《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》解读2026

《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》解读2026一、前言与方法学概述段落要点总结：背景与必要性：ICU患者因疾病本身、环境因素（噪音、灯光）、隐匿性疼痛及心理压力处于极度应激状态，易引发疼痛、焦虑、躁动和谵妄，增加器官代谢负担。镇痛与镇静是ICU常规治疗的重要组成部分，旨在减轻痛苦、改善睡眠、保护器官功能。指南更新依据：本指南在2006年版基础上，结合近十年国内外研究进展，采用GRADE方法对证据质量（高、中、低、极低）和推荐强度（强推荐/弱推荐）进行系统评价，形成19项临床问题的推荐意见。方法学特点：通过PICO原则构建临床问题，系统检索中英文文献（1999–2017），进行Meta分析和质量评价，最终由专家共识形成推荐意见。最佳实践声明（BPS）用于无法分级但临床共识强的推荐。二、指南推荐内容详细解读（一）概述部分（问题1–3）问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的重要组成部分？要点：疼痛、焦虑、躁动和睡眠障碍是ICU常见问题，可导致代谢增加、人机对抗、意外拔管等风险。镇痛镇静治疗能降低氧耗、减轻应激反应，为器官恢复创造条件。推荐意见1：镇痛、镇静应作为ICU治疗的重要组成部分（BPS）。问题2：是否需要祛除疼痛、焦虑和躁动的诱因？要点：非药物治疗（如改善环境、降低噪音）是镇痛镇静的基础，能减少药物需求。研究显示耳塞、集中护理干预可改善睡眠质量。推荐意见2：需尽可能祛除诱因（BPS）。推荐意见3：通过改善环境、减少夜间刺激促进睡眠（强推荐，中级证据）。推荐意见4：疼痛操作前预先镇痛或非药物干预（弱推荐，中级证据）。问题3：是否需评估器官功能状态？要点：镇痛镇静药物可能抑制呼吸、循环功能，需个体化调整方案，尤其对肝肾功能不全、血流不稳定患者。推荐意见5：实施镇痛镇静前后应常规评估器官功能（BPS）。（二）疼痛的评估、治疗与监测（问题4–9）问题4：是否应常规进行疼痛评估？要点：常规疼痛评估能降低疼痛发生率、缩短机械通气时间和ICU住院时间。推荐意见6：推荐ICU患者常规疼痛评估（强推荐，中级证据）。问题5：如何选择疼痛评估工具？要点：NRS适用于能沟通者，BPS/CPOT适用于不能表达但行为可观察者。CPOT在心脏外科、创伤患者中有效性高。推荐意见7：能表达者用NRS，不能表达者用CPOT或BPS（弱推荐，中级证据）。问题6：镇痛是否应作为镇静的基础？要点：疼痛是躁动主因，先镇痛后镇静可减少镇静药用量、缩短通气时间。推荐意见8：镇静同时或之前给予镇痛（强推荐，中级证据）。问题7：阿片类药物的选择与特点要点：芬太尼起效快但易蓄积；瑞芬太尼半衰期短，利于快速苏醒；舒芬太尼镇痛强、蓄积小。需注意呼吸抑制、胃肠蠕动减弱等不良反应。推荐意见9：非神经性疼痛首选阿片类药物（弱推荐，低级证据）。问题8：是否需要联合非阿片类药物？要点：氯胺酮、NSAIDs、加巴喷丁等可减少阿片用量，降低恶心、呕吐等不良反应。推荐意见10：建议联合非阿片类药物（弱推荐，高级证据）。问题9：是否需要评估镇痛效果？要点：镇痛目标为NRS<4分，BPS<5分，CPOT<3分。需动态调整以避免不足或过量。推荐意见11：实施镇痛后需密切评估效果（BPS）。（三）焦虑和躁动的评估、治疗及监测（问题10–14）问题10：如何选择镇静深度？要点：目标导向镇静策略个体化调整深度。浅镇静（RASS-2~+1）用于稳定患者，深镇静（RASS-3~-4）用于人机对抗、ARDS、颅高压等。推荐意见12：个体化选择镇静深度（弱推荐，中级证据）。问题11：是否需每日镇静中断（DSI）？要点：DSI可减少药物蓄积，但对浅镇静患者益处有限，仅推荐用于深镇静者。推荐意见13：深镇静患者宜实施DSI（弱推荐，中级证据）。问题12：镇静药物的选择要点：苯二氮䓬类（如咪唑安定）易蓄积，增加谵妄风险。丙泊酚起效快、清醒快，但需警惕输注综合征。右美托咪定具有镇静、镇痛作用，减少谵妄，但可引起心动过缓。推荐意见14：苯二氮䓬类和丙泊酚为基本药物（BPS）；右美托咪定可减少通气时间（弱推荐，低级证据）。问题13：神经-肌肉阻滞剂的应用指征要点：必须在充分镇痛镇静基础上使用，用于重度ARDS早期、哮喘持续状态等，可降低病死率。推荐意见15：神经-肌肉阻滞剂需充分镇痛镇静后使用（BPS）。推荐意见16：重度ARDS早期可考虑使用（弱推荐，中级证据）。问题14：是否需要监测镇静深度？要点：RASS和SAS评分是主观评估金标准；肌松患者需结合BIS等客观监测。推荐意见17：推荐密切监测镇静深度，使用RASS/SAS（强推荐，中级证据）。推荐意见18：肌松患者建议使用客观脑功能监测（弱推荐，低级证据）。（四）谵妄及其防治（问题15–18）问题15：谵妄是否是预后危险因素？要点：谵妄显著增加病死率、延长ICU住院时间，需早期识别。推荐意见19：谵妄是预后不佳危险因素，需早期发现（强推荐，中级证据）。问题16：谵妄的危险因素要点：包括高龄、高血压、机械通气、苯二氮䓬类药物使用等。保护因素包括右美托咪定。问题17：谵妄的评估工具与人群要点：CAM-ICU和ICDSC是有效工具，适用于RASS≥-2分且具危险因素者。推荐意见20：高危患者常规谵妄评估，使用CAM-ICU或ICDSC（弱推荐，低级证据）。问题18：如何预防谵妄？要点：非药物措施（改善睡眠、早期活动）是基础；右美托咪定可降低谵妄发生率；药物预防证据不足。推荐意见21：通过改善睡眠、早期活动减少谵妄（强推荐，中级证据）。推荐意见22：右美托咪定可减少谵妄发生（弱推荐，中级证据）。推荐意见23：不建议常规使用氟哌啶醇、他汀类、多奈哌齐等预防谵妄（弱推荐，低级证据）。（五）镇痛镇静的并发症（问题19）要点总结：ICU获得性肌无力：与深镇静、肌松药相关，需早期康复。循环抑制：α₂激动剂易致低血压，需监测血流动力学。呼吸抑制：深镇静影响排痰，增加感染风险。消化抑制：阿片类导致便秘，需联合促动力药。其他：压疮、深静脉血栓等，需定期翻身、早期活动。（六）镇痛镇静实施流程要点：流程以非药物措施为基础，逐步进行疼痛评估→镇静评估→目标导向治疗→谵妄筛查与干预（见图2）。强调动态调整、多维度监测三、推荐意见表格总结问题编号推荐意见内容推荐强度证据质量关键依据1镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分BPS-疼痛、焦虑普遍存在，影响器官功能2尽可能祛除疼痛、焦虑、躁动的诱因BPS-非药物治疗可减少药物需求3通过改善环境、集中护理促进睡眠强推荐中级耳塞、减少噪音可改善睡眠质量4疼痛操作前预先镇痛或非药物干预弱推荐中级翻身前用芬太尼降低疼痛评分5实施镇痛镇静前后评估器官功能BPS-药物可能抑制呼吸、循环功能6ICU患者应常规进行疼痛评估强推荐中级评估可缩短机械通气时间7能表达者用NRS，不能表达者用CPOT/BPS弱推荐中级CPOT与NRS相关性好8镇静同时或之前给予镇痛治疗强推荐中级镇痛为基础可减少镇静药用量9非神经性疼痛首选阿片类药物弱推荐低级阿片类镇痛强、起效快10联合非阿片类药物减少不良反应弱推荐高级可降低恶心、呕吐发生率11实施镇痛后密切评估效果BPS-动态调整避免不足或过量12个体化选择镇静深度，目标导向弱推荐中级浅镇静缩短ICU时间13深镇静患者宜实施每日镇静中断弱推荐中级DSI减少药物蓄积14苯二氮䓬类和丙泊酚为基本药物BPS-广泛使用，效果明确14补充右美托咪定可减少机械通气时间弱推荐低级研究显示缩短ICU住院时间15神经-肌肉阻滞剂需充分镇痛镇静后使用BPS-避免清醒肌松风险16重度ARDS早期可考虑使用肌松剂弱推荐中级降低病死率、气压伤风险17密切监测镇静深度，使用RASS/SAS强推荐中级RASS/SAS简单、可靠18肌松患者建议使用客观脑功能监测弱推荐低级BIS等辅助评估镇静深度19谵妄是预后不佳危险因素，需早期发现强推荐中级谵妄增加病死率20高危患者常规谵妄评估（CAM-ICU/ICDSC）弱推荐低级工具敏感度高21通过改善睡眠、早期活动减少谵妄强推荐中级非药物措施有效22右美托咪定可减少谵妄发生弱推荐中级尤其心脏术后患者23不建议用氟哌啶醇等多