2025年中国糖尿病肾脏病基层管理指南

2025年中国糖尿病肾脏病基层管理指南一、筛查与早期识别糖尿病肾脏病（DKD）的基层筛查应覆盖所有糖尿病患者，重点关注高风险人群。2型糖尿病患者确诊时即应启动筛查，之后每年至少1次；1型糖尿病患者确诊5年后开始筛查，此后每年1次。筛查指标包括尿白蛋白肌酐比（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）。UACR检测推荐使用随机尿样本，需在3个月内重复检测2次，至少2次结果异常（UACR≥30mg/g）方可诊断白蛋白尿（A2期及以上）。单次检测异常需排除感染、发热、剧烈运动等干扰因素。eGFR采用CKD-EPI公式计算，需结合年龄、性别、血肌酐值，基层医疗机构可通过简易计算器或信息化系统辅助计算。对UACR≥300mg/g（大量白蛋白尿）或eGFR<60ml/min/1.73m²的患者，需进一步排查非糖尿病性肾脏病（如肾炎、梗阻性肾病），重点关注以下“警报特征”：无糖尿病视网膜病变、突发大量蛋白尿（>3.5g/d）、血尿（畸形红细胞>50%）、肾功能快速下降（eGFR下降>5ml/min/1.73m²/年）、难治性高血压或其他系统受累表现（如皮疹、关节痛）。二、分期与风险分层根据UACR和eGFR，DKD分为5期（G1-G5，反映肾功能）和3级（A1-A3，反映白蛋白尿程度），需结合分期制定个体化管理策略：-A1期（UACR<30mg/g）：以预防进展为主，重点控制血糖、血压及生活方式干预。-A2期（30≤UACR<300mg/g）：启动RAAS抑制剂（ACEI/ARB）治疗，加强监测尿蛋白及肾功能。-A3期（UACR≥300mg/g）：需严格控制血压、蛋白尿，评估并发症（如贫血、酸中毒），必要时转诊。-G1（eGFR≥90）、G2（60≤eGFR<90）：关注危险因素管理，延缓肾功能下降。-G3a（45≤eGFR<60）、G3b（30≤eGFR<45）：调整药物剂量（如胰岛素、口服降糖药），监测电解质及贫血。-G4（15≤eGFR<30）、G5（eGFR<15）：评估肾脏替代治疗时机，管理终末期并发症（如高钾血症、尿毒症）。三、综合干预措施（一）血糖管理以个体化控糖为核心，目标值根据患者年龄、病程、合并症调整：年轻（<65岁）、无严重并发症者，HbA1c控制在<7.0%；老年（≥65岁）、预期寿命<10年或合并心脑血管疾病者，可放宽至<8.5%。药物选择优先考虑具有肾脏保护作用的降糖药：-SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）：无论是否合并心血管疾病，均推荐用于UACR≥30mg/g或eGFR≥20ml/min/1.73m²的DKD患者，可降低尿蛋白、延缓eGFR下降。eGFR<45ml/min/1.73m²时需调整剂量，eGFR<20时禁用。-GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）：适用于合并超重/肥胖（BMI≥24kg/m²）或动脉粥样硬化性心血管疾病的DKD患者，可协同改善血糖、体重及蛋白尿。-胰岛素：肾功能不全（eGFR<60）时，需减少预混胰岛素剂量，优先选择基础胰岛素（如甘精胰岛素），避免低血糖风险。避免使用经肾脏代谢且肾毒性高的药物（如格列本脲），eGFR<30时禁用二甲双胍。（二）血压管理血压目标值：无白蛋白尿者<140/90mmHg；UACR≥30mg/g或eGFR<60者<130/80mmHg；老年（≥75岁）或耐受差者可放宽至<140/90mmHg。首选肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂（ACEI/ARB），如贝那普利（5-10mg/d）、缬沙坦（80-160mg/d），需在血压耐受情况下使用足剂量。用药后2周内监测血肌酐（SCr）及血钾（K⁺）：SCr升高≤30%可继续观察；SCr升高>30%或K⁺>5.0mmol/L需减量或停药。血压未达标时，联合钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平5-10mg/d），避免使用β受体阻滞剂（除非合并心衰或心律失常）。（三）血脂管理以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为核心目标：非透析DKD患者LDL-C<1.8mmol/L；合并动脉粥样硬化性心血管疾病或糖尿病病程≥10年者<1.4mmol/L。首选他汀类药物（如阿托伐他汀10-20mg/d），eGFR<30时需减量（如瑞舒伐他汀≤5mg/d）。他汀不耐受者可联合依折麦布（10mg/d）。避免使用贝特类药物（除非甘油三酯>5.7mmol/L），以防肌病风险。（四）蛋白尿控制与肾功能保护除RAAS抑制剂和SGLT2抑制剂外，需严格限制饮食蛋白摄入：eGFR≥60时，蛋白摄入量0.8g/kg/d；eGFR<60时，降至0.6g/kg/d（其中优质蛋白占50%以上）。避免高蛋白饮食（>1.0g/kg/d），以防加重肾脏负担。对UACR持续>300mg/g或eGFR快速下降（>5ml/min/1.73m²/年）的患者，需转诊至上级医院进一步排查肾活检指征。（五）并发症管理-贫血：Hb<110g/L时检测血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TSAT）。SF<100μg/L或TSAT<20%时，补充铁剂（口服多糖铁复合物150mg/d，或静脉铁剂如蔗糖铁100mg/次，每周2-3次）。目标Hb维持在110-130g/L，避免过度纠正（Hb>135g/L增加血栓风险）。-高钾血症：血钾>5.0mmol/L时，限制高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、蘑菇），使用降钾树脂（环硅酸锆钠5-10g/d）。血钾>6.5mmol/L或伴ECG异常（T波高尖）时，立即转诊。-代谢性酸中毒：HCO3⁻<22mmol/L时，口服碳酸氢钠（0.5-1.0gtid），维持HCO3⁻≥22mmol/L。严重酸中毒（pH<7.2）需静脉补碱并转诊。四、随访与患者教育（一）随访计划建立DKD患者电子档案，根据分期实施分层随访：-低危（A1G1-2）：每6个月随访1次，检测UACR、eGFR、HbA1c、血压、血脂。-中危（A2G2或A3G3a）：每3个月随访1次，增加血钾、HCO3⁻检测，评估药物副作用。-高危（A3G3b及以上）：每月随访1次，监测尿量、体重、水肿变化，调整并发症治疗方案。（二）患者教育通过面对面指导、宣传手册或短视频形式，重点普及以下内容：-疾病认知：DKD的危害（进展至尿毒症风险）、关键诱因（高血糖、高血压、高蛋白饮食）。-自我监测：每日测量血压（早晚各1次，记录平均值）、每周测量体重（固定时间、相同衣物），观察尿量变化（每日<1000ml或>2500ml需就医）。-用药指导：按时服用RAAS抑制剂、SGLT2抑制剂，避免自行停用；禁用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、含马兜铃酸中药）。-饮食技巧：低蛋白饮食举例（每日1个鸡蛋、200ml牛奶、100g瘦肉）、低盐（每日<5g，避免酱油、腌菜）、低磷（避免可乐、加工肉制品、动物内脏）。-就医信号：出现水肿加重（如眼睑、下肢）、乏力、恶心呕吐、尿量明显减少或增多、呼吸困难时，立即就诊。五、转诊标准基层医疗机构需及时转诊以下情况至上级医院肾内科或内分泌科：1.UACR>300mg/g且持续升高（3个月内增加>50%）；2.eGFR<30ml/min/1.73m²或3个月内eGFR下降>30%；3.难以控制的高血压（≥160/100mmHg，经3种及以上降压药治疗无效）；4.合并肾小球源性血尿（畸