心梗透析前评估

心梗透析前评估演讲人：日期:目录CONTENTS1基础信息采集2关键检验与检查3心功能与并发症评估4透析治疗准备评估5风险评估与分级6多学科协作计划基础信息采集01PART现病史与心梗详情并发症与血流动力学状态排查是否存在心源性休克、恶性心律失常（如室颤）、机械并发症（如室间隔穿孔），监测血压、心率、氧饱和度等指标，评估器官灌注是否稳定。血管病变定位与范围通过冠状动脉造影或CT血管成像明确梗死相关动脉（如前降支、回旋支），评估狭窄程度、血栓负荷及侧支循环建立情况，为后续血运重建策略提供依据。症状特征与持续时间详细记录胸痛性质（如压榨性、放射性）、伴随症状（如呼吸困难、冷汗），以及症状持续时长，区分典型与非典型心梗表现。需结合心电图动态变化及心肌酶谱升高趋势综合判断。既往心血管疾病史冠状动脉疾病进展追溯既往心绞痛发作频率、药物控制效果、是否接受过PCI或CABG治疗，分析支架内再狭窄或桥血管闭塞风险，评估当前冠脉病变负荷。心力衰竭与结构性心脏病明确既往左室射血分数（LVEF）、瓣膜病变（如主动脉瓣狭窄）或心肌病（如扩张型心肌病）病史，判断心梗后心功能恶化可能性及容量管理难度。心律失常与传导异常记录房颤、室速等病史及起搏器/ICD植入情况，预判透析中电解质波动可能诱发的电生理紊乱风险。透析方案与充分性检查动静脉瘘/中心静脉导管通畅性、感染征象及穿刺难度，优先保护非梗死侧肢体通路，预防透析中血流动力学波动导致通路血栓形成。血管通路功能与维护并发症管理优先级根据心梗急性期、亚急性期分期，权衡抗凝、抗血小板治疗与透析抗凝策略（如低分子肝素用量），避免出血或血栓事件二次打击。分析现有透析模式（血液透析/腹膜透析）、每周频次、单次超滤量及Kt/V值，评估溶质清除与容量平衡是否达标，调整透析处方以避免心梗后低血压或容量超负荷。当前透析依赖状态关键检验与检查02PART心肌损伤标志物分析肌钙蛋白（cTn）检测作为心肌损伤的金标准，高敏感肌钙蛋白（hs-cTn）可早期（1-3小时）识别微小心肌坏死，动态监测（如0/1小时、0/3小时算法）可提高急性心梗诊断特异性。030201肌酸激酶同工酶（CK-MB）虽特异性低于肌钙蛋白，但因其半衰期较短（12-24小时），可用于评估再梗死或梗死延展，尤其在介入治疗后监测中具有补充价值。肌红蛋白（Myo）作为最早升高的标志物（1-2小时），阴性结果可辅助排除早期心梗，但缺乏心肌特异性，需结合其他指标综合判断。至少两个相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV）伴对应导联镜像性压低，动态观察可发现T波高尖→ST抬高→Q波形成→T波倒置的典型演变过程。心电图动态演变评估ST段抬高型心梗（STEMI）特征ST段压低（≥0.05mV）或T波倒置（≥0.1mV），需结合肌钙蛋白升高及临床症状，必要时行连续心电图监测以捕捉一过性缺血改变。非ST段抬高型心梗（NSTEMI）表现如deWinter综合征（前降支闭塞的ST段压低伴T波高尖）、Wellens综合征（T波双向或深倒置提示左前降支严重狭窄），需警惕高危病变并及时干预。特殊心电图模式肾功能与电解质指标血肌酐（Scr）与估算肾小球滤过率（eGFR）基线肾功能评估对造影剂肾病（CIN）风险分层至关重要，eGFR<60mL/min/1.73m²需调整造影剂剂量或选择等渗对比剂。血钾水平心梗患者易因应激性醛固酮升高导致低钾（<3.5mmol/L），增加恶性心律失常风险；而肾功能不全者可能出现高钾（>5.5mmol/L），需紧急处理以避免心脏骤停。血镁与血钙低镁血症（<0.7mmol/L）可诱发冠脉痉挛和室性心律失常，低钙血症（校正钙<2.1mmol/L）则影响心肌收缩力，均需在透析前纠正至目标范围。心功能与并发症评估03PART急性心衰表现识别患者可能表现为突发性呼吸困难，尤其在平卧时加重，需被迫采取端坐位以缓解症状，提示肺循环淤血及左心功能不全。呼吸困难与端坐呼吸右心衰竭时可见颈静脉充盈或怒张，按压肝脏后颈静脉充盈更明显，提示体循环淤血及右心压力增高。颈静脉怒张与肝颈静脉回流征听诊双肺底可闻及湿啰音，严重者出现咳粉红色泡沫痰，这是肺泡内液体渗出的典型表现，需紧急干预。肺部湿啰音与咳粉红色泡沫痰010302对称性下肢凹陷性水肿及尿量显著减少，可能与心输出量下降、肾灌注不足及钠水潴留相关。下肢水肿与尿量减少04心源性休克风险判定收缩压持续低于90mmHg，伴皮肤湿冷、苍白、尿量减少（<30ml/h）及意识模糊，提示心输出量急剧下降。持续性低血压与组织低灌注动脉血乳酸>2mmol/L且持续上升，反映组织无氧代谢加剧，是休克严重程度的重要标志。快速补液后血压仍无法维持，需血管活性药物支持，表明休克进入失代偿阶段。乳酸水平进行性升高通过血流动力学监测发现心脏指数<2.2L/(min·m²)，同时肺毛细血管楔压>15mmHg，明确心泵功能衰竭。心脏指数显著降低01020403对扩容治疗无反应室性心动过速与室颤心电监测显示宽QRS波心动过速（频率>100次/分）或紊乱性室颤波，需立即电复律以避免猝死。高度房室传导阻滞PR间期逐渐延长或完全性房室分离，心室率<40次/分，可能引发阿斯综合征，需临时起搏治疗。心房颤动伴快心室率心电图示f波伴不规则R-R间期，心室率>110次/分，可加重心肌缺血，需控制心室率及抗凝。窦性停搏与病态窦房结综合征长RR间期（>3秒）或窦性心律突然中断，提示窦房结功能异常，需评估永久起搏器植入指征。心律失常类型筛查透析治疗准备评估04PART血管通路状况检查通路感染排查观察穿刺部位是否存在红肿、渗液或发热等感染征象，必要时进行细菌培养以指导抗生素治疗。通路通畅性监测定期检测通路静脉压及再循环率，结合临床指标（如尿素下降率）判断通路是否满足透析需求。血管通路功能评估通过超声或造影检查动静脉内瘘、人工血管或中心静脉导管的功能性，确保血流量充足且无狭窄、血栓等并发症。030201出血风险评估对高出血风险患者可选用局部枸橼酸抗凝或无抗凝策略，而普通肝素适用于无出血倾向者。抗凝药物选择透析中抗凝监测动态监测活化凝血时间（ACT）或抗Xa因子活性，确保抗凝效果达标且避免过度抗凝导致出血。根据患者近期有无消化道出血、脑出血病史及凝血功能检测（如INR、APTT），调整肝素或低分子肝素用量。抗凝方案调整需求容量负荷状态评价体液平衡分析通过体重变化、下肢水肿程度及肺部听诊湿啰音判断体液潴留情况，结合胸部X线或超声评估肺水肿。血流动力学监测利用生物电阻抗或中心静脉压测量评估血管内容量状态，避免透析中低血压或容量超负荷。心脏功能评估通过心电图、心脏超声检查左心室功能及瓣膜情况，明确容量负荷对心功能的影响。风险评估与分级05PART通过血红蛋白、肌酐清除率、心率、性别等多项指标综合评估患者出血风险，适用于急性冠脉综合征患者，可指导抗血小板和抗凝治疗策略调整。CRUSADE评分系统重点评估高血压、肝肾功能异常、卒中史等危险因素，适用于房颤患者长期抗凝治疗前的出血风险预测，需动态监测国际标准化比值（INR）。HAS-BLED评分工具结合生物标志物（如生长分化因子-15、高敏肌钙蛋白）和临床参数，提供更精准的出血风险分层，尤其适用于复杂冠状动脉病变患者。ABC出血评分出血风险评估模型造影剂肾病风险分层Mehran评分整合基础肾功能、糖尿病、心功能状态等变量，量化造影剂肾病发生概率，高危患者需采取水化治疗或限制造影剂用量。尿液生物标志物检测检测尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）或肾损伤分子-1（KIM-1），早期预警肾小管损伤，辅助临床决策。CKD-EPI公式基于血清肌酐和胱抑素C计算肾小球滤过率（eGFR），较传统MDRD公式更准确识别肾功能轻度受损患者，指导造影剂类型选择。围术期心血管事件预测TIMI血流分级通过冠状动脉造影直接评估靶血管血流状态，Ⅲ级血流提示再灌注成功，与术后心功能恢复显著相关。GRACE风险模型动态计算急性冠脉综合征患者院内及长期死亡率，结合心电图ST段变化和心肌酶谱水平，优化血运重建时机选择。REACH评分评估经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后心肌梗死、卒中或死亡风险，纳入多支血管病变、左心室功能等关键参数，用于制定术后强化治疗计划。多学科协作计划06PART心内科介入方案沟通通过影像学检查明确冠状动脉狭窄或闭塞程度，为后续血运重建策略（如PCI或CABG）提供精准依据，同时评估心肌缺血范围及心功能状态。冠状动脉造影评估根据患者出血与血栓风险平衡，优化肝素、替格瑞洛等药物使用方案，避免透析过程中凝血异常或支架内再狭窄。抗凝与抗血小板治疗调整针对心源性休克或低血压患者，制定IABP、ECMO等机械辅助支持计划，确保透析期间循环稳定。血流动力学支持策略透析模式选择综合考量残余肾功能、容量负荷及心血管稳定性，选择间歇性血液透析（IHD）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）或腹膜透析（PD），并设定超滤速率与电解质目标。肾科透析方案协调血管通路评估优先评估动静脉瘘成熟度或中心静脉导管通畅性，避免透析中因通路问题导致血流不足或感染风险。透析液成分定制