DRGs在临床中的运用

DRGs在临床中的运用

DRG办公室

目录

一、DRGs付费概述.........................................1

（一）DRGs项目背景...................................1

（二）DRGs基本概念、目标与适用范围...................2

1、DRGs基本概念...................................2

2、DRGs付费目标...................................3

3、DRGs付费适用范围...............................3

（三）DRGs实施条件与数据准备.........................4

1、实施条件........................................4

2、数据准备........................................5

3、数据上传........................................5

4、数据匹配、校验与锁定.............................6

（四）DRGs分组策略与方法..............................7

1、分组原则.......................................7

2、分组理念.......................................7

3、分组方法........................................7

4、分组思路与诊断大类...............................8

5、病组命名规则及编码规则.........................10

（五）DRGs考核评价指标体系...........................11

二、DRGs系统架构与临床应用..............................13

（一）DRGs权重测算...................................13

1、概念...........................................13

2、设定原则.......................................13

3、计算方法.......................................13

4、权重的谪整.....................................14

（二）DRGs费率与付费标准测算.........................15

1、基本思路.......................................15

2、费率测算.......................................16

3、付费标准测算....................................17

4、入组病例支付方法................................17

（三）DRGs结算细则...................................18

1、结算的适用范围..................................18

2、规定疾病诊断和手术操作编码版本..................18

3、普通入组病例支付办法............................18

4、特殊病例基金支付费用计算方法....................19

5、医保基金拨付与清算..............................21

（四）DRGs盈亏分析...................................22

1、盈利的常见情形..................................22

2、亏损的几种常见情形..............................25

3、常见问题........................

三、DRGs在应用中面临的问题与应对建议....................27

（-）存在的问题......................................27

（二）建议...........................................28

1、管理理念的转变....................................28

2、强化医疗能力、落实分级诊疗制度...................28

3、加强学习培训，以DRG为基础开展工作..............29

一、DRGs付费概述

(一)DRGs项目背景

DRGs(DiagnosisRelatedGroups)最初起源于美国，20世纪

70年代，为了科学的进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对

169所医院70万份病例的分析研究，提出了一种新型的住院部病人

病例组合方案，并首次更名为DRGs。后来，美国卫生财政管理局(HCFA)

基于付费的需要，研制完成了第二代DRGs,该版本构成了现有版本

的基础。现今多数发达国家社会医疗保险都采用这一工具进行预算、

资源配置管理或购买医疗服务。从本质上讲，DRG既能用于支付管理,

也能用于预算管理，还能用于质量管理，是一套“医疗管理的工具”。

我国上世纪80年代末就出现了DRG相关的介绍，并开始了

DRG的初步研究。经过20余年的发展，国内形成了四个主流权威版

本：一是北京医疗保险协会的BJ-DRG,主要侧重于费用支付，兼顾

医疗质量评价；二是国家卫健委医政医管局和北京市卫生健康委信息

中心联合制定的CN-DRG,主要侧重于医疗服务绩效评价和质量监管;

三是国家卫健委基层卫生司的CR-DRG,主要面向地市级和县级医院，

充分反映基层疾病谱的特点和市县级的医院和医保管理能力；四是国

家卫健委卫生发展研究中心的C-DRG,创新覆盖了全部疾病谱的临床

诊断术语和中国医疗服务操作分类与编码(CCHI)为分组工具，住院

患者收付费一体化C

随着我国老龄化时代的到来，医疗保险短期收支平衡和长期收支

平衡难以保持，引进DRG这一管理工具，开始DRG支付方式改革,

替代目前使用的按项目付费，能够使医、保、患三方达到共识，各自

利益最大化。2019年9月，国家医保局在研究以往BJ-DRG.CN-DRG.

CR-DRG以及C-DRG基础上编制了国家医疗保障疾病诊断相关分组

（CHS-DRG）,具有更加优化，更加稳定，更符合作为管理工具的要求。

国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的

指导意见》（国办发（2017）55号）明确指出，2017年起，开展按疾

病诊断相关分组付费，2019年10月16日，国家医疗保障局印发了

《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组

方案的通知》（医保办发（2019）36号，以下简称《通知》），正式公

布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规

范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分

组方案》）两个技术标准。其中，《技术规范》对DRG分组的基本原理、

适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、

分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。

2019年4月，我市被省医保局确定为付费方式改革省级试点城

市，我市成立了DRG专家库、建立了病案首页考评办法，先后先后出

台了17份DRG政策文件。省医保局明确指出，2020年50%以上的市

州要开展DRG付费方式改革，2021年所有市州DRG付费方式改革全

覆盖。

（二）DRGs基本概念、目标与适用范围

1、DRGs基本概念

疾病诊断相关组（DiagnosisRelatedGroups,DRGs））是用于

衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质

上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发

症、治疗方式、病症严重程度及转归和姿源消耗等因素，将患者分

入若干诊断组进行管理的体系。

疾病诊断相关组-预付费（DRG-PPS）是对各疾病诊断相关组制定

支付标准，预付医疗费用的付费方式。在DRG付费方式下，依诊断

的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不

同的诊断相关组。在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际

费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断

相关组的付费标准进行支付。

病例组合（Case-mix）是指把病例按照其服务强度和复杂程度分

类的方法。

2、DRGs付费目标

医保应用DRG付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。

通过DRG付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和

医保患者的管理更加精准；医院方面诊疗行为更加规范，医疗支出得

到合理补偿，医疗技术得到充分发展；患者方面享受高质量的医疗服

务，减轻疾病经济负担，同时结算方式也更加便捷。

3、DRGs付费适用范围

DRG本质上是一套“管理工具”，只有那些诊断和治疗方式对病

例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例，才适合使用DRG作为风

险调整工具，较适用于急性住院病例。

不适用于以下情况，(1)门诊病例；(2)康复病例；(3)需要长

期住院的病例；(4)某些诊断相同，治疗方式相同，但资源消耗和治

疗结果变异巨大病例(如精神类疾病)。

(三)DRGs实施条件与数据准备

1、实施条件

实施的基本条件包括人员管理、信息系统及病案质量等多方面软硬件

基础条件。

(1)基础代码统一

要求各区域使用统一的疾病诊断编码和手术操作编码，借助计算

机来完成。疾病的诊断和操作编码通常以“国际疾病分类”(ICD)

编码为基础。

(2)病案质量达标

按照国家病案管理规范，病案首页信息填写完整，主要诊断和辅

助诊断填写和选择正确，手术和操作填写规范，满足DRG分组和付

费要求。

(3)诊疗流程规范

实施DRG付费区域内的医疗机构诊疗流程相对规范，医院质量控

制机制健全，并且广泛开展临床路径管理。

(4)信息系统互联

医保经办机构和医疗机构具有安全稳定的硬件平台和网络服务,

医疗机构内部11IS系统、病案系统、收费系统和医保结算系统互联

互通，且可根据需要开发用于同DRG分组器进行数据交互的接口。

（5）管理队伍精干

具有精干的医保经办管理及监督考核的专业人员队伍，具备DRG

付费和管理的基本知识和技能。

（6）协作机制健全

地方政府、医保经办机构和医疗机构具有较强的实施DRG付费

意愿，医保部门与区域内医院保持密切的合作关系，双方建立常态性

的协商沟通机制。

2、数据准备

（1）数据来源包括历史数据采集、实时数据采集。历史数据从医院

病案数据、医保平台结算数据和医院疾病诊断与手术操作编码库获取。

（2）数据变量包括病人病案信息变量和医保结算信息变量。病人病

案信息变量由包含医保个人编号、姓名、性别、身份证号等组成的个

人信息和包含住院号、医保个人编码等信息的病人住院诊疗基本信息

构成。医保结算信息变量由医疗费用与结算信息和病人住院诊疗服务

明细（清单信息）构成。

3、数据上传

（1）结算数据上传。定点医疗机构应按接口规范要求通过广元市社

会保险管理信息系统实时完整上传结算数据，如因特殊原因撤销医保

结算数据，应于次月15日24时前完成本结算周期的结算数据撤销并

重新上传（例如，2月15日24时前应完成1月1日-1月31日全部

结算数据上传）。广元市社会保险管理信息系统于次月15024时对

结算周期医保结算数据进行锁定并推送至广元DRG付费智能管理系

统（以下简称“DRG付费系统

（2）病案首页上传。定点医疗机构应于次月15日24时前，通过广

元市社会保险管理信息系统将上月出院病人的病案首页数据上传至

DRG付费系统，使用基层医疗卫生机构管理信息系统（以下简称“基

卫系统”）的定点医疗机构，在基卫系统改造完成前，应于每月15日

24时前，从卫健病案直报系统下载上月出院患者的病案首页数据，

并通过DRG付费系统中的病案直报模块上传病案首页数据。未在每月

15日前完成病案首页上传的，将纳入年底清算。

4、数据匹配、校验与锁定

（1）数据匹配。市、县（区）医保经办机构通过DRG付费系统，每

日对结算数据和病案首页数据进行匹配，并向定点医疗机构公示匹配

结果。定点医疗机构应及时查看匹配结果，对匹配不成功的病例核查

结算ID、入院日期、出院日期、定点医疗机构ID、患者身份证号码、

住院总费用信息等是否填写正确。

（2）数据校验。市、县（区）医保经办机构应于每月14日24时前

通过DRG付费系统，完成病案首页数据校验，向定点医疗机构推送病

案首页数据校验结果。定点医疗机构应于15H24时前通过DRG付费

系统查询病案首页数据校验结果，完成数据复核、修正等工作。

（3）数据锁定。市、县（区）医保经办机构通过DRG付费系统，在

结算周期次月15日24时对数据进行锁定，数据锁定后不再接收定点

医疗机构修改数据°定点医疗机构应于结算周期次月15日24时前,

完成本结算周期内全部结算数据与病案首页数据上传及修正工作。

（例如，2月15日24时前应完成1月1日至1月31日全部结算数

据和病案首页数据的上传与修正）。

（四）DRGs分组策略与方法

1、分组原则

DRG付费是医保经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算办法，

参保人员医疗保险待遇按照广元市基本医疗保险政策规定执行，不受

本次DRG结算影响cDRG付费按照“区域总额控制、病组定额、月度

预付、年度清算”的原则，实行全市统一分组、统一权重、统一结算

办法。

2、分组理念

DRGs分组采用病例组合（Case-mix）思想，疾病类型不同，应

该通过诊断区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应通过操作区分开;

同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，还应该通过年龄、并

发症与合并症、出生体重等因素区分开，最终形成DRGs组。而且，

DRGs关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度，分组结果要

保障同一个DRGs内的病例临床过程相似，资源消耗相近。为了实现

上述分组理念，疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别；治疗方式通过

“手术或操作”来区分；病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出

生体重（新生儿病例）、其它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反

映。

3、分组方法

参照国家医疗保障局疾病诊断相关分组(C1IS-DRG)分组与付费

技术规范，以数据验证与临床经验相结合、兼顾医保支付管理要求和

医疗服务实际需要为原则，根据广元本地区基本医疗保险历史住院病

例数据经过专家论证形成广元市DRG分组方案。原则上病组组内变异

系数(CV)小于或等于1，总体变异减低系数(RTV)大于或等于70%o

4、分组思路与诊断大类

(1)以病案首页的主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分

类特征，参照1CD-1O将病例分为主要诊断大类(Majordiagnostic

categories,MDC)c

(2)在各大类下，再根据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术”

和“操作”三类，并在各类下将主要诊断和或主要操作相同的病例合

并成核心疾病诊断用关组(ADRG),在这部分分类过程中，主要以临

床经验分类为主，考虑临床相似性，统计分析作为辅助。

(3)综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，将相近的

诊断相关分组细分为诊断相关组，即DRG,这一过程中，主要以统计

分析寻找分类节点，考虑资源消耗的相似性。

DRG分为26个诊断大类，376个核心组，其中167个外科手术组,

22个非手术操作组，187个内科组。

统

计

析

分

为

主

‘

临

床

经

验

DRG分组居龄

（4）广元市、县（区）医保经办机构通过DRG付费系统，每日对

匹配成功的病例进行分组，并于定点医疗机构上传病案首页数据次日

反馈预分组结果。DRG付费系统于每月16日24时正式公示分组结果。

（5）特殊病例申诉

定点医疗机构应于每月16日查看病例分组结果，对上一结算周

期内符合《广元市医疗保障疾病诊断相关分组分组与付费技术规范》

申诉条件的特殊病例，于每月20日24时前通过DRG付费系统，逐例

申请特病单议。截止时间后，定点医疗机构未申请特病单议的，视为

医疗机构放弃特病单议，市、县（区）医保经办机构不再受理特病单

议申请。市、县（区）医保经办机构按季度组织专家开展特病单议评

审，未完成特病单议评审的，按DRG结算标准进行预结算。经评审后

向定点医疗机构公示处理结果，并于公示次月进行差额拨付。

5、病组命名规则及编码规则

DRG病组的中文名称结合临床习惯制定，并由医保局组织相关

专家审定。

DRG病组的代码由4位码构成，均以英文A-Z和阿拉伯数字

0-9表示。DRG代码各位编码的具体含义如下：

第一位表示主要诊断大类（MDC）,根据病案首页的主要诊断确定,

进入相应疾病主要诊断大类，用英文字母A-Z表示；

第二位表示DRG病组的类型，根据处理方式不同分为外科部分、

非手术室操作部分（接受特殊检查，如导管、内窥镜检查等）和内科

部分。用英文字母表示。其中：A,B,C,D,E,F,G,H,J共9个

字母表示外科部分；K,L,M,N,P,Q共6个字母表示非手术室操

作部分；R,S,T,U,V,W,X,Y,Z共9个字母表示内科部分；

第三位表示ADRG的顺序码，用阿拉伯数字1-9表示；

第四位表示是否有合并症和并发症或年龄、转归等特殊情况。用

阿拉伯数字表示。其中“1”表示伴有严重并发症与合并症；“3”表

示表示伴有一般并发症与合并症；“5”表示不伴有并发症与合并症；

“7”表示死亡或转院；"9”表示未作区分的情况；“0”表示小于17

岁组；其他数字表示其他需单独分组的情况。

举例：GD23（阑尾切除术，伴有一般并发症与合并症）

其中，G表示该组DRG属于消化系统疾病及功能障碍的MDC；

D表示该组DRG属于外科部分

2表示该组DRG的ADRG排列顺序

3表示作有一般并发症与合并症

（五）DRGs考核评价指标体系

DRGs考核监管指标主要内容包括组织管理和制度建设、病案质量、

医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满

意度等。

（1）组织管理和制度建设：通过组织管理和制度建设考核以反映

医疗机构是否积极参与到DRG付费中，并制定相应的措施以保障

DRG付费的顺利开展和有效运行。管理制度建设包括：病案管理、临

床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度建设等配套措施的建立情

况的考核。

（2）病案质量：由于病案的质量直接影响DRG分组和付费标准

测算的准确性，也能反映实施DRG付费的医疗机构诊疗规范情况，

因此，需从病案首页完整性、主要诊断选择准确率等方面对病案首页

质量进行评价。

（3）医疗服务能力：通过对收治病例覆盖的DRG组数、病例组合

指数值（CMI值）、住院服务量、转县外住院病人比例等的考核，可

反映医疗机构的服务能力，也可作为实施DRG付费的不同医疗机构

间进行比较的重要指标。

（4）医疗行为：从分解住院率、按照医疗原则收治病人、因病施

治、规范住院收费行为等方面考核可能出现的选择轻病人、推诿重病

人和让患者在住院前或者住院期间到门诊交费的现象。

（5）医疗质量：从入出院诊断符合率、30天内返住率、院内感染

发生率和平均住院日等方面考核可能出现的升级诊断、服务不足和效

率不高等想象。

(6)资源使用效率：从不同医疗机构间DRG的时间消耗指数、资

源消耗指数比较来反映各医疗机构资源消耗的差异。

(7)费用控制：从药占比、次均住院费用、实际补偿比和自费项

目费用比例等方面考核实施DRG付费后，医疗机构是否主动控制成

本，减少不合理的用药和检查，医药费用不合理上涨是否得到遏制,

参保居民受益水平是否得到提高。

(8)患者满意度：从患者对医疗行为和医疗质量的满意度方面的

调查，考核DRG实施后，医疗机构是否左在医疗行为改变、医疗服

务质量下降等情况直接导致的参保居民满意度下降。

基于DRG进施疗服务绩效评估指标一览表

维度指标评价内容

牝力DRG组教治疗痛例所覆盖疾病类型的范围

此刀扃例组合指瓢CMI)治疗融的平均技术难度水平

费用消耗指数治疗同类疾就花费的费用

时间消耗指数治疗同类疾扃所花费丽间

中低风险组死亡率疾扃本身导致死亡概率较低的扃例死亡率

高风险组死亡率疾病本身导致死亡概率较高的府例死亡率

医院盈利还是亏损与CMI,时间消耗指数，费用消耗指数，中低

风险死亡率有密切关系。CMT表示医院技术难度，难度越高权重越大，

相应获得医疗费用就高，费用消耗指数表示治疗同类疾病所化的费用,

消耗指数越高成本就越高，利润就越低。时间消耗指数表示治疗同类

疾病所花费的时间，时间消耗指数越高表示住院时间越长，利润也会

减少，所以医院一定要控制好时间消耗指数、费用消耗指数，提高

CMIo

二、DRGs系统架构与临床应用

(一)DRGs权重测算

1、概念

DRG权重(RW)是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予

的权值,反映该DRG的资源消耗相对于其它疾病的程度。

2、设定原则

(1)DRG权重是反映不同DRG组资源消耗程度的相对值，数值

越高，反映该病组的资源消耗越高，病情越严重，反之则越低。

(2)考虑到数据的分布和其他外部影响因素，DRG权重设定时还

需考虑去除特殊数据点、剔除不合理费用、采用作业成本法校正

等方法，对初步权重结果进行调整。

(3)DRG权重调整完成后，应由专家委员会综合评价其合理性，

即不同DRG组的权重设定是否恰当地系统反映了不同DRG组之

间技术难度、资源消耗等方面的差别以及医保政策的重点。

3、计算方法

(1)DRG组病例例均费用数据来源：

历史数据法：采用前3年住院病例的历史费用或成本数据计算

权重，各DRG组权重是每一DRG组的平均住院费用与全部病例的平

均住院费用之比。由于医疗费用数据比医疗成本数据更易获取，目

前大多数DRG方案均采用医疗费用历史数据法计算基础权重。

作业成本法：作业成本法按照医疗服务的过程，将住院费用按“医

疗，，，，护理，，，，医技，，，，药耗(药品耗材)”，，管理，，分为5类，对照国

际住院费用不同部分的成本结构，参考临床路径或专家意见确定每

个DRG各部分比例，进行内部结构调整，提高DRG权重中反映医务

人员劳动价值部分比例，并相对降低物耗部分比例，然后再使用调

整后的费用均值计算DRG权重值，因而能比历史数据法更好地反映

出医疗服务的真实成本结构。

(2)基础权重：基于广元市医疗机构近三年住院医疗费用信息，

采用历史数据法计算基础权重。基础计算公式：

某DRG组权重二该DRG组中病例全市的例均费用+全市本地所有

住院病例的例均费用。

举例：阑尾切除术DRG病组权重=8601・8192=1.05

其中，8601为阑尾切除术DRG组中病例的例均费用

8192全市本地所有住院病例的例均费用

(3)最终权重：为了提高权重测算的准确性，采用中间区段法对

数据进行裁剪去除特殊数据点。为了使权重更好的表达医疗服务价值,

结合医保政策导向，根据资源消耗结构、疾病诊治难易程度对基础权

重进行调整并经专家论证、谈判协商确定病组最终权重。以价值为导

向，年度动态调整C

4、权重的调整

一般而言，权重值在全年保持不变。但为了解决医疗费用支

出与成本之间的矛盾及引导三级医院提高服务能力的医保政策导

向，可以保持总权重不变的前提下调整不同DRG组的权重。调整

权重的方法包括：

（1）根据资源消耗结构调整：保持总权重不变，以资源为焦点

重新进行成本的归属，统一出院病人费用明细项目，将费用归集

到医疗、护理、医技、药品与耗材、管理5类，根据合理的成本

构成调整住院医疗费用，使用调整后的住院医疗费用计算各DRG

组的权重。

（2）根据疾病诊治难易程度调整：由卫生行政管理部门、医学

会（医师协会）、医院集团等利益相关方代表，与医保付费政策

制定方进行沟通、谈判，对DRG组测算权重难以体现医疗难度

与医疗风险的部分DRG组权重进行调整，增加诊治难度大、医

疗风险高的DRG组权重。

（3）根据医保政策目标调整：根据当前医保政策目标，在总权

重不变的前提下，提高医保当前重点保障的重大疾病和急危重症

的权重，同时相对降低技术难度较低疾病的权重，以体现基本医

保重点保障、合理分流等政策目标。

（二）DRGs费率与付费标准测算

1、基本思路

完成了DRG分组后，付费标准测算的首先根据各DRG组内例均住

院费用与所有病例的例均住院费之比计算并调整各DRG权重，然后

以调整后DRG权重为基础，根据历史数据测算各类试点医院预计DRG

出院病人数和总权重，并根据医保年度预算基金额度和预期支付比

例推算出年度医保病人总费用，再以总权重为系数将年度病人总费用

分配到每一权重上，即计算出各类医院的费率。最后根据各DRG组

的权重和各类医院的费率即可计算出各类医院某DRG组的付费标准。

2、费率测算

我市以区域总额控制为前提，综合考虑医疗机构间服务能力的差

异，按我市医疗机构收费级别及医保参保类别执行五个差别基础费

率。三级甲等医疗机构费率、三级乙等医疗机构费率、二级甲等医

疗机构费率、二级乙等医疗机构费率、一级医疗机构费率并区别居

民与职工的费率。同一级别的医院实施统一的基础费率。基础费率

原则上按《广元市医疗服务价格》标准为依据结合历史数据测算值

综合确定。计算公式：

基础费率二住院患者的总费用/住院患者的总权重

以三级医院为例：

三级医院职工医架费率=374009589/40838=9158,与区域总额匹配

后得到三级医院职工医保最终费率为9068元。

职工医保总医疗费用职工医保患者总权重

2019年，广元市试点医院费率如下：

2019年我市职工医保三级医院费率为9068元，二级医院费率为7885

o

2019年我市居民医保三级医院费率为7265元，二级医院费率为6317

兀O

3、付费标准测算

各DRG付费标准=当年DRG费率义各DRG组权重

以阑尾炎切除术为例：

三级医院职工医保二9068X1.05=9521元

三级医院居民医保二7265X1.05=7628元

二级医院职工医保二7885X1.05=8279元

二级医院居民医保二6317XI.05=6632元

4、入组病例支付方法

基本公式：

医保基金DRG应支付住院费用（费宓X权重一（住院医疗费用

发生总额一按项目付费统筹支付费用）

其中，住院医疗费用发生总额一按项目付费统筹支付费用二个人

自付+大病保险+大病救助等

以某三级医院职工医保阑尾炎切除术为例：

医保基金DRG应支付住院费用=9068XL05-（11805.20-7554.41）

=5271.07

DRG付费标准医疗总费用患者自

付及大病保险等费用

（三）DRGs结算细则

1、结算的适用范围

（1）应用的业务范围：DRG结算目前暂仅应用于参保人在DRG付费

试点定点医疗机构发生的应由医疗保险基金支付的住院费用，由医

疗保险经办机构按照DRG付费标准和当前支付政策对定点医疗机

构进行结算。参保人的住院待遇按照既定政策结算和享受，暂不受

DRG结算的影响

（2）应用的医疗机构范围：DRG结算细则暂只应用于开展DRG付费

试点的所有医疗机构，未开展DRG试点的医疗机构继续延用原有的

结算方式和政策。

（3）应用的疾病范围：DRG付费更适用于急性期住院患者，而对住

院时间过长，或住院资源消耗与医疗效果关系不密切、或有特殊结算

政策的病种不适用。如精神病患者、住院时间超过60天的长期住

院患者、定额补助的住院分娩患者、日间手术等，一般不采用DRG结

算方式，而采用床日或单病种付费。

2、规定疾病诊断和手术操作编码版本

本次国家试点结算应全部使用国家医保局制订的疾病病诊断分

类编码（ICD-10）和手术操作编码（ICD-9-CM3）的版本。

3、普通入组病例支付办法

对于普通DRG入组患者，医疗保险经办机构按照DRG分组结果

进行定点医疗机构住院费用结算，具体计算公式为：

医保基金DRG应支付住院费用二£（参保人员住院所属DRG组的支

付标准一个人负担-倾斜支付-大病保险）*预拨比例

预拨比例全市暂定为90%,年末清算时根据考核结果进行拨付。

如上述公式计算DRG应支付结果W0时，则按0计算。

4、特殊病例基金支付费用计算方法

为了鼓励医院攻治疑难重症，防止推诿病人和低标准入院等情况

的出现，DRG结算细则对未入组病例、极高费用病例、极低费用病例、

低住院时间病例等的认定标准、程序与具体结算办法做出规定。

（1）未入组病例

医院初次提交病案未能入组的病例，须由医院对病案重新审核后,

在规定的时间内再次提交给分组器进行分组，如仍然不能进入DRG

分组，则需查明不能入组原因。

1）如属于现行DRG分组方案暂未包括的参保人住院病案，在确定新

的分组前对其住院医疗费用按项目付费方式进行结算。

2）因病案质量问题或医院自身信息传输原因，经医保经办机构反馈

后仍未入组的，月度按本市DRG分组方案中最低权重付费

3）住院天数W1天的，按项目付费方式支付统筹基金（日间手术除

外）。

4）2020年本市考虑康复病人或老年科病人住院时间较长，结算办法

不断完善，将住院天数＞60天的，病例数在当期本院入组病例总数2%

（中医医院4乐社区卫生服务中心6%）以内的，按项目付费统筹基

金支付额支付，如超过规定比例，按项目付费70%执行。此类病例不

纳入特病单议

5)预拨比例全市暂定为90%,年末清算时根据考核结果进行拨付。

(2)费用极高病例(高倍率)

参保病例能入组，但住院总费用高于DRG支付标准规定倍数的

(广元市规定三级医院超过3倍，二级医院超过2倍)，定义为费

用极高病例。为了保证急重症病人得到及时有效地治疗，鼓励医院收

治危重患者，此类患者按项目付费90%进行结算。但费用超高结算人

次不得超出当期本院出院人次5%,如超过5%,则按照住院总费用高

于DRG支付标准的差额从高到低进行排序，取排序在前5%的人次所

对应的费用按项目付费方式结算，剩余部分按DRG支付标准支付。

(3)费用极低病例(低倍率)

参保病例能入组，但住院总费用低于DRG支付标准0.6倍以下

的定义为费用极低病例。为保证医保基金的使用效率，费用极低病例

同样按项目付费方式结算。

(4)特病单议

定点医疗机构可根据临床需要，特病单议申请按项目付费支付统

筹基金，但须严格控制按项目付费的患者数量，即申请的人次数不得

超过当期本院住院结算人次的3%0拟按项目付费的患者，定点医院

须逐例申报，医保经办机构审核通过后方可按项目付费结算。申请特

病单议的病例如果发现违规收费、不合理治疗等情形，月度预付时按

照申请病例医疗总费用的1-3倍扣除。

(5)日间手术

日间手术患者费用按相对应普通手术患者DRG支付标准的85%

结算。

（6）床日付费

床日付费的病例应当在665种诊断编码中

5、医保基金拨付与清算

（1）月度基金预付。

定点医疗机构应于每月10日前在广元市社会保险管理信息系统

中发起上月费用拨付申请，DRG付费系统将根据分组结果和审核扣款

生成月度预付台账并推送相关数据至广元市社会保险管理信息系统

生成医保费用拨付单及相应明细（例如：2月10日前发起拨付申请，

其中拨付金额包括1月1日-1月31日的病例根据入组结果得到的相

应拨付金额扣减1月1日T月31日的病例审核违规扣款金额）。定

点医疗机构于次月10日登陆DRG付费系统查询DRG付费相关病例的

付费信息。定点医疗机构登陆广元市社会保险管理信息系统打印并提

交拨付申请资料送至其所属市、县（区）医保经办机构审核。市、县

（区）医保经办机构待遇审核科（股）经办人员负责接收并审核相关

拨付申请资料，经科（股）室负责人复核，局领导审批后，基金财务

部门办理月度拨付手续。

（2）年度基金清算。

清算年度为每年1月1日至当年12月31日，每一出院病例清算

以结算时间为准。各级医保经办机构对所属各定点医疗机构的住院病

组结算费用进行清算。根据全年基金预算、月度基金预付及特殊病例

处理等情况，市、县（区）医保经办机构应于每年3月底前根据DRG

付费规则进行清算，并报党组会（局务会）审议通过后执行。根据党

组会（局务会）审议结果，市、县（区）医保经办机构将相关业务数

据录入DRG付费系统，系统生成定点医疗机构年度按DRG付赛的清算

拨付数据，推送至广元市社会保险管理信息系统，广元市社会保险管

理信息系统汇总生成定点医疗机构年度清算结果与拨付明细。市、县

（区）医保经办机构应在系统生成清算结果与拨付明细后10个工作

日内向定点医疗机构出具年度清算拨付通知，基金财务部门及时完成

基金拨付。

定点医疗机构年度清算拨付费用二医疗机构考核后年度应得总

费用一累计月度已拨付费用一本机构年度违规扣款总额；

（四）DRGs盈亏分析

1、盈利的常见情形

DRG付费盈亏取决于DRG支付金额与基本医疗保险支付金额，若

DRG支付金额高于基本医疗保险支付金额，则为盈利，反之，为亏损。

基本公式如下：

DRG付费盈亏=DRG支付金额-基本医疗保险支付金额

一般而言，在以下几种情况下，医院会出现盈利，否则，可能出现亏

损。

（1）保证病例覆盖在广元市DRG组内

参照国家标准，2019年广元市DRG分组为817组（见附录），因

此，应当尽可能保证病例入组正确。床日付费也属于DRG付费的

一种方式，故床日付费的病例也应当保证在全市DRG组内中。

（2）正确入组，保证诊断与操作的一致

入组规律如下：

首先，一个DRG组包含多个诊断，主要诊断决定入组；

其次，主要诊断选择不同，入组不同（相同诊断填写顺序不同,

入组不同）

再次，相同主要诊断，有无手术操作，入组不同

最后，相同主要诊断，手术操作不同，入组不同

主要诊断、手术操作影响分组：趣性©肌及死（含有经皮泅状动脓介入治疗）

|DRGtH

FB19-心脏猿助系旅植入10.60

FM13-经皮冠状动脉药物洗脱支架白入.伴有一般并发症或伴随症4.51

FM17-屈皮冠状劫脉药物洗脱支架・入，入院5天内死亡或者门院393

FJ11-循环系蟒其它手术，伴方严重并发症或伴随症3.93

FJ13-饰环系统其它手术，伴有一般并发灰或伴随症256

FK19.循环系统诊断伴厢呼吸机支持4.09

FD23.先天性心肌病常规手术,伴有一般并发症或伴随症676

以上述心脏疾病为例：由于主要诊断和手术操作不同，权重相差

很大。例如人工心脏植入，权重达10.60,循环系统其他手术伴一

般并发症，权重仅为2.56O所以正确填写主要诊断和手术操作，不

能低码高编。

（3）医师诊断正确，编码员正确编码、上传病案首页

临床医生填写疾病诊断，编码员完成ICD编码，疾病诊断的正确

性直接影响TCD编码的准确性，病案首页的填写质量直接影响DRG入

组情况。

“诊断-ICD-DRG”关系

临床医师匚才疾病主要诊断、手术操作

病案编码员ICD-1O编码

，，

分组器分组|DRG分组

(4)倍率0.6T之间

DRG属于定额付费，与病组的次均费用密切有关，如果医院该

病组的次均费用小于同级医院本病组次均费用就要出现盈利。一殁而

言，DRG组倍率在0.6—1之间，医院会盈利。其中，倍率越接近0.6,

盈利越多。倍率超过1倍的DRG组，一般情况下会亏损。例如剖宫产

病组，某医院次均费用为4743元，同级医院次均费用为6548元，本

病组每个病人盈利1486亓，该病组123个病例盈利18万元c倍率计

算公式如下：

某DRG组倍率=该病例总费用小该DRG组医保支付标准

DRG代本院本同级医院

DRG名称病例本院/本病组

码病组次本病组次

数全市盈利

均费用均费用

0AB040182825

剖宫产1234743.26548.40.7

00.5

脑神经和脑血管疾

BCX240病引起的发作性和135860

1834748.68091.10.6

00阵发性疾患（痕痫除.9

外）

2、亏损的几种常见情形

（1）低倍率数据

低于该疾病组例均费率的60%即为低倍率数据，导致低倍率亏损

的理由：一是套靠高诊断；二是治疗不充分等。

（2）高倍率数据

高于该疾病组例均费率的200%即为高倍率数据，导致高倍率亏损的

理由：意识诊断或编码过低；二是过度医疗等。

（3）不能入组的情况

1）病案数据校验未通过

出院诊断

主要沙野：2型楮所携性视网膜病变

其他诊断1：董正水并

其他诊断2:人工品体植入术后

其他诊断3:波瑞体混浊

其他诊断4:2型糖炭病

其他诊断5:慢性心力衰褐

其他诊断6：房回隔缺发

其他诊断7:单姓性肾寰舲

以上图为例，在所有关于糖尿病的分组中，共有5类，但其中不

包括2型糖尿病，病案数据校验未通过，故不能入组。

2）主要诊断和手术/操作编码不匹配

出

院科出院结算最初上报病案系统修

姓名项目医生最初诊断

H室诊断手术改后

期

主要诊创伤性会阴血创伤性会创伤性会创伤性会阴

普

刘子3.断肿阴血肿阴血肿血肿

外

阳12主要手会阴包块切除会阴病损会阴切开引

科

术操作术切除术流术

四肢皮肤和

主要诊背部、腰部、下肢良性皮下组织良

背部肿物

断左大腿肿块肿瘤性脂肪瘤样

肿肿瘤

3.瘤皮肤和皮

尹红皮肤和皮下

10微皮肤和皮下组下组织的

组织的病损

创主要手织的病损或组病损或组

或组织其他

术操作织其他局部切织其他局

局部切除术

除术或破坏术部切除术

或破坏术

或破坏术

3）住院天数W1天或住院天数＞60天，为住院天数异常，不满足

入组条件

（4）倍率高于1的DRG组，大多数情况下会出现亏损

三、DRGs在临床应用中面临的问题与建议

（一）临床常见问题分析

1、病案首页质量偏低、临床诊断不准确等导致入组错误

2、对于DRG的相关政策文件欠熟悉，部分科室还未引起足够重视。

3、

（1）为何同种保险、同月、同组疾病费用高的盈利了，而费用低的

亏损（同病种不同费用）？

基本

医

疗

险

保

患者姓总费支

支

金DRG

科室DRG名称住院天数结篁日期权重付倍率盈亏病例标识

名用付