中国临床肿瘤学会(csco)胃癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(csco)胃癌诊疗指南2025中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南2025基于近年来胃癌领域基础研究、转化医学及临床实践的突破性进展，结合中国人群流行病学特征、诊疗现状及卫生经济学数据，以循证医学为核心，强调多学科协作（MDT）模式，覆盖胃癌全病程管理，重点聚焦早期诊断优化、个体化治疗策略升级及全程支持治疗强化三大方向，旨在为临床医师提供科学、规范、可操作的诊疗路径。一、胃癌诊断体系规范化胃癌诊断需整合临床评估、影像学、内镜及病理学信息，强调精准分期与分子分型的同步实施。1.临床评估与高危人群筛查临床评估应系统收集病史（如腹胀、腹痛、体重下降等非特异性症状）、家族史（遗传性弥漫性胃癌等胚系突变相关病史）及高危因素（幽门螺杆菌感染、长期吸烟饮酒、腌制饮食等）。针对40岁以上高危人群（符合以下任意1项：胃癌家族史、Hp阳性、慢性萎缩性胃炎/肠化生/异型增生病史、胃癌术后、恶性贫血），推荐每2-3年进行胃镜筛查；普通人群建议45岁起接受首筛，结果阴性者5-10年复查。2.影像学与内镜检查超声内镜（EUS）是评估肿瘤浸润深度（T分期）及胃周淋巴结转移的核心手段，推荐用于所有疑似胃癌患者的初始评估，重点观察黏膜层、黏膜下层及肌层受累情况（T1-T4a）。增强CT（平扫+双期增强）为远处转移（M分期）的首选检查，需覆盖全腹、盆腔及胸部，重点关注肝脏（转移灶≥1cm）、腹膜（结节≥5mm）及腹腔干周围淋巴结（短径≥8mm）。PET-CT用于常规影像学阴性但临床高度怀疑转移或评估疗效时的补充检查，不推荐作为初筛常规。胃镜检查需遵循“白光+染色+放大”规范，染色剂首选靛胭脂（0.1%-0.5%）或结晶紫（0.05%），放大内镜（ME）观察pitpattern（胃小凹形态）及MV（微血管结构）以判断病变性质及浸润深度，活检取材需≥6块（避开坏死区，每块间距≥5mm），标本立即固定于10%中性福尔马林并标注方位。3.病理学诊断与分子检测病理学诊断需明确肿瘤类型（腺癌占90%以上，包括肠型、弥漫型、混合型；特殊类型如印戒细胞癌、腺鳞癌等）、分化程度（高/中/低分化）、浸润深度（pT1a：黏膜固有层，pT1b：黏膜下层，pT2：固有肌层，pT3：浆膜下层，pT4a：浆膜层，pT4b：邻近结构侵犯）、淋巴结转移（pN0-3，根据转移数目及位置）及切缘状态（R0/R1/R2）。分子检测为必检项目，包括：①HER2检测（IHC2+需FISH确认，IHC3+或FISH阳性定义为HER2阳性，占15%-30%）；②PD-L1表达（CPS评分，使用22C3/SP263抗体，CPS≥5提示免疫治疗潜在获益）；③MSI/MMR状态（dMMR/MSI-H提示对PD-1抑制剂高度敏感，约占5%-10%）；④TMB（≥10Mut/Mb为高TMB，与免疫疗效正相关）；⑤NTRK融合（发生率<1%，阳性者推荐TRK抑制剂）；⑥MET扩增（CISH/FISH检测，拷贝数≥5或MET/CEP7≥2.0）。检测标本优先选择手术/活检新鲜组织，无组织标本时可考虑血浆ctDNA检测（需验证一致性）。二、胃癌分期标准更新本指南采用AJCC第9版分期系统（2023年修订），结合中国人群数据调整部分阈值：-临床分期（cTNM）：基于内镜、EUS、CT/PET-CT结果，cT1定义为局限于黏膜层（T1a）或黏膜下层（T1b），cT2为侵犯固有肌层，cT3为穿透固有肌层至浆膜下层，cT4a为侵犯浆膜层，cT4b为侵犯邻近结构（如胰腺、横结肠）；cN分期依据CT淋巴结短径（≥8mm为阳性）或EUS显示淋巴结边界不清/内部回声不均；cM1包括远处淋巴结（如左锁骨上淋巴结）、肝脏、腹膜、肺等转移。-病理分期（pTNM）：pT分期以显微镜下浸润深度为准，pN分期根据转移淋巴结数目（pN0：0；pN1：1-2；pN2：3-6；pN3：≥7）；新辅助治疗后分期（ypTNM）需标注治疗前cTNM，ypT根据残余肿瘤最大径及浸润深度，ypN为转移淋巴结数目（包括治疗后纤维化/坏死淋巴结）。三、胃癌治疗策略个体化（一）早期胃癌（EGC，cT1N0M0）治疗目标为根治性切除，保留胃功能。1.内镜治疗内镜黏膜下剥离术（ESD）为首选，适应症：①分化型腺癌，无溃疡，直径≤2cm（T1a）；②分化型腺癌，伴溃疡，直径≤3cm（T1a）；③未分化型腺癌（印戒细胞癌除外），无溃疡，直径≤2cm（T1a）。绝对禁忌症：病变直径>4cm、多发癌灶（≥3个）、合并淋巴结转移（EUS提示淋巴结肿大）。ESD需保证水平切缘（LM）及垂直切缘（VM）阴性，术后标本需4mm间隔连续切片，若存在切缘阳性、脉管侵犯或浸润深度≥SM2（黏膜下层深度>500μm），需追加外科手术。2.外科手术腹腔镜/机器人胃部分切除术（楔切或节段切除）适用于ESD禁忌或术后切缘阳性患者，要求切缘距肿瘤≥2cm，淋巴结清扫范围为D1（胃周第1站淋巴结）。全胃切除仅用于病变位于贲门/胃底且无法保留功能者。术后病理若提示淋巴结转移（pN+），需补充辅助化疗（方案见局部进展期胃癌部分）。（二）局部进展期胃癌（LAGC，cT2-4aN+M0或cT4bN0-+M0）采用“新辅助治疗-手术-辅助治疗”的全程管理模式，强调MDT决策。1.新辅助治疗新辅助治疗目标为降期、提高R0切除率（目标≥90%）及保留器官功能。推荐方案：-化疗联合免疫（优先推荐）：PD-L1CPS≥5或dMMR/MSI-H患者，首选“奥沙利铂+卡培他滨/替吉奥+帕博利珠单抗”（KEYNOTE-811研究证实pCR率提升至24%）；CPS<5患者，推荐“FLOT方案（多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU）”或“SOX方案（奥沙利铂+替吉奥）”。-单纯化疗：体能状态（PS）评分≥2或免疫治疗禁忌者，选择FLOT、SOX或XELOX（奥沙利铂+卡培他滨），疗程4-6周期，每2周期评估疗效（CT+胃镜+EUS），SD/PR者继续，PD者调整方案或转为姑息治疗。2.手术治疗R0切除为核心原则，推荐D2淋巴结清扫（包括第1-2站淋巴结，共16组），清扫淋巴结数目≥15枚（目标≥20枚）。手术方式：①远端胃癌：腹腔镜/机器人远端胃切除+BillrothI/II吻合或Roux-en-Y吻合；②近端胃癌：全胃切除+食管空肠吻合（Orr-Loygue或功能性端端吻合）；③胃食管结合部癌（SiewertII/III型）：全胃切除+食管空肠吻合，切缘距肿瘤上缘≥5cm。联合脏器切除（如脾、胰体尾）仅用于肿瘤直接侵犯且无法分离者，不推荐预防性脾切除。3.辅助治疗术后病理ypT3-4或ypN+患者需接受辅助治疗：-化疗：推荐SOX（奥沙利铂130mg/m²d1，替吉奥40-60mgbidd1-14，q3w，8周期）或XELOX（奥沙利铂130mg/m²d1，卡培他滨1000mg/m²bidd1-14，q3w，8周期），疗程6-8个月。-放化疗：R1切除或ypT4b患者，推荐同步放化疗（50.4Gy/28f，同期卡培他滨825mg/m²bidd1-5/w）。-免疫治疗：dMMR/MSI-H或PD-L1CPS≥10患者，术后辅助免疫单药（帕博利珠单抗200mgq3w，1年），基于KEYNOTE-585研究DFS获益数据。（三）转移性胃癌（MGC，cM1）治疗目标为延长生存、改善生活质量，强调生物标志物指导的精准治疗。1.一线治疗-HER2阳性（IHC3+或FISH+）：首选“曲妥珠单抗（8mg/kg负荷，6mg/kg维持）+FLOT/SOX/XELOX”（ToGA研究OS13.8个月），若PS评分差，可选“曲妥珠单抗+卡培他滨/替吉奥”单药化疗。-PD-L1CPS≥5（非HER2阳性）：推荐“帕博利珠单抗（200mgq3w）+奥沙利铂+卡培他滨/替吉奥”（KEYNOTE-811研究OS14.4个月）；dMMR/MSI-H患者无论CPS评分，均优先免疫联合化疗。-HER2阴性且CPS<5：首选FLOT或SOX方案，老年/PS2患者选择单药（替吉奥或卡培他滨）。-MET扩增（CISH+）：探索性推荐“Capmatinib（400mgbid）+化疗”（GEOMETRYmono-1研究部分缓解率32%）。2.二线治疗一线进展后，根据一线方案选择：-一线未用免疫治疗且PD-L1CPS≥1：推荐“纳武利尤单抗（3mg/kgq2w）或帕博利珠单抗（200mgq3w）”单药（CheckMate648研究OS10.4个月）；-HER2阳性一线进展：推荐“维迪西妥单抗（2.5mg/kgq2w）”（RC48-C009研究ORR24.4%）；-抗血管生成靶向：雷莫芦单抗（8mg/kgq2w）联合紫杉醇（175mg/m²q3w）用于二线（RAINBOW研究OS9.3个月）。3.后线治疗三线及以上推荐参加临床试验（如Claudin18.2ADC、KRASG12C抑制剂等），无合适试验者选择单药化疗（伊立替康或紫杉醇）或最佳支持治疗。四、全程支持治疗与随访管理1.支持治疗-营养管理：所有患者治疗前需评估NRS-2002评分，≥3分者启动营养干预。围手术期推荐免疫营养（精氨酸、ω-3脂肪酸），化疗期间补充维生素D（800-1000IU/d）及益生菌（乳酸杆菌/双歧杆菌）预防腹泻。-症状控制：癌性疼痛遵循WHO三阶梯原则，中重度疼痛首选阿片类药物（如奥施康定10mgbid起始），爆发痛给予即释吗啡（剂量为基础剂量的10%-20%）。恶心呕吐采用5-HT3受体拮抗剂（帕洛诺司琼0.25mgd1）联合NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦125mgd1）。-心理干预：PHQ-9评分≥10分者需心理科会诊，认知行为疗法（CBT）联合舍曲林（50mgqd）改善焦虑抑郁。2.随访计划-治愈性治疗后（术后/ESD后）：前2年每3个月随访1次（血常规