十四项护理关键制度

十四项护理关键制度

一、护理质量管理制度

1、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长构成的护理质量管理委员会，负

责全院护理质量管理目的及各项护理质量原则制定并对护理质量丈行控制与管理。

2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

⑴病区护理质量控制组（1级）：由2—4人构成，病区护士长参与并负货。按照质量原

则对护理质量实行全面控制，及时发现工作中存在H勺问题与局限性，对出现的质量缺陷进行

分析，制定改善措施。椅杳有音记、记录并及时反馈，每月填写椅杏哥记表及护理质曷月报

表报上一级质控组。

⑵科护理质量控制组（II级）：由3—5人构成，科护士长参与并负责。每月有计划地

或根据科室护理质量的微弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制

组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并贯彻。

⑶护理部护理质量控制组（HI级）：由6-9人构成，护理部主任参与并负责。每月按

护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查

登记表及综合报表。及时研究、分析、处理检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检

查成果，提出整改意见，限期整改。

3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承肩负责全院护理

文书质量检查。每月时出院患者口勺体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检

查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量H勺持续改善.

5、各级质控组每月正时上报检查成果，科及病区于每月30日此前报护理部，拧理部

负责对全院检查成果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价成果。

6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理状况，每月召开一次护理质量

分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

7、护理工作质量检查考核成果作为各级护理人员H勺考核内容。

二、病房管理制度

1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员H勺管理，积极开展卫生宣传教育和健康教育。主管

护士应及时向新住院患者简介住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签订住院患者

告知书，教育患者共同参与病房管理。

3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，防止噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话

轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整洁，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，

工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得寄存私人物品。原则上，工作时

间不接私人。

6、患者被服、用品按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如

有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

8、每月召动工休座谈会1・2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患

者反应的问题要有处理意见及反饿，不停改善工作。

9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员

进行问询。严禁散发多种传单、广告及推销人员进入病房。

10、注意节省水电、准时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

II、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少打扫两次，每周大打扫一次。病房卫生间清洁、

无味。

三、急救工作制度

I、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其急救意识和急救水平，急救患者时做到人员

到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

2、急救时做到明确分工，亲密配合，听从指挥，坚守岗位。

3、每日查对急救物品，班班交接，做到帐物相符。多种急救药物、器材及物品应做到“四

定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭

菌、及时补充）。急救物品不准任意挪用或外借，必须处在应急状态。无菌物品须注明灭菌

日期，保证在有效期内使用。

4、参与急救人员必须纯熟掌握多种急救技术和急救常规，保证急救的I顺利进行。

5、严密观测病情变化，精确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、精确。

6、严格交接班制度和查对制度，在急救患者过程中，无邛J执行医嘱“口头医嘱规定精确清

晰，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药物空安甑须经两人查对，补开医

嘱后方可丢弃。及时记录护理记录单，来不及记录时于急救结束后6小时内据实补记，并加

以阐明。

7、急救结束后及时清理多种物品并进行初步处理、登记。

8、认真做好急救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采

用保护性约束，保证患者安全。防止和减少并发症的发生。

四、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实行不一样

级别的护理。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、分级护理原则

特级护理：

（-）病情危重，随时也许发生病情变化需要进行急救的患者；

（-）重症监护患者；

（二）多种复杂或者大手•术后的I患者;

（四）严重创伤或大面积烧伤H勺患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情R勺患者；

（六）实行持续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者;

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

一级护理：

（-）病情趋向稳定的重症患者；

（-）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者：

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时也许发生变化R勺患者。

二级护理：

（一）病情稳定，仍需卦床口勺患者；

（二）生活部分自理的患者。

三级护理：

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（二）生活完全自理且处在康复期H勺患者。

二、分级护理要点

特级护理：

（-）严密观测患者病情变化，监测生命体征；

（-）根据医嘱，对的实行治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，精确则量出入量;

（四）根据患者病情，对的实行基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理

及管路护理等，实行安全措施；

（五）保持患者R勺舒适和功能体位；

（六）实行床旁交接班，

一级护理：

（-）每小时巡视患者，观测患者病情变化；

（-）根据患者病情，测量生命体征：

（三）根据医嘱，对的实行治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，对时实行基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理

及管路护理等，实行安全措施；

（五）提供护理有关的健康指导。

二级护理：

（一）每2小时巡视患者，观测患者病情变化；

（二）根据患者病情，；则量生命体征；

（三）根据医嘱，对的实行治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，对的实行护理措施和安全措施；

（五）提供护理有关的健康指导。

三级护理：

（一）每3小时巡视患者，观测患者病情变化；

（-）根据患者病情，则量生命体征;

（三）根据医嘱，对时实行治疗、给药措施；

（四）提供护理有关的健康指导。

五、护理值班、交接班制度

1、护士必须实行24小时持续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度，

不私自调班，不得脱岗。

2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关

门轻）、“十不”（不私自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在

工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开、不与患者及探陪人员争执、不

接受患者馈赠、不运用工作之便谋私利）

3、准时交接班，提前做好接班前的准备工作。在交接未清晰之前，交班者不得离开岗位。

4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理精确、及时地完毕。

5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者急救时不交接；患者出、入院或

转科、死亡未处理好不交接；皮试成果未观测、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边

处置未做好不交接；物品、麻醉药物数目不清时不交接；清洁卫生未处埋好不交接；未为下

一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。

6、认真详细对患者实行逐一床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不

在病房时须立即查问。接班时发现的问题应由交班者负员，接班后发现日勺问题应由接班者负

责V

7、交班汇报在交班前1小时开始书写，内容及格式按统一规定。

8、交接班MJ内容：

（I）病室患者的动态、

（2）患者的一般状况，医嘱执行状况，重症患者护理记录，多种检查标本采集，各项处

置完毕状况以及尚待继续完毕日勺各项工作。

（3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完毕状况，检查皮肤状况，多种管道的护

理，术后患者病情及伤口状况等。

（4）常规备用的珍贵、毒、麻醉、限制药物的数量、保留及使用，急救仪器及物品日勺备

用状况。

（5）环境日勺整洁与安全，各项物品的处置状况。

9、交接班形式：集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用）、床头

交班、口头交班、书面交班。集体早交班限定在15—30分钟完毕。

六、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必绩认真查对患者的I床号、姓名，执行

医嘱时应注明时间并签字，医嘱要班班查对，每天总查对。每次查对后进行登记，参与查对

者签名。

2、执行医嘱及各项史置时要做到“三查、七对”。

三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、使

用方法、浓度。

3、一般状况下不执行口头医嘱。急救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一

遍，确定无误后执行，并暂保留用过U勺空安瓶。急救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。

（二）、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。

⑴三查：血的有效期、血的质量及输血装置与否完好：八对：姓名、床号、住院号、

瓶（袋）号、血型、交叉配血试验成果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。

（2）输血前必须经二人查对无误后方可执行（假如是再次输血，要查对受血者的第一次交

叉合血单的血型记录），尹在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。

（3）输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血

袋上的条形码粘贴于交叉配血汇报单上，入病历保留.

（三）、服药、注射、输液查对制度

（1）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。

（2）备药前应检查药物质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安甑有无裂痕，有效

期和批号，药物与否在有效期内，凡不符合规定的药物，不得使用。

（3）药物备后，要有第二个人查对，精确无误后方可执行。

（4）易致过敏的药物，给药前应详细问询过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，

方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快告知主管医生或值班医生取消或更

改医嘱。

（5）使用毒、麻、限、剧药物时应反复查对，使用后保留安甑备查，同步在毒、麻醉

药物管理记录本上登记并签全名。

（6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。

（四）、手术杳对制度

1、六查十二对：

六查：（I）到病房接患者时查（2）患者入手术间时查（3）麻醉前查（4）消毒皮肤前查（5）开刀时

查（6）关闭体腔前后查。

十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、

所带物品药物、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料与否合格及数量与否

符合。

2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术

者查对无误后方可与病理检查单一并送检。

3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数

目与否与手术前相符。

（五）、供应室查对制度

1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理状况，器物完好程度。

2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残存消毒液与

否冲洗洁净。

3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：查对器械敷料包装规格与否符合规定，装放措施与否对的；灭菌器多种仪表、

程序控制与否符合原则规定。

5、灭菌后：查试验包化学指示卡与否变色、有无湿包。植入器械与否每次灭菌时进行生物

学监测。

6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的多种诊断包与否在有效期内及保留条件与否符合规定。

8、一次性使用无菌物品：要查对批批检查汇报单，并进行抽样检查。

9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改善。

七、给药制度

1、护士必须严格根据医嘱给药，不得私自更改，对有疑问的医嘱，应理解清晰后方可给药,

防止盲目执行。

2、理解患者病情及治疗目的，熟悉多种常用药物的性能、使用方法、用量及副作用，向患

者进行药物知识EKJ简介。

3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、

浓度、剂量、使用方法、时间。

4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

5、给药前要问询患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以获得合作。用药

后要注意观测药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时汇报医师，并记录护理记录单，填

写药物不良反应登记本。

6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、

液体有无沉淀及絮状物等，多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

7、安全对的用药，合理掌握给药时间、措施，药物要做到现配现用，防止久置引起药物污

染或药效减少。

8、治疗后所用的多种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消

毒备用。

9、如发现给药错误，应及时汇报、处理，积极采用补救措施。向患者做好解释工作。

八、护理查房制度

㈠、护理部主任查房

1、护理部主任随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位奏任制的执行状况，

以重病护理、消毒隔离、服务态度等为重要内容，并记录查房成果。

2、每两月进行专科护理大查房一次，有详细查房成果。

3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先告知病房所查房内容，由病

房护士长指定汇报病例的护理人员进行准备，查房时要笥朴汇报病史、诊断、护理问题、治

疗护理措施等，查房完毕.进行讨论，并及时修订护理计划。

4、每月按护理工作规定，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

㈡、科护士长查房

1、随时巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行状况。

2、每月进行一次专科护理业务查房，措施同护理部主任杳房H勺规定。

3、定期抽查护理表格书写状况和多种表格登记状况。

㈢、护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护上职责执行状况、劳动纪律、无菌操作规程等执行

状况。

2、每月一次护理业务查房，经典病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学规定，查经典病例，事先告知学员熟悉

病历及患者状况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

㈣、参与医生杳房：

病区护士长或责任护士每周参与主任或科室大杳房，以便深入理解病情和护理工作质

量。

九、患者健康教育制度

㈠、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣传教育及健康教育。

㈡、健康教育方式

I、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发

病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理

患者时，结合病情、家庭状况和生活条件做详细指导。

2、集体讲解：门诊患者可运用候诊时间，住院患者根据作息时间。采用集中讲解.、示范、

模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行㈢、

对患者的卫生宣传教育要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有对应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院简介、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识H勺宣

传教育。住院患者的宣传教育耍记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护1

及患者或家眷签名。

十、护理会诊制度

1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

2、科间会诊时，由规定会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被

邀请科室。被邀请科室接到告知后两天内完毕（急会诊者应及时完毕），并书写会诊记录。

3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参与，并进行总结。

责任护士负责汇总会诊意见。

4、参与会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承

担。

5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责简介患者的病情，并认真记录

会诊意见。

十一、病房一般消毒隔离管理制度

1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡

片上做标识。

2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行对应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔

离衣、戴手套等。

3、一般状况下，病房应定期开窗通风，每日2次。地面湿式打扫，必要时进行空气消毒。

发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

4、患者H勺衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换

下的衣物及床单元用品。

5、医护人员在诊治护理不一样患者前后，应洗手或用手迅速消毒剂擦洗。

6、多种诊断护理用品用后按医院感染管理规定进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，

用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者艮I排泄物及剩余饭菜，按有关规定进行处理。

9、多种医疗废物按规定搜集、包装、专人问收。

10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用品，要分开使用，且标识清晰。用后消毒液浸泡，并

清洗后晾挂备用。

11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1〜2次。病床湿式打扫，做到一床

一巾，每日1—2次。

12、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU等）、导管

介入治疗室、内镜室、口］空科、透析室等执行对应部门的消毒隔离规定。

13、特殊疾病和感染者按有关规定执行。

十二、护理安全管理制度

1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督

促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。

2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防备措施并

及时贯彻。

3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织急救，防止损害扩大，同步妥善保管好书证和

物证，及时上报有关主管部门，并根据事情轻重，在2—7天内组织全科人员进行分析讨论,

查明原因，提出处理意见与防备措施。

4、遵守基本医疔护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。

5、对意识不清和没有自我保护能力H勺患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等多种

意外事故发生。

6、加强巡视病房，亲密观测病情变化，发现异常状况及时汇报，及时处理。

7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。

8、保持病区多种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有

损伤，及时维修。治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房FI勺门应随时上锁；危险物品及药

物妥善保管；急救用物和急救药物固定放置，随时处在冬用状态。

9、注意消防安全，保证消防通道畅通。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。

10、无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门。除本科人员、进修及实习人员外一律

不能进入病区内。有关人员因工作原因入病区须征得护士长的同意。

11、患儿玩具应选用较大不易误吞H勺、橡胶或塑料制品、严禁玩弄刀、剪、玻璃易破损H勺物

品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，T作人

员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。

12、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的多种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，保证

安全用电。

13、制定并贯彻突发事件的应急处理预案和危重患者急救护理预案。

十三、护理不良事件汇报制度

1.在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊断护理

规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2.各护理单元有防备处理不良事件的）预案，防止其发生。

3.各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。

4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后口勺影响，如实上报，并积极采用挽救

和急救措施，尽量减少或消除不良后果。

5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验成果及有关药物、器械均应妥善保

管，不得私自涂改、销毁。

6.发生护理不良事件后的汇报时间：当事人应立即汇报值班医师、科护士长、区护士

长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7.各科室认真填写“护理不良事件汇报单”，由本人登记发生不良事