2025年医保知识考试题库：医保谈判药品管理实务操作试题及解析

2025年医保知识考试题库：医保谈判药品管理实务操作试题及解析一、单项选择题1.根据2025年最新医保政策，以下关于国家医保谈判药品（以下简称“谈判药品”）的定义，正确的是：A.经国家医保局与药品生产企业公开竞价后纳入医保目录的药品B.经省级医保部门与药企谈判后纳入省级增补目录的药品C.经国家药品监督管理局批准上市且疗效显著的创新药D.经医院药事委员会评审后纳入医院采购目录的高价药品答案：A解析：谈判药品特指国家医保局通过准入谈判方式与药品生产企业协商，将符合条件的药品纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品。其核心特征是“国家层面谈判准入”，省级无增补权限（B错误），需同时满足医保目录准入条件而非单纯上市时间或医院评审（C、D错误）。2.某定点零售药店申请成为“双通道”药店，需重点满足的条件不包括：A.具备与医疗机构电子处方流转对接的信息系统B.配备至少2名执业药师负责药品使用指导C.近3年药品经营质量安全信用等级为A级D.年度药品销售额中谈判药品占比不低于50%答案：D解析：“双通道”药店准入条件主要包括：与医疗机构电子处方系统对接（A正确）、配备执业药师（B正确）、信用等级良好（C正确）、具备储存配送条件等。政策未对谈判药品销售占比作硬性要求（D错误），重点强调服务能力而非销售规模。3.患者张某因患癌症需使用谈判药品“阿美替尼”，其医保支付标准为200元/片（限表皮生长因子受体（EGFR）外显子19缺失或外显子21（L858R）置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者）。若张某不符合适应症，其使用该药品时：A.按医保目录乙类药品支付B.由个人全额自付C.按省级谈判药品支付标准报销D.由医院承担50%费用答案：B解析：谈判药品执行“限定支付范围”管理，超出适应症或使用条件的，医保基金不予支付（《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二十七条）。因此，不符合适应症时需个人全额自付（B正确），其他选项无政策依据。4.关于谈判药品“双通道”管理中的“两定”协同，以下表述正确的是：A.定点医疗机构和定点零售药店对谈判药品实行统一采购价格B.患者在药店购药后，需返回医院进行医保报销C.医疗机构和药店需共享谈判药品的使用数据D.药店可自主调整谈判药品的医保支付比例答案：C解析：“双通道”管理要求医疗机构与药店在处方流转、费用结算、使用监测等方面协同，核心是数据共享（C正确）。谈判药品采购价格由药企与医保部门约定，非“两定”机构自行决定（A错误）；药店购药可直接结算，无需返回医院（B错误）；支付比例由医保政策统一规定，药店无调整权限（D错误）。二、多项选择题1.以下属于谈判药品“合理使用”监管重点的有：A.医疗机构是否超适应症开具处方B.药店是否按规定储存冷链药品C.患者是否重复领取同一药品D.医生是否因开具谈判药品获得药企回扣答案：ABCD解析：谈判药品监管涵盖临床使用、药品管理、费用结算、廉洁行医等多维度。超适应症用药（A）违反限定支付范围；未按储存条件管理（B）影响药品质量；重复领药（C）可能涉及套保；医生收受回扣（D）属于欺诈骗保行为，均为监管重点。2.某三级医院在谈判药品配备中，需遵守的要求包括：A.对国家医保目录内的谈判药品，配备率不低于90%B.为临床科室设定谈判药品使用数量指标C.在医院信息系统中对谈判药品标注“医保谈判”标识D.对未配备的谈判药品，需通过“双通道”药店保障患者用药答案：ACD解析：2025年政策要求，公立医疗机构对谈判药品配备率不低于90%（A正确）；禁止以使用数量指标限制合理用药（B错误）；需在信息系统标注特殊标识以便监管（C正确）；未配备的药品需通过“双通道”药店满足患者需求（D正确）。3.谈判药品医保支付标准的特点包括：A.有效期内原则上不调整B.到期后自动纳入常规目录管理C.与企业签订保密协议的价格为实际采购价D.支付标准低于或等于同通用名非谈判药品答案：ACD解析：谈判药品支付标准有效期一般为2年，有效期内原则上不调整（A正确）；到期后需重新谈判或调整支付标准，未达成一致则调出目录（B错误）；企业实际供货价格需与支付标准一致（C正确）；支付标准需体现“保基本”，低于或等于同通用名药品（D正确）。三、判断题1.谈判药品的“国谈”标识仅用于区分药品来源，不影响医保支付规则。（）答案：×解析：“国谈”标识是医保部门对谈判药品的特殊标注，用于在信息系统中实施限定支付范围、使用监测等管理，直接影响支付规则（如超适应症不支付）。2.定点零售药店销售谈判药品时，可在医保支付标准基础上加收不超过15%的药事服务费。（）答案：×解析：谈判药品在“双通道”药店销售时，需执行与医疗机构一致的支付标准，药店不得额外加价或收取药事服务费（《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》明确规定）。3.参保患者使用谈判药品时，需先经医院医保办审批，否则不予报销。（）答案：×解析：谈判药品的使用需符合限定支付范围，由开具处方的医师负责审核适应症，医保部门通过事后审核监管，无需额外审批流程（《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定）。四、案例分析题案例1：患者李某，65岁，医保参保人，诊断为“EGFR突变非小细胞肺癌”，需长期使用谈判药品“奥希替尼”（支付标准5580元/盒，限定支付范围为EGFRT790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者）。首诊医师张某在未做T790M突变检测的情况下，为李某开具了1盒奥希替尼。问题：（1）该处方是否符合医保支付条件？为什么？（2）若医保部门检查发现此问题，应如何处理？答案及解析：（1）不符合。根据谈判药品限定支付范围，奥希替尼的适用条件为“EGFRT790M突变阳性”，而李某未做该检测，无法证明符合适应症（《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2024年版）。因此，该处方超限定范围使用，医保基金不予支付。（2）医保部门应首先拒付该笔费用；其次，对医师张某进行提醒谈话，纳入医疗机构医保信用评价；若存在多次超范围用药行为，可按《医疗保障基金使用监督管理条例》对医疗机构处5万元以下罚款，情节严重的暂停医保结算资格。案例2：某“双通道”药店因储存条件不达标，导致一批需2-8℃冷藏的谈判药品“司库奇尤单抗”（治疗银屑病）在运输过程中持续暴露于30℃环境中。药店为减少损失，仍将该批药品销售给患者。问题：（1）该药店的行为违反了哪些医保管理规定？（2）医保部门应采取哪些监管措施？答案及解析：（1）违反了《药品经营质量管理规范》中关于冷藏药品储存运输的规定，以及《“双通道”药店管理细则》中“需保证谈判药品质量安全”的要求。同时，销售质量存疑的药品可能导致患者权益受损，属于医保基金使用中的重大风险行为。（2）医保部门应立即暂停该药店“双通道”资格；联合药品监管部门对药品质量进行检测，若确认药品失效，责令药店召回已售药品并承担患者损失；根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对药店处违法销售金额2-5倍罚款；将该药店纳入医保失信名单，向社会公开曝光。案例3：某医院为控制药占比，规定“各科室每月谈判药品使用费用不得超过本科室总药费的10%”。呼吸科医师王某因患者病情需要，开具了超出限额的谈判药品处方，医院医保办拒绝上传该处方至医保系统。问题：（1）医院的规定是否合法？法律依据是什么？（2）患者因此无法报销，应如何维权？答案及解析：（1）不合法。《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条明确规