胃食管反流病基层诊疗指南(2025年)

胃食管反流病基层诊疗指南(2025年)一、概述胃食管反流病（GERD）是指胃内容物反流至食管、口腔（包括咽喉）或肺所致的一系列症状和（或）并发症的一种疾病。GERD是一种常见的消化系统疾病，在全球范围内发病率呈上升趋势。在基层医疗中，GERD的诊治十分常见，提高基层医生对该病的诊断和治疗水平，对于改善患者的生活质量、减少并发症的发生具有重要意义。二、流行病学GERD在不同地区的发病率有所差异，总体上西方国家的发病率高于亚洲国家。在我国，随着生活方式的改变和人口老龄化，GERD的发病率也在逐渐升高。有研究表明，我国GERD的总体发病率约为10%-15%，且呈现出逐年上升的趋势。GERD可发生于任何年龄，但以中老年人更为常见，男性和女性的发病率差异不大。三、病因和发病机制（一）抗反流屏障功能减弱1.下食管括约肌（LES）压力降低：LES是防止胃内容物反流的主要屏障。多种因素可导致LES压力降低，如某些食物（巧克力、咖啡、高脂肪食物等）、药物（钙通道阻滞剂、硝酸酯类等）、腹内压增高（肥胖、妊娠、腹水等）以及某些激素（如雌激素、孕激素等）。2.一过性下食管括约肌松弛（TLESR）：TLESR是指非吞咽情况下LES发生的自发性松弛，持续时间较长，可导致胃内容物反流。TLESR是GERD发病的重要机制之一，尤其在餐后更为常见。（二）食管清除能力降低食管的清除能力包括推进性蠕动、唾液的中和作用以及食团的重力作用。当食管蠕动功能减弱、唾液分泌减少时，食管对反流物的清除能力下降，反流物在食管内停留时间延长，从而加重食管黏膜的损伤。（三）食管黏膜防御机制减弱食管黏膜的防御机制包括上皮前的黏液层、上皮细胞的屏障功能以及上皮后的血液供应。当食管黏膜受到胃酸、胃蛋白酶、胆汁等反流物的刺激时，若其防御机制减弱，就容易发生黏膜损伤，导致食管炎的发生。（四）胃排空延迟胃排空延迟可导致胃内压力升高，增加胃内容物反流的机会。常见引起胃排空延迟的原因包括胃动力障碍、幽门梗阻、糖尿病等。四、临床表现（一）食管症状1.典型症状烧心和反流是GERD最典型的症状。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。烧心和反流常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者可在夜间入睡时发作。2.非典型症状胸痛是GERD的非典型症状之一，疼痛部位多在胸骨后或剑突下，可放射至心前区、后背、肩部、颈部等，有时酷似心绞痛。此外，还可伴有吞咽困难、吞咽疼痛等症状，吞咽困难可为间歇性或进行性加重，严重时可出现食管狭窄。（二）食管外症状1.咽喉部症状可表现为咽部异物感、咽干、咽痛、声音嘶哑等，严重时可出现喉痉挛、吸入性肺炎等并发症。这些症状可能与反流物刺激咽喉部黏膜有关。2.呼吸道症状部分患者可出现咳嗽、气喘、呼吸困难等呼吸道症状，尤其在夜间或平卧位时加重。咳嗽多为刺激性干咳，无明显咳痰。这些症状可能是由于反流物误吸入呼吸道，刺激气道黏膜引起的。五、诊断（一）基于症状的诊断对于有典型烧心和反流症状的患者，可初步诊断为GERD。对于症状不典型，但有食管外症状且排除了其他病因的患者，也应考虑GERD的可能。基层医生可以通过详细询问患者的症状特点、发作频率、诱发因素等进行初步判断。（二）质子泵抑制剂（PPI）试验对于症状不典型或诊断不明确的患者，可进行PPI试验。即给予标准剂量的PPI，如奥美拉唑20mg，每日2次，疗程为1-2周。若患者症状明显缓解，则支持GERD的诊断。PPI试验具有简便、有效、无创等优点，在基层医疗中具有较高的应用价值。（三）内镜检查内镜检查是诊断GERD的重要方法之一，可直接观察食管黏膜的病变情况，判断有无食管炎、食管溃疡、食管狭窄等并发症，并可取组织进行病理检查，以排除其他疾病。但内镜检查在基层医院的普及程度相对较低，且费用较高，对于一些症状较轻、诊断明确的患者，可先采用其他方法进行诊断和治疗。（四）食管pH监测食管pH监测是诊断GERD的“金标准”，可记录食管内pH值的变化，了解食管内酸暴露情况。但该检查属于侵入性检查，患者耐受性较差，且设备昂贵，在基层医院难以广泛开展。（五）食管压力测定食管压力测定主要用于评估食管的动力功能，了解LES的压力和食管蠕动情况。对于一些伴有吞咽困难、胸痛等症状的患者，可进行食管压力测定，以排除食管动力障碍性疾病。六、鉴别诊断（一）冠心病GERD引起的胸痛有时酷似心绞痛，需要与冠心病进行鉴别。冠心病的胸痛多为压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛部位多在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧等，疼痛一般持续3-5分钟，很少超过15分钟，含服硝酸甘油可缓解。而GERD的胸痛多为烧灼感，常伴有烧心和反流症状，疼痛持续时间较长，与进食、体位等因素有关，服用抗酸药物可缓解。心电图、心肌酶谱等检查有助于鉴别诊断。（二）食管癌食管癌也可出现吞咽困难、吞咽疼痛等症状，需要与GERD进行鉴别。食管癌的吞咽困难多为进行性加重，伴有消瘦、乏力等全身症状。内镜检查及病理活检可明确诊断。（三）慢性咽炎、咳嗽变异性哮喘等呼吸道疾病GERD引起的咽喉部症状和呼吸道症状需要与慢性咽炎、咳嗽变异性哮喘等疾病进行鉴别。慢性咽炎常有咽部异物感、咽干、咽痛等症状，但无烧心和反流症状。咳嗽变异性哮喘以咳嗽为主要症状，多为刺激性干咳，常伴有喘息、气促等症状，支气管激发试验或舒张试验阳性。通过详细询问病史、进行相关检查可进行鉴别。七、治疗（一）一般治疗1.生活方式调整（1）饮食调整：避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、咖啡、巧克力等，减少高脂肪食物的摄入，避免过饱饮食，睡前3小时内不宜进食。（2）体位调整：抬高床头15-20cm，可利用重力作用减少夜间反流。（3）戒烟戒酒：吸烟和饮酒可降低LES压力，加重反流症状，应鼓励患者戒烟戒酒。（4）减轻体重：肥胖是GERD的重要危险因素之一，减轻体重可降低腹内压，减少反流的发生。（二）药物治疗1.抑酸药物（1）质子泵抑制剂（PPI）：PPI是治疗GERD的首选药物，其抑酸作用强，疗效确切。常用的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。一般采用标准剂量，每日1-2次，疗程为8周。对于症状严重或伴有食管炎的患者，可适当延长疗程。（2）H₂受体拮抗剂（H₂RA）：H₂RA能抑制胃酸分泌，但抑酸作用较PPI弱。常用的H₂RA有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。适用于轻、中度GERD患者，或作为PPI治疗后的维持治疗。2.促胃肠动力药物促胃肠动力药物可促进食管和胃的排空，减少反流的发生。常用的药物有多潘立酮、莫沙必利等。促胃肠动力药物可与抑酸药物联合使用，提高治疗效果。3.黏膜保护剂黏膜保护剂可在食管黏膜表面形成一层保护膜，减轻反流物对食管黏膜的损伤。常用的黏膜保护剂有铝碳酸镁等，可在餐后1-2小时或睡前服用。（三）手术治疗对于药物治疗无效、症状严重或伴有食管裂孔疝等并发症的患者，可考虑手术治疗。手术方式主要包括腹腔镜下胃底折叠术等，但手术治疗有一定的风险，需要严格掌握手术适应证。八、基层管理（一）健康教育基层医生应向患者进行健康教育，让患者了解GERD的病因、发病机制、治疗方法及注意事项，提高患者的自我管理能力。教育内容包括生活方式调整、药物治疗的正确使用、定期复诊等。（二）随访管理对于GERD患者，基层医生应定期进行随访，了解患者的症状改善情况、药物治疗的依从性及有无不良反应等。随访时间可根据患者的病情严重程度和治疗效果而定，一般在治疗后的第1、3、6个月进行随访。（三）双向转诊对于诊断不明确、症状严重或伴有并发症的患者，基层医生应及时将患者转诊至上级医院进行进一步检查和治疗。待患者病情稳定后，可转回基层医院进行后续的康复和管理。九、预防（一）保持健康的生活方式如前所述，合理饮食、适量运动、戒烟戒酒、控制体重等健康的生活方式有助于预防GERD的发生。（二）避免诱发因素尽量避免食用可降低LES压力的食物和药物，避免长时间弯腰、穿紧身衣等增加腹内压的行为。十、结语胃食管反流病是一种常见的消化系统疾病，在基层医疗中较为多见。基层医生应掌握