糖尿病疑难病例多学科讨论记录

糖尿病疑难病例多学科讨论记录病例概况患者男性，72岁，2型糖尿病病史15年，既往高血压病史8年（规律服用氨氯地平）。近1年肢端麻木、视物模糊进行性加重，血糖控制不佳（空腹7.8~9.2mmol/L，餐后2小时11.5~14.3mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%。近期检查：尿蛋白肌酐比300mg/g，估算肾小球滤过率（eGFR）55ml/min/1.73m²；眼底荧光造影提示增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）；神经传导速度示双侧下肢感觉神经传导减慢；颈动脉超声提示内膜中层增厚（IMT1.2mm）。目前用药：甘精胰岛素18Uqn、二甲双胍0.5gtid、氨氯地平5mgqd。多学科讨论要点内分泌科（张**主任医师）患者病程长、并发症多，胰岛素抵抗与β细胞功能衰退并存，当前方案（基础胰岛素+二甲双胍）对餐后血糖覆盖不足，且胰岛素剂量增加可能加重体重及低血糖风险。建议：联合GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽1.2mgqd），改善胰岛素抵抗并延缓并发症；加用SGLT2抑制剂（达格列净5mgqd），利用其心肾保护作用，同时降低空腹及餐后血糖；动态监测7点血糖谱，根据波动调整胰岛素剂量，目标HbA1c＜7.5%（兼顾安全性，避免低血糖诱发心脑血管事件）。肾内科（李**副主任医师）患者为糖尿病肾病G3aA2期（CKD3a期，白蛋白尿期）。结合病程及眼底病变，原发性糖尿病肾病可能性大，暂不建议肾活检（避免加重肾功能损伤）。治疗重点：降压目标＜130/80mmHg，氨氯地平基础上加用ACEI（贝那普利10mgqd），密切监测血钾及eGFR（若eGFR下降超30%需停药）；蛋白尿控制目标＜150mg/g，通过降糖（SGLT2i）、降压（ACEI）双途径干预，延缓肾功能进展。眼科（王**主任医师）PDR伴黄斑水肿风险，需尽快启动抗VEGF治疗（雷珠单抗0.5mg玻璃体腔注射，每月1次，连续3次后评估），同时联合全视网膜激光光凝（待出血稳定后），降低失明风险。建议每3个月复查眼底，监测黄斑厚度，避免剧烈运动（减少玻璃体出血风险）。营养科（陈**主管营养师）个体化饮食方案：能量控制：按理想体重（65kg）计算，每日1500kcal（活动量中等），碳水化合物占50%~55%（选择低GI食物，如燕麦、藜麦）；蛋白质：0.8g/kg/d（优质蛋白占比＞50%，减少植物蛋白摄入以减轻肾脏负担）；脂肪管理：饱和脂肪＜10%总能量，增加Omega-3（深海鱼、亚麻籽）摄入，改善炎症状态；膳食纤维：每日25~30g（芹菜、魔芋等），延缓血糖吸收。药学部（赵**主管药师）药物相互作用与安全性：SGLT2i与ACEI联用可能增加低血压风险，需监测立位血压；利拉鲁肽可能延缓胃排空，与二甲双胍联用时需警惕胃肠道反应（如恶心），建议小剂量起始（0.6mgqd）逐步加量；氨氯地平与贝那普利无显著相互作用，但需关注ACEI类的干咳副作用，必要时换用ARB（厄贝沙坦）。综合诊疗方案1.血糖管理：甘精胰岛素减量至14Uqn，加用利拉鲁肽0.6mgqd（1周后加至1.2mg）、达格列净5mgqd，二甲双胍维持0.5gtid；动态监测血糖，每2周调整胰岛素剂量。2.肾脏保护：贝那普利10mgqd（晨服），监测血钾（每2周1次）及eGFR（每月1次）；低盐饮食（＜5g/d），避免肾毒性药物。3.眼底治疗：本周内启动雷珠单抗注射，3次后评估黄斑水肿，择期行全视网膜激光光凝。4.神经病变干预：甲钴胺0.5mgtid，依帕司他50mgtid，同时指导足部护理（温水泡脚、穿软底鞋）。5.随访计划：每1个月复查血糖、血压、尿蛋白；每3个月复查HbA1c、eGFR、眼底；每6个月复查神经传导速度、颈动脉超声。讨论总结本病例体现了糖尿病“多系统受累、多学科协作”的诊疗特点。通过内分泌（优化降糖）、肾内（保护肾功能）、眼科（挽救视力）、