支气管哮喘的评估

支气管哮喘的评估演讲人：日期:目录CONTENTS哮喘定义与病理基础1临床表现评估2肺功能检查方法3炎症与过敏状态评估4病情严重程度分级5鉴别诊断与合并症6哮喘定义与病理基础Part.01疾病概念与核心特征支气管哮喘的本质是气道慢性炎症，涉及多种免疫细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞）和炎症介质（如组胺、白三烯）的异常激活，导致气道高反应性和可逆性气流受限。慢性气道炎症性疾病典型表现为发作性喘息、气促、胸闷或咳嗽，症状强度随时间变化，夜间或清晨加重，可自行缓解或经治疗后缓解。部分患者仅表现为慢性咳嗽（咳嗽变异性哮喘）。症状的变异性与反复性通过支气管舒张试验或呼气峰流速（PEF）变异率监测可证实气流受限的可逆性，这是诊断哮喘的关键依据之一。可逆性气流受限气道炎症与重构机制炎症细胞浸润与介质释放嗜酸性粒细胞、肥大细胞等释放IL-4、IL-5、IL-13等细胞因子，导致黏液分泌增多、气道平滑肌收缩及血管通透性增加，形成炎症微环境。气道结构重塑长期炎症刺激引发上皮细胞损伤、基底膜增厚、平滑肌增生及纤维化，导致气道壁增厚和不可逆性气流受限（难治性哮喘的重要病理基础）。神经调节异常气道胆碱能神经亢进及β-肾上腺素能受体功能低下，进一步加剧支气管痉挛和黏液分泌。触发因素与高危人群常见诱因包括过敏原（尘螨、花粉、宠物皮屑）、呼吸道感染（病毒为主）、冷空气、运动、药物（如阿司匹林）、空气污染及职业性刺激物（如油漆、粉尘）。高危人群特征儿童期反复喘息、过敏性鼻炎患者、肥胖人群及吸烟者（包括被动吸烟）更易发展为持续性哮喘。遗传易感性有哮喘或过敏性疾病家族史者患病风险显著增高，特定基因（如ADAM33、ORMDL3）多态性与发病相关。临床表现评估Part.02典型症状识别胸部紧缩感或呼吸困难是常见主诉，严重时可出现端坐呼吸，提示气道痉挛导致通气功能障碍。胸闷与气促慢性咳嗽变异型哮喘症状可变性患者常表现为呼气相为主的哮鸣音，症状呈阵发性，夜间或凌晨加重，可能与迷走神经张力增高及气道炎症昼夜节律相关。部分患者以持续性干咳为主要表现，尤其在冷空气、运动或过敏原刺激后加剧，易被误诊为慢性支气管炎。症状强度随时间波动，可自行缓解或需药物干预，缓解期可能完全无症状，但气道高反应性持续存在。反复发作性喘息听诊哮鸣音双肺弥漫性哮鸣音是典型体征，严重发作时呼吸音减弱甚至消失（沉默肺），提示极重度气流受限。紫绀与心动过速严重缺氧时出现口唇紫绀，心率增快（>120次/分）可能合并呼吸衰竭或二氧化碳潴留。辅助呼吸肌参与可见肋间肌收缩、胸骨上窝凹陷，反映呼吸功增加，常见于急性发作期。桶状胸与杵状指长期未控制哮喘可能导致肺过度充气（桶状胸），若出现杵状指需警惕合并其他肺部疾病（如支气管扩张）。体征检查要点间歇性发作症状每周≤2次，夜间症状≤2次/月，肺功能正常或轻度下降（FEV1≥80%预计值），提示轻度哮喘。持续性发作急性加重诱因季节性模式发作频率与模式分析症状每周>2次但非每日出现，夜间症状>2次/月，FEV1在60%-80%预计值，需长期控制药物治疗。需记录过敏原（尘螨、花粉）、感染（病毒性上呼吸道感染）、运动或药物（阿司匹林）等触发因素，以指导个体化预防策略。部分患者症状集中在春秋季（花粉季）或冬季（冷空气刺激），需针对性调整治疗方案。肺功能检查方法Part.03肺量测定核心指标反映大气道通气功能的重要指标，哮喘患儿PEF值常显著降低，且变异率增大，可用于评估气道阻塞程度及病情波动。用力呼气峰流速（PEF）婴幼儿潮气呼吸肺功能的核心指标，比值降低提示存在气道阻力增加，对早期哮喘诊断具有特异性。达峰时间比（TPTEF/TE）直接反映小气道功能状态，FEV1占预计值百分比是哮喘分级的关键参数，其下降幅度与气道炎症严重程度呈正相关。第1秒用力呼气量（FEV1）010302通过分析呼气初期流速与总呼气量的关系，VPEF/VE＜25%时高度提示小气道功能障碍，常见于哮喘急性发作期。达峰容积比（VPEF/VE）04支气管激发/舒张试验组胺/乙酰甲胆碱激发试验通过定量雾化吸入递增浓度刺激物，测定FEV1下降20%时的累积剂量（PC20），PC20＜8mg/ml可确诊气道高反应性，是哮喘鉴别诊断的金标准。运动激发试验监测运动后FEV1下降≥15%具有诊断价值，尤其适用于运动诱发型哮喘的评估，需配合心肺运动试验设备完成。支气管舒张试验吸入短效β2激动剂后FEV1改善率≥12%且绝对值增加200ml为阳性，提示可逆性气流受限，是哮喘与COPD鉴别的重要依据。甘露醇高渗激发试验通过诱发气道脱水反应评估肥大细胞活化程度，阳性结果可预测激素治疗敏感性，适用于不典型哮喘的诊断。家庭每日监测方案学校场景应用要求患儿晨起、睡前各测量3次取最大值，记录2-4周形成动态曲线，昼夜变异率＞20%提示哮喘控制不佳。便携式峰流速仪可实现课间监测，发现运动后PEF下降≥15%时应启动应急处理，适用于学龄期儿童管理。呼气峰流速监测三色区管理系统将个人最佳PEF值的80%-100%设为绿区（安全），50%-79%为黄区（警告），＜50%为红区（危险），直观指导用药调整。长期趋势分析通过统计学处理半年以上数据，可识别季节性发作规律，预测急性加重风险，为预防性治疗提供依据。炎症与过敏状态评估Part.04评估气道炎症类型动态检测痰液中炎症细胞变化（如嗜酸性粒细胞比例下降），可评估吸入糖皮质激素等药物的疗效，为调整治疗方案提供客观依据。监测治疗反应预测急性发作风险痰液中嗜酸性粒细胞持续升高提示气道炎症控制不佳，与未来急性发作风险显著相关，需加强干预措施。通过诱导痰液样本分析嗜酸性粒细胞、中性粒细胞等炎症细胞比例，区分嗜酸性粒细胞性哮喘与非嗜酸性粒细胞性哮喘，指导个体化抗炎治疗策略。诱导痰细胞学分析呼出气一氧化氮检测无创评估气道炎症FeNO（呼出气一氧化氮）水平与气道嗜酸性炎症程度呈正相关，可作为非侵入性生物标志物，辅助诊断哮喘并监测炎症活动。指导激素治疗鉴别诊断价值FeNO值升高（成人>50ppb，儿童>35ppb）提示激素敏感性炎症，有助于筛选激素治疗获益人群及优化剂量调整。FeNO在哮喘与慢性阻塞性肺病（COPD）或非哮喘性慢性咳嗽的鉴别诊断中具有重要参考意义，高FeNO更支持哮喘诊断。明确诱发因素通过皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，识别尘螨、花粉、宠物皮屑等过敏原，帮助患者规避触发因素，减少症状发作。指导免疫治疗对明确单一过敏原致敏的哮喘患者，可考虑过敏原特异性免疫治疗（AIT），通过逐步脱敏改善长期疾病控制。评估共病风险合并过敏性鼻炎或特应性皮炎的哮喘患者，过敏原检测可揭示全身过敏状态，提示需多学科联合管理。过敏原特异性检测病情严重程度分级Part.05急性发作期分级标准轻度发作患者仅表现为活动时气促，可平卧，说话连贯，呼吸频率轻度增加（＜30次/分），血氧饱和度正常（≥95%），呼气峰流速（PEF）占预计值80%以上，无需紧急医疗干预。01中度发作患者静息时出现气促，喜坐位，说话断断续续，呼吸频率明显增加（30-40次/分），血氧饱和度略降低（90%-94%），PEF占预计值60%-80%，需使用短效β2受体激动剂（SABA）缓解症状。02重度发作患者静息时严重呼吸困难，大汗淋漓，单字发音，呼吸频率＞40次/分，血氧饱和度＜90%，PEF＜60%预计值，常伴三凹征，需立即就医并静脉注射糖皮质激素。03危重发作患者出现意识模糊、嗜睡或昏迷，呼吸微弱或不规则，发绀明显，PEF无法测出，可能发生呼吸衰竭，需紧急气管插管和机械通气支持。04控制水平评估维度评估日间症状（如喘息、胸闷）每周出现次数，夜间憋醒频率，以及是否需要使用缓解药物的次数，理想控制为每周≤2次日间症状且无夜间症状。症状频率记录因哮喘导致的日常活动（如运动、上学或工作）受限程度，完全控制状态下应无任何活动限制。活动受限通过PEF或FEV1（一秒用力呼气容积）监测气流受限情况，控制良好时PEF变异率＜20%，FEV1占预计值≥80%。肺功能指标评估过去1年内需口服激素或住院的发作次数，控制达标者应无急性发作史。急性发作风险未来风险预测因素不可逆气流受限长期未控制的气道炎症可能导致气道重塑，表现为肺功能进行性下降，FEV1年下降率＞30ml提示高风险。02040301合并症影响过敏性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流病（GERD）或肥胖等合并症会加重哮喘病情，需同步干预以降低远期风险。激素依赖史需频繁口服糖皮质激素（每年≥2次）或高剂量吸入激素仍控制不佳者，未来急性发作及住院风险显著增加。环境暴露持续接触过敏原（如尘螨、宠物皮屑）、吸烟或空气污染可加速疾病进展，需通过环境控制减少暴露。鉴别诊断与合并症Part.06常见鉴别疾病排查慢性阻塞性肺疾病（COPD）需通过肺功能检查（如支气管舒张试验）区分，COPD患者气流受限多为不可逆，而哮喘患者多为可逆性；同时需结合吸烟史、症状持续性等综合判断。心源性哮喘常见于左心衰竭患者，表现为夜间阵发性呼吸困难，可通过BNP/NT-proBNP检测、心脏超声及肺部湿啰音等特征与支气管哮喘鉴别。上气道阻塞性疾病如声带功能障碍、气管肿瘤等，需通过喉镜、支气管镜或流量-容积曲线检查排除，此类疾病常表现为吸气性喘鸣而非呼气性喘息。胃食管反流病（GERD）反流可诱发或加重哮喘症状，需通过24小时食管pH监测或PPI试验性治疗验证，部分患者需同时评估食管动力异常。合并症筛查要点约80%哮喘患者合并过敏性鼻炎，需通过鼻内镜、过敏原检测（如血清IgE或皮肤点刺试验）评估，控制鼻部炎症可改善哮喘预后。BMI≥30患者需评估脂肪因子（如瘦素、脂联素）的影响，肥胖可能通过机械性压迫和炎症因子加重气道高反应性。心理因素可导致哮喘症状感知异常，需采用HADS量表筛查，精神共病可能影响治疗依从性及急性发作频率。对难控性哮喘伴外周血嗜酸粒细胞增高者，需检测ANCA、组织活检以排除EGPA，该病常累及多系统（如神经、肾脏）。过敏性鼻炎/鼻窦炎肥胖相关性哮喘焦虑/抑郁障碍嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）2014难治性哮喘评估流程04010203依从性与吸入技术核查通过药片计数、电子监测装置确认患者用药依从性，并采用标准化问卷（如INCA-SA）评估吸入器使用是否正确，约50%难治性哮喘与技术错误相关。表型分型