.2℃，P96次/分，R22次/分，BP130/85mmHg”）；全身系统检查：按“头颈→胸部（心肺）→腹部→脊柱四肢→神经系统”顺序，重点记录阳性体征及与诊断相关的阴性体征，如“桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，双肺下界下移，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及”。8.辅助检查：入院前的检查结果（注明时间、医院），如“____外院血常规：WBC12.3×10⁹/L，N85%，Hb135g/L，PLT210×10⁹/L”；入院后已做的检查同步记录。9.初步诊断：分“中医诊断”（若有）和“西医诊断”，按疾病重要性、紧迫性排序，如“西医诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.右下肺炎；3.2型糖尿病；中医诊断：肺胀痰热郁肺证”。（二）病程记录填写要求病程记录是对患者住院期间诊疗过程的动态记录，需体现“观察-分析-决策”的临床思维。1.首次病程记录：入院8小时内完成，内容包括：病例特点：提炼病史、查体、检查的核心信息（如“老年男性，慢性咳嗽咳痰喘息20年，急性加重伴发热3天；桶状胸，双肺啰音；血常规示感染，胸部CT示肺炎、肺气肿”）；拟诊讨论：诊断依据（支持点、鉴别点，如“支持COPD急性加重的依据：慢性病史+急性感染症状+肺气肿体征；需与支气管哮喘急性发作鉴别：后者多自幼发病，发作时双肺满布哮鸣音，缓解后无症状”）；诊疗计划：检查（如“完善血气分析、痰培养”）、治疗（如“抗感染：哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h静滴；平喘：多索茶碱0.2gbid静滴；控制血糖：胰岛素调整剂量”）。2.日常病程记录：病危患者：至少每1天记录1次；病重患者：至少每2天记录1次；病情稳定患者：至少每3天记录1次；内容需包含：患者症状体征变化（如“今日患者体温降至37.5℃，咳嗽减轻，痰量减少，仍有活动后喘息”）、辅助检查结果分析（如“痰培养回报为肺炎克雷伯菌，对哌拉西林他唑巴坦敏感，继续原方案抗感染”）、治疗调整及依据（如“患者喘息改善不明显，加用布地奈德福莫特罗吸入剂，因患者存在气流受限，符合COPD长期管理指征”）、医患沟通（如“向家属交代病情及治疗方案，家属表示理解并配合”）。3.交接班记录/会诊记录/抢救记录：交接班记录：接班者需记录“接班时患者情况+接班后的诊疗计划”，交班者需总结“本班患者病情变化、处理措施、需注意事项”；会诊记录：邀请会诊时需写明“会诊目的（如‘协助诊治发热原因’）、现病史摘要、检查结果”，会诊意见需详细记录（如“感染科会诊意见：考虑社区获得性肺炎，建议加用莫西沙星，因患者有糖尿病，需警惕真菌二重感染”）；抢救记录：在抢救结束后6小时内补记，记录“抢救时间（精确到分，如‘____14:30-15:00’）、抢救措施（用药、操作，如‘予肾上腺素1mg静推，气管插管，呼吸机辅助通气’）、抢救效果（如‘患者心率恢复至100次/分，自主呼吸恢复’）”。三、急诊病历记录模板及填写要点急诊病历需突出“时效性”与“抢救关联性”，记录要简洁、快速、准确，关键时间节点（就诊、抢救、用药、检查）需精确到分钟。（一）模板结构1.就诊信息：姓名、性别、年龄、就诊时间（如“____18:45”）、主诉（更简短，如“昏迷10分钟”）。2.现病史：重点记录发病至就诊的时间线（如“10分钟前患者被发现倒在卫生间，呼之不应，家属诉患者既往有高血压，未规律服药”）、伴随症状（如“无抽搐，无呕吐，小便失禁”）、现场急救措施（如“家属已予胸外按压，持续约5分钟”）。3.体格检查：快速评估生命体征（如“T36.5℃，P50次/分，R12次/分，BP80/50mmHg，SPO₂85%（未吸氧）”）、重点阳性体征（如“双侧瞳孔不等大，左3mm，右5mm，对光反射消失；右侧肢体肌张力低，病理征阳性”）。4.初步处理：急救措施：如“立即予气管插管，呼吸机辅助通气；建立静脉通路，予多巴胺升压”；检查建议：如“急查头颅CT、血常规、凝血功能”；诊断方向：如“昏迷原因待查：1.急性脑血管意外？2.心源性休克？”。5.后续记录：若患者转科/住院/离院，需记录“转归情况”（如“患者经抢救后生命体征平稳，于19:30转入神经外科进一步治疗”）。（二）填写关键时间记录精确：如“予硝酸甘油0.5mg舌下含服（18:50），5分钟后胸痛稍缓解（18:55）”；抢救措施清晰：如“心肺复苏（18:46-18:58）：胸外按压频率____次/分，深度5-6cm，共按压15分钟；肾上腺素1mg静推（18:48、18:53、18:56）”；避免空白：即使诊断未明，需记录“目前诊断不明确，继续观察生命体征，完善相关检查”。四、病历填写通用指南（一）书写原则1.客观真实性：记录患者真实的症状、体征、检查结果，严禁编造（如“患者诉腹痛，但查体无压痛，需如实记录‘腹软，无压痛、反跳痛’”）。2.及时准确性：门诊病历就诊时完成，住院病历24小时内完成，抢救记录6小时内补记；数据准确（如“体温38.5℃”而非“38度多”）。3.完整清晰性：内容无遗漏（如既往史中的过敏史），字迹清晰（电子病历需规范录入，避免错别字）。4.术语规范性：使用医学术语（如“上消化道出血”而非“胃出血”），避免方言、俚语（如“拉肚子”改为“腹泻”）。（二）常见问题及规避1.涂改与签名：严禁刮擦、粘贴，若需修改，应“双线划去错误内容，在旁边书写正确内容，修改者签名并注明时间”（如“错误：‘头孢过敏’，修改为‘青霉素过敏’，修改者：张XX，____10:00”）。2.信息遗漏：如“现病史未记录诱因”“体格检查遗漏神经系统检查”，可通过“模板自查表”（附后）逐项核对。3.逻辑矛盾：如“诊断为肺炎，但查体双肺无啰音，辅助检查无感染证据”，需重新梳理诊疗思维，修正记录。五、病历书写注意事项（一）法律风险防控病历是医疗纠纷的核心证据，需确保“记录与诊疗行为一致”（如“医嘱予‘禁食水’，病历中需记录‘患者已被告知禁食水，无不适’”）；拒绝诊疗的患者，需记录“已告知诊疗必要性及风险，患者/家属拒绝，签字为证”。（二）隐私保护电子病历需设置权限，纸质病历妥善保管；记录中避免泄露患者隐私（如“患者因‘婚外情’情绪激动后胸痛”改为“患者因情绪激动后胸痛”）。（三）质控管理医院层面：定期开展病历质控，反馈问题（如“现病史描述不完整占比15%”）；个人层面：书写后自查（对照模板、逻辑检查、术语检查），上级医师需及时审核签字。附：病历自查简表（示例）检查项目门诊病历住院入院记录急诊病历---------------------------------------------