地下矿山安全标准化记录表格

个旧市保和乡和平村长源矿

地下矿山安全标准化文件

安全标准化管理记录表格

GJCYK-AQ-1/14-JLBG

第1版

2011年7月30日

2011年7月30日发布2011年8月1日实施

中国・电话:

地下矿山安全标准化管理文件颁布令

依据《金属非金属矿山安全标准化规范导则》（AQ2007.1-2006）和AQ2007.2

-2006《金属非金属矿山安全标准化规范地下矿山实施指南》的规定，并结

合我地下矿山的具体情况，制定了本矿山安全生产方针和安全生产目标，

编制完成了第1版《个旧市保和乡和平村长源矿地下矿山安全标准化文件一

安全标准化记录表格》。

1矿山安全生产方针

为了贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理的方针”，实现矿山

安全生产目标，加强企业安全标准化的管理，落实安全生产责任制。根据安

全标准化工作的要求，企业制定了安全生产方针、目标及实行主要负责人安

全生产承诺书。各部门、车队负责人认真组织全体员工贯彻学习，利用各种

形式广泛宣传，做到安全工作全员参及。安全生产方针：

“安全第一，预防为主，综合治理；风险管理，全员参及；改善环境，保护

健康；科学发展，持续改进J

为确保安全生产方针的实现，企业按照上级耍求以“三个关注”和“五个

提升”（即：“关注生命、关注健康、关注情感和不断提升安全环保意识水平、

不断提升制度建设水平、不断提升管理技能水平、不断提升工艺装备水平、

不断提升环境保障水平为指导思想，公司履行以下管理承诺：以人为本:

建立标准；强化意识；全员参及；推行到位。以实际水平通过安全标准化评

审验收（三级）达标。促进公司持续、稳定、健康发展。

2矿山安全生产目标

2.1井下生产及辅助设施

杜绝较大以上生产安全事故；

争取各类工亡事故为零；

百万工时死亡率W2.5.百万工时伤害率W25；

强化职业健康保护，消除和降低职业危害影响；

隐患排查率大于98%；查出隐患整改率100%；

安全标志完好率100%。

安全设施、设备完好率100%。

不出现职业病危害事故；

年牛产安全事故经济损失不超过10万元。

安全教育培训达5个100%（安全管理人员任职资格培训100%,特种作业人

员操作资格培训100%,新员工三级安全教育培训100龈从业人员安全教育

培训100%,转岗（复岗）安全教育培训100%）；

创建管、控一体化现代矿山，提高本质安全水平，实现长周期安全生产。

2.2地面生产及辅助生产单位

杜绝较大以上生产安全事故；

争取各类重伤（含）以上事故为零；

百万工时死亡率W2.5、百万工时伤害率W25；

强化职业健康保护，消除职业危害，加强女职工保护；

隐患排查率大于99%；查出隐患整改率100%；

安全教育培训达5个100%；

创建管、控一体化现代矿山，提高本质安全水平，实现长周期安全生产。

安全标准化文件-安全标准化记录表格，现予以颁布，即日起生效实施，

本文件自颁布之日起生效，全体员工必须认真学习理解并严格遵照执行，

确保安全标准化体系有效运行，以实现本矿山安全生产目标。

矿山负责人:

20年月日

个旧市保和乡和平村长源矿地下矿山安全标准化体系

为规范和方便个旧市保和乡和平村长源矿地下矿山安全生产标准化

建设文件（资料）的查阅、管理及使用，按照安全生产标准化建设14大

元素，把矿山安全标准化体系按责任制文件、管理制度文件、操作规程文

件、风险管理文件、培训计划文件、职业危害及文件记录表格进行分类，具

体分类情况如下：

所有文件按以下格式进行编号

文件名(ZXGM・AQ・1・ZD・O1)

t_序号（从01起编）

文件类型：

CX代表程序文件

ZRZ代表责任制文件

GLZD代表管理制度文件

CZGC代表操作规程文，牛

FXGL代表风险管理文件

PXJH代表培训计划文件

ZYWH代表职业危害义件

安全标准化14大元素：1.安全生产方针与目标：2.安全生产法律、法规与其他

要求；3-安全生产组织保障；4-风险管理；5-安全教育与培训；6-生产工艺系

统安全管理；7-设备设施安全管理；8-作业现场安全管理；9-职业卫生管理；

10-安全投入安全科技与工伤保险；11-检查；12-应急管理；13■•事故事件报告

调查与分析；14-绩效测量与评价。

目录

法律法规更新评审清单.・・・・1

法律法规意识调查表...................................2

安全会议记录.................................................3

外来文件清单.................................................4

文件记录销毁记录.............................................5

文件更改记录.................................................6

管理评审记录.................................................7

供应商资格审查表.............................................8

承包商资格审查表.............................................9

安全奖惩台帐................................................12

职工合理化建议表............................................13

意见箱开箱检查记录..........................................15

危险源调查表................................................16

任务观察记录...........................................20

停送电工作票................................................20

公司线路设备停电申请........................................22

安全教育及培训记录..........................................24

特种作业人员培训记录........................................26

三级安全教育卡片............................................29

培训记录..............................................31

工程项目技术交底记录........................................32

采掘工艺执行情况检查表......................................34

变化申请报口.•♦•・・♦•・♦♦・・♦♦・・・・♦・・♦♦・・♦♦・・・♦•・♦♦・・•♦・・・♦♦・•♦37

设备设施管理台账............................................39

法定检测检验设备台账........................................40

设备档案材料分类目录........................................41

人员出入并登记表............................................43

交接班记录..................................................44

爆破记录....................................................46

特殊劳动防护用品清单........................................47

劳动防护用品发放登记卡片....................................49

公司领导带班下井记录卡......................................50

职业病危害因素汇总表........................................51

健康监护记录................................................53

职业病登记表................................................54

科技创新成果奖申报表........................................55

例行安全检查表..............................................57

巡回安全检查表..............................................60

专项安全检查表..............................................67

综合检查表..................................................70

隐患整改通知...........................................72

重大事故隐患登记表..........................................79

隐患整改通知单..............................................80

爆破器材库检查表（地面）....................................82

爆破器材库检查表（井下）....................................84

危险化学品库（容器）检查表..................................88

储气罐专项检查记录表........................................90

卷扬机专项检查记录表........................................93

水泵专项检查记录表..........................................95

通风机专项检查记录表........................................97

供配电系统专项检查记录表....................................99

危害气体监测设施专项检查记录表.............................102

紧急通讯系统专项检查记录表.................................105

年度应急演练计划...........................................108

应急管理记录...............................................110

应急演练方案..........................................111

应急设备清单..........................................112

应急计划演练记录....................................113

伤亡事故登记表.............................................115

事故统计表.................................................116

事故处理台账...............................................117

矿山周边事件情况统计表.....................................118

2010年目标完成情况监测考核表...............................119

法律法规更新评审清单

GJCYK-AQ-2-JL-01

更新颁布时间

序号文件名称颁布时间或文号实施时间颁布部门更新内容实施时间颁布部门备注

或文号

法律法规意识调查表

GJCYK-AQ-2-JL-02

采区口选矿厂口行政口

所在单位

相关单位口

管埋人员口专业技术人员口

所在岗位

作业人员口相关人员口

对法律法规中规

定的权利及义务熟悉口较熟悉口不熟悉口

的掌握程度

通过对法律法规

的获取，认为遵重要口不重要口一般口

守重要性如何

日常工作中获取法律法规汇编口局域网口邮箱口

法律法规渠道安全教育口安全知识竞赛口

日常工作中获取法律

畅通口有时畅通口不畅通口

法规渠道是否畅通

每次获取法律法规后，

是否有所提升是口否口一般口

参加这种法律法规识

一次口两次口三次口

别情况跟踪调查次数

日常工作中获取法律

能口一般口不能口

法规能否满足需求

年月日

安全会议记录

GJCYK-AQ-3-JL-01

公司安委会会议

[]号签发:

年月份安委会会议纪要

时间：

地点：

参加人员：

主持：

会议主要内容:

外来文件清单

GJCYK-AQ-3-JL-02

信息

序文件页版接收发行签备

编号来源处理

号内容数本日期日期收注

状态

文件记录销毁记录

GJCYK-AQ-3-JL-04

序号销毁日期文件名称文件编码销毁份数销毁人签名

文件更改记录

GJCYK-AQ-3-JL-05

序号文件名更改单号更改者更改日期备注

管理评审记录

GJCYK-AQ-3-JL-06

评审会议时间、地点:

评审目的:

参加评审人员:

评审结论:

改进、纠正和预防措施摘要及责任部门:

编制:审核:批准:日期:

供应商资格审查表

GJCYK-AQ-3-JL-07

单位名称（盖章）：__________________3、E-nai1:

1.组织机构代码：4、联系地址：

2、注册地：5、邮编：

3、法人代表：四、上年度财务状况

4、法人代表身份证号码：1、资产：万元

5、法人代表电话：2、负债：万元

6、营业执照注册号：3、所有者权益：万元

7、注册资金：RMB万4、年销售额：万元

8、营业期限：5、净利润:万元

9、国税登记证号：6、经营面积：m2

10、地税登记证号；7、职工人数：人

11、开户银行：五、代理产品

12、帐号：六、安全表现：

二、经营范围

1、经营类别：

2、主营项目：

3、主营主要产品：

4、兼营项目：

5、兼营主要产品：

三、联系人信息

1、姓名：

2、联系电话：

注：附相关证件原件及复印件

承包商资格审查表

GJCYK-AQ-3-JL-08

企业名企业资质等

（全称并盖章）

称级

住安全资质等

承

所级

包

法定代表

联系人电话

人

商

经营范围注册资金

概

出资能

力

况

自

有

械机械名称规格型号额定功率数量

主

设

要

备

机

高级工程师人，工程师人，助理工程

师人

人员结

构会计师人，会计人，各类技

工人

近三年完成的类似工程项目情况（施工业绩）

项目名称

项目所在地

发包人名称、地址

项目经理、联系电

话

承担工作内容

合同造价（万元）

决算造价（万元）

合同工期（天）

实际开竣工日期

现场主要负责人

备注

备注：须附公司简介，营业执照副本及年检页、资质证书副本及年检页、

安全生产许可证施工合同复印件，复印件应加盖申请人公章。

安全奖惩台帐

GJCYK-AQ-3-JL-09

序号日期姓名获奖（被处罚）单位获奖（被处罚）原因奖励（被处罚）金额审枇部门备注

职工合理化建议表

GJCYK-AQ-3-JL-10

提出附议

提出人

单位人数

合理化建议主题：

合理化建议内容：

合理化建议实施对策：

年月F1

基层单位评审意见：

签名：年月

日

签名：年月

日

相关部门意见：

签名：年

月H

签名：年

月日

工会意见：

签名：年

月H

签名：年月

日

备注：

意见箱开箱检查记录

GJCYK-AQ-3-JL-11

部

门

名

称：

开箱时接收人签

年开箱人意见份数备注

间名

月

R

序

号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

危险源调查表

GJCYK-AQ-4-JL-01

状态LEC风险评价

序危险危险危害危害

紧

异

源点因素方式类别正

常

号急

常LECD

任务部门观察方式

日期观察时间

观察者被观察者

观察理由

1.新员工2.表现优秀

3.表现差4.缺乏能力者

5.冒风险者6.计划观察

7、事件（受伤）8、事件（损害）

评估

是/是/

依从安全合理操作步骤评估

否否

1.使用正确的工具

2.使用正确的个人防护品

3.操作现场安全

4.考虑了其他员工安全和

健康

5.工作有秩序且整洁

6.风险已识别

概述

建议是/否责任人员签名日期

1.编写新的作业指

导书

2.修改现有作业指

导书

3.修理设备

4.更新设备

5.制定新的安全、

健康

标准

6.重新培训员工

7、人机工效研究

观察人员：

员工签名：

任务观察记录

GJCYK-AQ-4-JL-02

停送电工作票

GJCYK-AQ-4-JL-03

编号：

1.工作负责人（监护人）：班组:

工作班人员:

2、工作任务：

3.计划工作时间：自—年月日时分

自年月B时分

4.工作条件（停电或不停电）：

5.注意事项（安全措施）：

工作票签发人签名:

6.许可开始工作时间：年月日时分

工作许可人（值班员）签名：工作负责人签名：

7、工作结束时间：年月日时分

工作负责人签名：工作许可人（值班员）签名：

8、备注:

下列由工作票签发人填写下列由工作许可人（值班

员）填写

应拉断路器（开关）和隔离开关（刀已拉断路器（开关）和隔离开关（刀

闸）闸）

应装接地线（注明确实地点）己装接地线（注明接地线编号和装

设地点）

应设遮栏、应挂标示牌已设遮拦、已挂标示牌（注明地点）

工作地点保留带电部分和补充安全

措施

工作票签发人签名：工作许可人签名：

收到工作票时间：年月

日时分值班负责人签名：

值班负责人签名：值班负责人签名：

值班负责人签名：

主管电气技术员签名：

公司线路设备停电申请

GJCYK-AQ-4-JL-04

申请电申请

申请单位

人话时间

停电设备名称

申请工作时间自年月日时至年月日时

工作内容

工作地点示

意图

停电方式

设备管理

单位意见

生产发展部

意见

调度所领导

审批意见

备注：

填写说明:

1.申请单位加盖单位公章，申请人、电话、申请时间、停线路、设备名

称、申请工作时间、工作内容、工作地点示意图、停电方式由申请人填写。

（申请人即具备资格的工作负责人。）

2.设备管理单位意见由设备管理部门负责填写，设备、支线停电由设备

管理部门负责停复。

3.生产发展部意见由生产计划部填写。

4.其它部分由调度所填写。

5.检修、业扩安装，停电计划以调度室公告为准，停电时间原则上按公

告，具体时间以批准时间为准。

6.停电申请人提前3天向调度所提出检修申请。调度提前2天批准后通

知申请人，并由申请人将己批复的申请书送达各相关部门。并由供电部门

负责通知用户。

7.以上表格一式二份，调度室及申请单位各一份。

8.停电申请及工作票应使用碳素笔规范填写，不得涂改及使用复写纸。

9.调度室审批意见为最终停电意见。

安全教育及培训记录

GJCYK-AQ-5-JL-01

单位：年月日

工种

序II部门性学习教育教育考试

姓名（岗学习类别

号期（班组）别内容课时成绩

位）

注：本记录内容包括三级安全教育，返岗、复工学习，“四新”教育，停

工学习等，由安全部门填写。

特种作业人员培训记录

GJCYK-AQ-5-JL-02

填报单位：

已取得操作证等级及取得

身份证号岗位名称姓名性别文化程度工作单位证号审证时间备注

名称时间

安全管理人员培训记录

GJCYK-AQ-5-JL-03

序号姓名性别职称文化程度身份证号单位类型资格类型发证日期有效期证书编号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1：

12

三级安全教育卡片

GJCYK-AQ-5-JL-04

姓名性别出生年月

民婚邮

文化程度

族否编

照片

家庭地址

联系电

身份证号码

话

1.教育内容：国家有关安全生产的力针、政策、法律法规：本公司安全生产

情况及安全生产基本知识；公司有关安全生产的规章制度各劳动纪律；本公

司安全生产情况、作业特点，主要危险及防范措施；事故应急救援及应急预

案演练；职业危害及预防;职业卫生知识及本企业伤亡事故典型案例等。

公司2.培训课时；3、考试成绩；4、培训老师签字；

级教2、培训课时；3.考试成绩；人培训老师签字；

育2、培训课时；3、考试成绩；4.培训老师签字；

2、培训课时；3、考试成绩；4、培训老师签字；

培训结论；培训单位盖章；

年月

R

教育内容：工作环境及危险因素；所从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事

故；所从事工种的安全职责、操作技能及强制标准。作业区域内主要危险作

车间业场所、特种作业场所有毒有害作业场所的安全注意事项等。本部室（车间）

级教安全生产状况及规章制度，事故案例等内容，

育

部室（车间）盖章；

考试成绩安全负责人

年月日

教育内容：本班（组）安全概况、工作性质及作业范围；本岗位使用的机械

设备、工器具的性能，防护装置的作用和使用方法：本班（组）作业环境、

事故多发场所及危险场所；讲解安全操作规程、岗位责任制和有关安全注意

班组

事项；个人防护用品、用具的正确使用和保管方法。

级教

育

班（组）长意见：

签字：年月日

所在部室（车间）领导意见:

签字;

年月

B

培训记录

上课时

授课人

间

授课地

学员人数

点

教

总课时

材

参训范

围

教学目

的

培训内容

培训效果评估:

GJCYK-AQ-5-JL-05

记录人：

工程项目技术交底记录

GJCYK-AQ-6-JL-01

工程名称

设计人

设计单位

交底人

主管区长日期

工区

被交施工兼安全监管员日期

底人井巷施工队长日期

公司主管安全员日期

危险源识别、风险评价和控制措施

采掘工艺执行情况检查表

GJCYK-AQ-6-JL-02

是/否/不

检查内容评注

适用

1.是否按要求的回采顺序进行回采

2.是否按设计要求布置矿房矿柱

3.是否对采掘过程中产生的冒顶片帮等进行了监控

4.当地质等条件出现变化时是否及时调整采掘工艺

5.是否在规定的范围内进行采掘

6.采空区是否及时进行了测绘和处理

7、是否严格执行公司制定的有关矿井安全生产各项规章

制度

（矿井通风防尘制度、防火制度、防水制度等）

概述：

检杳地点:部门：检查日期:

检查人员

变化申请报告

GJCYK-AQ-6-JL-03

申请部门申请时间

变化内容：申请原因：

1.管理体系及活动计划的变化

匚

2.人员、组织机构及其职责变化

匚

3.工作程序变化

匚

4.工艺流程、施工时间及作业指导书的变化

匚

5.设备设施变更

匚

6.应急计划的变化

匚

7、作业环境场所条件的一般性变化

匚

危险源辨识及风险评价预防控制措施：

存在危险因素风险评价风险等级

D

L:E:C:

相关部门

审批意见

主管领导

审批意见

备注

设备设施管理台账

GJCYK-AQ-7-JL-01

设备所在设备所在数

编号设备名称设备型号出厂日期制造厂家备注

单位地点量

法定检测检验设备台账

GJCYK-AQ-7-JL-02

出厂日校准校准环境条校准

所在单位设备名称设备型号数量生产厂家期安装地点使用情况时间校准周期资质件状态

设备档案材料分类目录

GJCYK-AQ-7-JL-O3

项归档数份

目日期号

名

称：

年设备设备设备设备文件材料归档名备

设备用途

月名称型号生产厂家称数注

日

笫

页

共

页

序

弓

人员出入井登记表

GJCYK-AQ-8-JL-01

年部门

姓名入井时间出井时间检查地点出井签名

月/队组

R

班

次：

值

班

员：

序

号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

交接班记录

GJCYK-AQ-8-JL-02

班前安全提示教育:

作业人员:

当班安全生产情况:

交下班处理的问题隐患及安全注意事项:

地压活动情况

交班人:接班人:

爆破记录

GJCYK-AQ-8-JL-03

单位：年月日

班

作业面班次炸药消耗非电管消作业面爆破情处理情况

耗况

爆破员:

特殊劳动防护用品清单

GJCYK-AQ-8-JL-04

序号工种特殊劳动防护用品名称使用完好情况

劳动防护用品发放登记卡片

GJCYK-AQ-8-JL-05

No:

序护单领使领用领用人核定工种发放卡片姓名：

号品位用用年月日签字单位盖单位盖

性别：

名数年章：章：

称量限核定人盖发卡片人工种：

112章：盖章：

2核定日期发卡日期

334年月日

年月日

4

556本工种有下表所列护品：（使用

期限以月为单位）

6口口口使用口口口使用品使

名期限名期限名用

期

限

778

8

9910

10

111112工种变动情况护品变动情况

12变变动人增加安环部

动年月事品名盖章

工日部和使

种盖用期

早-Vr.限

131314

14

151516

16

编号注：（D在此表只填写三个月以上（包括三个月）的护品。（2）交旧领新，盖

章领取。（3）凭卡领用护品，矿内人员调动，卡片随人带到工作单位报到调离

矿区人员凭卡片和仓库退料单注销。

公司领导带班下井记录卡

GJCYK-AQ-8-JL-06

年月日

姓名下井地点下井时间升井时间备注

检查路线

检查

情况

职业病危害因素汇总表

GJCYK-AQ-9-JL-01

作业场所卫生工程应急救援

作业接触人数

仃:危害因素危害来源浓（强）防护设施接触岗位设施

方式

号度名称有无男女

填表人:审核:单位签章:

健康监护记录

GJCYK-AQ-9-JL-02

职业健康检查表

姓名：

单位：

单位电话：

工号：

编号：

填表日期：

类另U：

上岗前（）

在岗期间（）

离岗时（）

离岗后医学随防（）

应急健康检查（）

中华人民共和国卫生部印制

职业病登记表

GJCYK-AQ-09-JL-03

参