儿科败血症诊疗与护理要点

儿科败血症诊疗与护理要点演讲人：日期:目录CONTENTS疾病基础认知1临床表现识别2核心诊断流程3急救治疗原则4专科护理措施5并发症管理6疾病基础认知PART01定义与病理机制病原体入侵与血行播散败血症是由细菌、真菌等病原体突破局部防御屏障进入血液循环，并在其中大量繁殖，释放毒素或代谢产物，引发全身炎症反应综合征（SIRS）。炎症介质级联反应病原体及其毒素激活免疫系统，导致肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素（IL-6）等炎症因子过度释放，引起血管内皮损伤、毛细血管渗漏及微循环障碍。器官功能损伤机制持续炎症反应可导致线粒体功能障碍、细胞凋亡及凝血系统激活，最终引发多器官功能障碍综合征（MODS），尤其是肝脏、肾脏和中枢神经系统易受累。儿科高发因素侵入性操作风险长期留置中心静脉导管、气管插管等操作可能破坏天然防御屏障，增加金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等机会性感染风险。基础疾病影响早产儿、低出生体重儿、先天性免疫缺陷病（如慢性肉芽肿病）或恶性肿瘤患儿因免疫功能低下，更易发展为重症败血症。免疫系统发育不完善婴幼儿免疫球蛋白（IgG、IgM）水平低，中性粒细胞吞噬功能弱，屏障功能（如皮肤、黏膜）脆弱，易发生病原体定植和血行感染。临床分型标准01单纯性败血症表现为发热、寒战、呼吸心率增快等全身症状，但无明确感染灶或器官功能障碍，血培养阳性且炎症标志物（如CRP、PCT）升高。0203重型败血症符合败血症诊断标准合并至少一个器官功能障碍，如低氧血症（PaO₂/FiO₂<300）、少尿（尿量<0.5ml/kg/h持续2小时）或凝血异常（INR>1.5）。脓毒性休克在重型败血症基础上出现持续性低血压（需血管活性药物维持）或血乳酸≥4mmol/L，伴组织灌注不足（如皮肤花斑、毛细血管再充盈时间延长）。临床表现识别PART02早期警示体征通过按压指甲床或皮肤观察血流恢复时间，超过3秒提示微循环障碍。毛细血管再充盈时间延长表现为烦躁不安、嗜睡或反应迟钝，需警惕中枢神经系统灌注不足或感染毒素影响。精神状态改变早期可观察到呼吸急促、费力，甚至出现鼻翼扇动或三凹征，提示潜在氧合功能障碍。呼吸频率增快患儿可能出现持续性高热或难以解释的低体温，伴随寒战或皮肤苍白等外周循环不良表现。体温异常波动重症休克征象皮肤花斑样改变出现大理石样花纹或肢端发绀，提示严重微循环障碍及多器官缺氧。血压进行性下降尽管补液扩容仍出现收缩压低于同龄正常值，伴随脉压差缩小，提示循环衰竭。代谢性酸中毒加重血气分析显示乳酸水平持续升高（>4mmol/L），BE值负值增大，需紧急干预。尿量显著减少每小时尿量<1mL/kg持续2小时以上，反映肾脏灌注不足及急性肾损伤风险。01020403器官功能障碍特征01020304呼吸系统衰竭表现为ARDS样症状，如顽固性低氧血症、肺顺应性下降，需机械通气支持。肝功能损伤黄疸进行性加重，转氨酶升高至正常值5倍以上，伴凝血因子合成障碍。凝血功能紊乱实验室检查显示血小板骤降、PT/APTT延长，皮肤黏膜出血或DIC前期表现。中枢神经系统异常出现惊厥、昏迷或瞳孔对光反射迟钝，提示脑水肿或脓毒性脑病。核心诊断流程PART032014实验室检测关键指标04010203血常规与炎症标志物重点关注白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）水平，这些指标可反映感染严重程度及全身炎症反应状态。血气分析与乳酸监测通过动脉血气分析评估氧合状态及酸碱平衡，乳酸水平升高提示组织灌注不足或休克风险。凝血功能与肝肾功能检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及D-二聚体，评估是否存在弥散性血管内凝血（DIC）；肝肾功能异常可能提示多器官功能障碍。电解质与血糖水平败血症患儿易出现电解质紊乱（如低钠血症、高钾血症）及应激性高血糖，需动态监测并及时纠正。病原学检查规范血培养与无菌体液培养在抗生素使用前采集至少两份不同部位的血培养标本，提高病原体检出率；必要时进行脑脊液、胸腔积液等无菌体液培养。02040301耐药基因筛查对疑似耐药菌感染（如MRSA、ESBLs阳性菌）的患儿，需针对性检测耐药基因以指导抗生素选择。分子生物学检测采用聚合酶链反应（PCR）或宏基因组测序（mNGS）技术快速鉴定病原体核酸，尤其适用于常规培养阴性或病情危重患儿。局部感染灶标本检测根据临床表现采集痰液、尿液、伤口分泌物等标本进行涂片镜检及培养，明确感染源。鉴别诊断要点非感染性炎症反应需与川崎病、幼年特发性关节炎等自身免疫性疾病相鉴别，后者通常缺乏明确感染灶且对抗生素治疗无效。其他类型休克心源性休克表现为心输出量降低伴中心静脉压升高，而败血症休克以高动力循环为特征；过敏性休克常有明确过敏原接触史及皮疹等表现。代谢性疾病如先天性代谢缺陷（如尿素循环障碍）可表现为意识障碍及代谢性酸中毒，需通过血氨、尿有机酸分析等排除。恶性肿瘤相关症状白血病或淋巴瘤患儿可能出现发热、肝脾肿大等类似败血症表现，骨髓穿刺及影像学检查有助于确诊。急救治疗原则PART04晶体液优先原则首选等渗晶体液（如生理盐水、乳酸林格液）进行初始复苏，因其能有效扩充血管内容量且副作用较少，避免使用胶体液可能引发的凝血功能障碍或过敏反应。液体复苏策略剂量与速度控制根据患儿体重计算液体量，初始阶段按20mL/kg快速输注，后续根据血流动力学指标（如血压、尿量、毛细血管再充盈时间）调整输注速度和总量，避免液体超负荷导致肺水肿。动态监测指标持续监测中心静脉压（CVP）、血乳酸水平及每小时尿量，结合临床体征评估液体反应性，确保复苏效果的同时防止组织灌注不足或过度扩容。在病原学结果明确前，需立即经验性使用覆盖革兰阴性菌、阳性菌及厌氧菌的广谱抗生素（如碳青霉烯类+万古霉素），并根据当地流行病学数据调整方案，确保及时控制感染源。抗生素使用规范早期广谱覆盖获得血培养或感染灶病原学结果后，应迅速调整为窄谱、针对性抗生素，减少耐药风险并降低药物不良反应，同时优化治疗效果。降阶梯治疗按患儿体重、肝肾功能调整抗生素剂量，确保血药浓度达到治疗窗；疗程通常需持续至临床症状改善、炎症标志物下降，且无明确感染灶残留证据。剂量与疗程优化血管活性药物选择低剂量多巴胺（<5μg/kg/min）可用于改善肾血流，但休克患儿首选去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）以提升外周血管阻力，维持平均动脉压（MAP）>50mmHg。多巴胺与去甲肾上腺素对难治性休克或心功能不全者，可联用肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）增强心肌收缩力，但需警惕心律失常和内脏缺血风险，需持续心电监护。肾上腺素备用方案根据血流动力学监测结果（如心脏指数、外周血管阻力）动态调整药物剂量，结合液体复苏状态优化组织氧供，避免过度依赖升压药导致微循环障碍。个体化调整专科护理措施PART05持续心电监护败血症患儿易出现高热或低体温，需每小时测量体温并记录，配合物理降温或保暖措施，避免体温剧烈波动加重代谢紊乱。体温波动观察尿量及意识评估严格记录每小时尿量（目标≥1mL/kg/h），结合皮肤黏膜湿润度、毛细血管再充盈时间判断循环状态；同时评估意识水平变化，警惕嗜睡、烦躁等神经系统症状。密切监测心率、血压、血氧饱和度及呼吸频率，尤其关注有无心动过速、低血压或呼吸窘迫等休克早期表现，每15-30分钟记录一次动态变化。生命体征监测要点在抗生素使用前完成血培养、痰培养、尿液培养及可疑感染部位分泌物采样，严格无菌操作，避免污染影响检测结果准确性。病原学标本规范采集对留置中心静脉导管、导尿管等侵入性装置每日评估必要性，定期更换敷料并观察穿刺点有无红肿、渗液，必要时拔除导管并送检培养。导管相关感染防控执行接触隔离制度，加强病室物表消毒（含氯消毒剂擦拭），医疗废物分类处理，医护人员严格手卫生以阻断交叉感染传播链。环境消毒与隔离措施感染源控制配合营养支持方案早期肠内营养优先在血流动力学稳定后24-48小时内启动低剂量肠内喂养（母乳或低渗配方奶），逐步增加至目标热卡（100-120kcal/kg/d），维持肠道屏障功能。静脉营养补充策略对肠功能障碍者，采用全胃肠外营养（TPN）提供葡萄糖、氨基酸及脂肪乳，监测血糖、电解质及肝功能，避免过度喂养导致代谢并发症。微量营养素监测定期检测血清前白蛋白、视黄醇结合蛋白等指标，针对性补充锌、硒等微量元素及维生素D，纠正炎症消耗导致的营养缺乏状态。并发症管理PART06MODS预防策略早期识别高危因素密切监测患儿生命体征及实验室指标，重点关注乳酸水平、尿量、精神状态等，对存在休克、凝血功能障碍或器官功能减退的患儿及时干预。营养与代谢支持提供高热量、高蛋白的肠内或肠外营养，维持血糖稳定，纠正电解质紊乱，减少代谢应激对器官的进一步损伤。多学科协作干预组建包括重症医学科、感染科、营养科在内的团队，制定个体化治疗方案，如合理使用血管活性药物、呼吸支持及肾脏替代治疗。感染源控制与抗生素优化通过影像学或微生物学检查明确感染灶，必要时进行外科引流；根据药敏结果调整抗生素方案，避免广谱抗生素滥用导致耐药性。液体平衡维护动态容量评估采用超声监测下腔静脉变异度、中心静脉压等指标，结合临床体征（如毛细血管再充盈时间、皮肤花斑）判断容量状态，避免过量补液加重心肺负担。液体选择与输注策略初始复苏阶段首选晶体液，严重低蛋白血症可联合白蛋白；限制性液体管理阶段需精确计算出入量，使用利尿剂或CRRT（连续性肾脏替代治疗）辅助脱水。血流动力学监测对休克患儿实施PiCCO或Swan-Ganz导管监测，指导液体复苏与血管活性药物使用，维持平均动脉压（MAP）≥同龄儿童正常值下限。肺保护性通气合并ARDS的患儿需采用小潮气量通气策略，限制输液速度以减少肺水肿风险，同时维持适当的胶体渗透压。出院随访计划结构化随访流程出院后1周内安排首次复诊，评估感染控制情况、器官功能恢复及药物依从性；后续每1-2个