急诊科创伤性休克急救指南

急诊科创伤性休克急救指南演讲人：日期:目录CONTENTS1初步评估与稳定2出血控制措施3液体复苏策略4休克状态管理5治疗干预实施6转运与后续处理初步评估与稳定01PART初步视觉评估迅速观察患者整体状态，包括意识水平、皮肤颜色、有无明显出血或畸形，判断是否存在威胁生命的损伤。气道与呼吸检查确认气道是否通畅，观察胸廓运动是否对称，听诊呼吸音以排除张力性气胸或血胸等紧急情况。循环系统评估检查脉搏速率、强弱及节律，评估毛细血管充盈时间，观察有无外出血或内出血征象（如腹部膨隆、骨盆不稳定）。神经系统筛查通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）快速判断意识状态，检查瞳孔对光反射及肢体活动能力，识别潜在颅脑损伤或脊髓损伤。快速创伤评估步骤生命体征监测要点持续血压监测使用无创或有创血压监测设备，关注收缩压、舒张压及脉压差变化，警惕低血压或脉压变窄提示的休克进展。血氧饱和度监测实时监测SpO₂，结合血气分析评估氧合状态，及时调整氧疗策略（如高流量吸氧或无创通气）。心率与心律跟踪尿量记录通过心电监护识别心动过速、心律失常或心脏停搏，分析休克代偿期与失代偿期的过渡特征。留置导尿管监测每小时尿量，成人尿量＜0.5mL/kg/h提示肾灌注不足，需优先优化循环容量。ABCs原则应用气道（Airway）管理01采用抬颌法或置入口咽通气管确保气道开放，对疑似颈椎损伤者使用轴线翻身技术，必要时行气管插管或环甲膜穿刺。呼吸（Breathing）支持02评估通气是否充分，处理开放性气胸（封闭伤口）、张力性气胸（穿刺减压）或连枷胸（镇痛+正压通气）。循环（Circulation）恢复03立即控制外出血（加压包扎、止血带），快速建立两条大静脉通路，输注晶体液或血液制品维持有效循环血量。后续评估（Disability/Exposure）04完成神经系统简要评估后，彻底暴露患者检查隐蔽损伤（如背部、会阴部），注意保温避免低体温加重休克。出血控制措施02PART外部止血技术使用无菌纱布或干净布料紧压出血部位，通过持续施加压力减少血液流失，适用于浅表伤口或动脉出血的初步处理。直接压迫止血法对于难以压迫的渗血创面，可选用含凝血因子的止血粉或生物胶体，通过加速局部凝血反应实现止血。止血粉或凝胶应用在直接压迫基础上用弹性绷带缠绕伤口，保持均匀压力并避免过紧导致组织缺血，适用于四肢或躯干中等量出血。加压包扎技术010302在手术条件下对可见的断裂血管进行钳夹或结扎，需由专业医护人员操作以避免神经或组织损伤。血管钳夹闭术04临床症状监测实验室指标分析关注患者意识状态、皮肤苍白、脉搏细速等休克表现，结合腹痛、胸痛或局部肿胀提示潜在脏器或血管损伤。动态监测血红蛋白、红细胞压积及乳酸水平，数值持续下降提示活动性出血可能。影像学检查侵入性诊断手段通过超声（FAST检查）或CT扫描快速定位腹腔、胸腔内的积血或器官破裂，优先用于稳定患者评估。在高度怀疑内出血时，诊断性穿刺（如腹腔穿刺）可明确出血部位，但需谨慎操作避免二次损伤。内部出血识别方法止血带使用规范适应症选择仅限四肢大动脉喷射性出血且其他方法无效时使用，避免用于关节部位或软组织缺损严重的伤口。正确绑扎步骤将止血带置于近心端距伤口5-10cm处，拉紧至出血停止后固定，记录绑扎时间并每隔一段时间松解评估。压力与时间控制需达到完全阻断动脉血流压力，但总使用时间不宜过长以防止肢体缺血坏死或再灌注损伤。并发症预防松解前需备好替代止血措施，观察远端循环情况，警惕酸中毒、高钾血症等全身性风险。液体复苏策略03PART生理盐水过量可能导致高氯血症，需监测电解质平衡，必要时交替使用缓冲型晶体液（如碳酸氢钠林格液）。避免高氯性酸中毒低渗溶液（如5%葡萄糖）易加重细胞水肿，仅在特定情况下（如脑水肿风险）谨慎使用。限制低渗液使用01020304推荐使用生理盐水或乳酸林格液等等渗溶液，因其渗透压与血浆相近，可快速恢复血管内容量，减少组织水肿风险。等渗晶体液优先严重休克时可联合胶体液（如羟乙基淀粉）以延长扩容效果，但需警惕凝血功能影响。晶体液与胶体液协同晶体液选择标准输血时机与指标血红蛋白阈值当血红蛋白低于7g/dL或活动性出血未控制时，需紧急输注浓缩红细胞，目标维持血红蛋白≥7-9g/dL。凝血功能监测合并凝血功能障碍（INR>1.5或血小板<50×10⁹/L）时，需补充新鲜冰冻血浆或血小板。大出血协议启动对于创伤大出血患者，采用1:1:1比例输注红细胞、血浆及血小板，以纠正稀释性凝血病。血栓弹力图指导动态评估凝血状态，个性化调整输血成分，避免过度输血相关并发症。容量反应性评估结合乳酸清除率、中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）优化复苏终点，避免过度补液导致器官水肿。组织灌注监测床旁超声测量下腔静脉直径及塌陷指数，塌陷率>50%提示容量不足，需进一步补液。超声评估下腔静脉无创评估容量状态，抬高下肢后心输出量增加≥10%提示容量反应性阳性，适合机械通气患者。被动抬腿试验通过脉压变异度（PPV）、每搏量变异度（SVV）等动态参数判断容量反应性，优于静态指标（如CVP）。动态指标优先休克状态管理04PART通过有创动脉置管实时监测收缩压、舒张压及平均动脉压，结合中心静脉压（CVP）评估循环容量状态，指导液体复苏与血管活性药物使用。血流动力学监测持续动脉血压监测采用超声心动图或无创心排量监测技术（如PiCCO）分析心脏泵功能，结合乳酸清除率、混合静脉血氧饱和度（SvO₂）判断组织氧供需平衡。心输出量及组织灌注评估利用舌下微循环成像或近红外光谱技术（NIRS）观察毛细血管充盈状态，识别隐匿性微循环障碍，优化复苏终点。微循环功能监测03实验室检查重点02凝血功能全套检测包括PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体等指标，早期识别创伤性凝血病（TIC）并启动个体化输血策略。炎症标志物与器官功能评估检测降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子，联合肝肾功能、心肌酶谱评估多器官功能障碍风险。01血气分析与电解质动态监测重点关注pH值、碱剩余（BE）、血乳酸水平及钾、钠、钙离子浓度，及时纠正酸中毒与电解质紊乱。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）预防采用小潮气量通气策略（6-8mL/kg），合理设定PEEP，避免高氧血症，必要时行俯卧位通气改善氧合。并发症早期干预急性肾损伤（AKI）防治优化容量管理，避免肾毒性药物，监测尿量及肌酐变化，早期考虑连续性肾脏替代治疗（CRRT）。弥散性血管内凝血（DIC）控制根据凝血功能结果补充凝血因子、血小板及抗纤溶药物，同时处理原发创伤以阻断凝血激活源头。治疗干预实施05PART急救药物应用指南血管活性药物选择优先使用去甲肾上腺素或多巴胺维持血压，根据患者反应调整剂量，同时监测心率及外周循环状态，避免过度升压导致组织灌注不足。镇痛与镇静管理采用短效阿片类药物（如芬太尼）控制疼痛，配合右美托咪定等镇静剂降低应激反应，需注意药物对呼吸循环的抑制作用并实时监测生命体征。容量复苏辅助用药在充分补液基础上，可联合使用白蛋白或羟乙基淀粉等胶体液，以改善胶体渗透压并减少肺水肿风险，需严格评估患者肾功能及凝血功能。术前评估与团队协作对意识障碍或严重胸腹伤患者，立即行气管插管或环甲膜切开术，确保氧合充足，避免术中缺氧加重休克。紧急气道管理术中监测方案建立有创动脉压监测及中心静脉通路，动态追踪血气分析、乳酸水平及尿量，指导术中液体复苏及药物调整。快速完成血常规、凝血功能及影像学检查，同步通知麻醉科、输血科及手术室，明确手术优先级（如控制出血、修复脏器损伤等）。手术准备流程酸碱平衡调节电解质平衡同步干预密切监测血钾、血钙水平，尤其关注酸中毒纠正后的低钾血症风险，及时补充电解质以避免心律失常。03通过调整呼吸机参数（如潮气量、呼吸频率）纠正过度通气或通气不足，维持PaCO2在35-45mmHg范围内。02呼吸性酸碱紊乱处理代谢性酸中毒纠正针对乳酸酸中毒，以改善组织灌注为核心，限制碳酸氢钠的使用，仅在pH低于7.2时谨慎静脉滴注，避免加重细胞内酸中毒。01转运与后续处理06PART稳定期转运标准生命体征平稳患者需维持稳定的心率、血压、血氧饱和度及呼吸频率，确保转运过程中无急性恶化风险。02040301设备与人员配置转运需配备便携式监护仪、急救药品及气管插管设备，并由至少一名具备高级生命支持资质的医护人员陪同。出血控制与容量复苏确认活动性出血已通过手术或介入手段完全控制，且液体复苏达到目标尿量及灌注指标。接收单位协调提前与目标科室或上级医院沟通患者病情、检查结果及治疗方案，确保无缝衔接治疗流程。由急诊科、外科、麻醉科、影像科组成核心团队，实时共享患者信息并制定联合决策。针对复杂病例（如颅脑损伤、胸腹联合伤）启动神经外科、胸外科等专科会诊，优化手术时机与方案。护士团队负责持续监测、管路维护及并发症预警，与医生共同执行动态评估。康复科在病情许可时参与，评估功能损伤并预防长期卧床导致的肌肉萎缩或关节挛缩。多学科团队协作创伤团队快速响应专科会诊机制护理协同管理康复早期介入文档记