2025 微生物与免疫学免疫性血管炎查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025微生物与免疫学免疫性血管炎查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我望着台下穿白大褂的年轻护士们——有的翻着笔记，有的盯着投影仪上“免疫性血管炎”的标题若有所思。这是我今年带教的第8次专科查房，而选择这个主题，源于上周急诊收的一位患者：45岁的李女士，反复发热、下肢紫癜伴关节痛3个月，外院按“风湿性关节炎”治疗效果不佳，最终因血肌酐升高、肺CT提示毛玻璃影转入我们风湿免疫科。她的病例像一把钥匙，打开了我们对“免疫性血管炎”的再思考——这类被微生物感染、自身免疫紊乱“双重夹击”的疾病，不仅是病理科切片上的血管壁炎症，更是患者身上的紫癜、肾损伤的指标、咳嗽时的胸痛，是护理工作中需要“抽丝剥茧”的精细活。从微生物学角度看，EB病毒、链球菌感染可能是部分血管炎的诱因；从免疫学视角，ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）、免疫复合物沉积则是攻击血管的“子弹”。作为临床护理人员，我们既要理解这些机制，更要把“抽象”的病理转化为“具体”的护理观察：比如，皮肤紫癜的分布是否提示小血管受累？尿量减少0.5ml/kg/h是否预警肾损伤？患者说“骨头缝里疼”时，是否与血管炎累及关节周围血管有关？前言今天的查房，我们就以李女士的病例为线索，从“看得到的症状”到“看不见的免疫风暴”，从“护理评估的细节”到“并发症预防的技巧”，一起梳理免疫性血管炎患者的全程护理逻辑。02病例介绍病例介绍先把时间拨回两周前。3月12日，李女士由轮椅推入病房时，我注意到她的状态：面色苍白，双下肢布满暗紫色瘀点，从脚踝延伸至大腿，部分融合成片状，按压不褪色；左手背有一处2cm×3cm的溃疡，边缘红肿，渗液不多但有结痂。她丈夫扶她坐起时，她皱着眉说：“大夫，我这腿像被火烧，关节又胀又疼，夜里根本睡不着……”主诉：反复发热（最高38.5℃）、双下肢紫癜伴关节痛3月，加重1周，伴尿量减少（日尿量约800ml）、干咳。现病史：3月前无明显诱因出现发热，当地医院查血常规示白细胞12.3×10⁹/L（↑），C反应蛋白58mg/L（↑），予“头孢类抗生素”治疗5天，热退但紫癜反复；2月前出现双膝关节、腕关节肿痛，外院诊断“风湿性关节炎”，予“布洛芬”口服，疼痛稍缓解但紫癜范围扩大；1周前尿量减少，自测晨起眼睑水肿，咳嗽无痰，遂来我院。病例介绍辅助检查：实验室：ANCA（胞浆型）阳性（1:320），抗PR3抗体（+）；血肌酐189μmol/L（↑，基线65μmol/L）；尿蛋白（+++），红细胞管型（+）；影像学：肺高分辨CT示双肺散在毛玻璃影，右下肺小结节（考虑小血管炎相关肺泡出血）；皮肤活检：真皮浅层小血管壁见中性粒细胞浸润，纤维素样坏死（符合小血管炎改变）。诊断：ANCA相关血管炎（显微镜下多血管炎），肾脏受累（慢性肾脏病3期），肺受累。治疗：甲泼尼龙（0.5g/d冲击3天，后改为40mg/d口服）+环磷酰胺（0.6g/周静脉滴注）；护胃（泮托拉唑）、补钙（碳酸钙D3）、抗凝（低分子肝素预防肾静脉血栓）；局部溃疡予银离子敷料覆盖。病例介绍讲完病例，我抬头问实习护士小王：“你们觉得，这个病例里哪些信息提示‘血管炎’而非普通关节炎？”小王翻着病例说：“紫癜、肾损伤和肺部病变，可能和多系统受累有关。”我点头：“对，血管炎的核心特点就是‘系统性’——哪里的血管被攻击，哪里就出问题。而ANCA阳性则像‘指纹’，帮我们锁定了免疫攻击的‘元凶’。”03护理评估护理评估面对李女士这样的患者，护理评估不能只盯着“紫癜”或“关节痛”，而是要像“扫描全身血管”一样，从局部到系统、从生理到心理逐一排查。我们团队为她做了三级评估：入院时的全面评估、治疗中的动态评估、出院前的康复评估。这里重点分享入院48小时内的评估要点。健康史与诱因追溯详细追问病史时，李女士提到：“发病前1个月，我得了重感冒，嗓子疼得说不出话，咳黄痰，没去医院，自己吃了点阿莫西林，一周后好了。”这让我们警觉——上呼吸道感染（可能为链球菌或病毒）可能是诱发ANCA相关血管炎的“扳机”。微生物感染激活中性粒细胞，释放蛋白酶3（PR3），当免疫系统误将PR3识别为“外来物”，就会产生ANCA，形成免疫复合物攻击小血管。身体状况评估（系统回顾）皮肤黏膜：双下肢可触性紫癜（压之不褪色，区别于血小板减少性紫癜），左背侧手溃疡（直径2cm，基底暗红，无脓性分泌物），口腔黏膜未见溃疡；01泌尿系统：日尿量800ml（正常1500-2000ml），尿色深黄，尿蛋白（+++），血肌酐189μmol/L；03循环系统：血压155/95mmHg（肾性高血压），心率92次/分，律齐；05肌肉骨骼：双膝关节肿胀（髌上囊积液征阳性），腕关节压痛（VAS评分6分），活动受限（腕关节背伸<30）；02呼吸系统：呼吸22次/分（稍快），双肺底可闻及细湿啰音（与肺泡出血相关），咳嗽无痰，血氧饱和度95%（未吸氧）；04神经系统：无头痛、肢体麻木，病理征阴性（暂未累及神经系统）。06心理社会评估李女士是中学教师，平时性格开朗，但入院后明显焦虑：“我会不会瘫痪？肾会不会坏掉？激素吃久了会不会变胖？”她丈夫在外地打工，女儿上高中，家庭支持主要靠年迈的母亲来陪床。经济方面，她担心“环磷酰胺自费部分”增加负担。评估结束，我在护理记录里写下：“患者存在多系统血管炎活动证据，皮肤、肾、肺为主要受累靶器官；感染诱因可能；心理压力源于疾病不确定性及家庭支持不足。”这为后续护理诊断和措施提供了“坐标”。04护理诊断护理诊断护理诊断是连接“评估”与“干预”的桥梁。结合李女士的情况，我们通过NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出5个主要护理问题：急性疼痛（关节、皮肤）：与血管炎导致的关节周围血管炎症、皮肤小血管缺血坏死有关（依据：VAS评分6分，主诉“关节胀疼、皮肤灼痛”）；皮肤完整性受损：与小血管炎引起的紫癜、溃疡有关（依据：双下肢可触性紫癜，左手背溃疡）；体液过多（肾性水肿）：与肾小球小血管炎导致的蛋白尿、低白蛋白血症有关（依据：晨起眼睑水肿，尿量减少，尿蛋白+++）；潜在并发症（肺出血、急性肾损伤、感染）：与血管炎活动累及肺、肾及免疫抑制治疗相关（依据：肺CT毛玻璃影、血肌酐升高、激素+免疫抑制剂使用）；护理诊断焦虑：与疾病反复、多系统受累及治疗费用担忧有关（依据：主诉“担心预后”，睡眠差，反复询问“能治好吗”）。实习护士小张问：“为什么把‘潜在并发症’放在前面？”我解释：“血管炎的‘狠’就在于‘无声进展’——比如肺出血可能从干咳突然进展为大咯血，急性肾损伤可能在24小时内肌酐翻倍。护理诊断要‘防患于未然’，优先关注威胁生命的风险。”05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时缓解症状、2周控制活动、1月稳定病情”的分层目标，并落实到具体措施中。急性疼痛管理（目标：48小时内VAS评分≤3分）药物干预配合：遵医嘱予洛索洛芬钠60mgtid口服（非甾体抗炎药），观察用药后1小时疼痛缓解情况（李女士反馈“关节胀感减轻，但皮肤灼痛仍明显”）；非药物干预：皮肤冷疗：双下肢紫癜处予冰袋（包裹毛巾）间断冷敷（每次15分钟，间隔30分钟），降低局部血管通透性；关节制动：腕关节、膝关节予弹力绷带加压固定，减少活动刺激；分散注意力：指导李女士听轻音乐（她喜欢的《茉莉花》），教她“4-7-8呼吸法”（吸气4秒、屏息7秒、呼气8秒），缓解疼痛焦虑。皮肤完整性维护（目标：2周内溃疡愈合，紫癜无新发）局部护理：左手背溃疡用生理盐水清洁后，覆盖银离子抗菌敷料（抑制细菌定植），外层用无菌纱布固定，每日换药1次（观察到第5天，溃疡基底转红，渗液减少）；全身皮肤保护：避免摩擦：指导穿宽松棉质衣裤，禁用热水袋（血管炎皮肤对温度敏感，易烫伤）；观察进展：每日用标尺测量紫癜范围（入院时左下肢20cm×15cm，右下肢18cm×12cm，治疗1周后缩小至10cm×8cm、8cm×6cm）；避免抓挠：修剪指甲，告知“紫癜瘙痒时轻拍代替抓挠”（李女士曾因夜间瘙痒抓破皮，经教育后未再发生）。皮肤完整性维护（目标：2周内溃疡愈合，紫癜无新发）（三）体液过多管理（目标：3天内尿量≥1500ml/d，水肿减轻）容量控制：严格记录24小时出入量（精确到每杯水、每口汤），入量=前1日尿量+500ml（李女士入院第1日尿量800ml，当日入量控制在1300ml）；低盐饮食（每日盐<3g），避免腌制品、酱油，指导用柠檬、葱蒜调味；监测指标：每日晨起测体重（穿相同衣物，排空膀胱），李女士入院时62kg，3天后60.5kg（水肿减轻）；观察水肿部位（眼睑、胫前），用指压法判断凹陷程度（入院时胫前压陷2秒回弹，3天后1秒回弹）。皮肤完整性维护（目标：2周内溃疡愈合，紫癜无新发）（四）潜在并发症预防（目标：住院期间无肺出血、急性肾损伤加重及严重感染）肺出血监测：每4小时听诊双肺呼吸音（重点听肺底），观察咳嗽性质（若出现刺激性干咳→痰中带血→整口鲜血，提示出血加重）；氧饱和度监测（持续指脉氧，低于93%及时报告医生），李女士住院期间氧饱和度维持在96%-98%；避免用力屏气（如便秘时禁用开塞露，予乳果糖口服软化大便）。急性肾损伤预防：监测尿量及尿色（若尿量<400ml/d或出现酱油色尿，警惕急性肾衰）；避免肾毒性药物（李女士因上呼吸道感染史，禁用氨基糖苷类抗生素）；皮肤完整性维护（目标：2周内溃疡愈合，紫癜无新发）观察血压（控制在140/90mmHg以下，过高会加重肾灌注损伤）。感染防控：病室每日紫外线消毒2次，限制探视（李女士母亲陪床，指导戴口罩、勤洗手）；口腔护理（复方氯己定含漱液bid），会阴护理（温水清洁bid）；监测体温（每4小时1次，李女士住院期间最高37.8℃，考虑为激素引起的“药物热”，未用抗生素）。焦虑缓解（目标：1周内SAS焦虑量表评分<50分）21认知干预：用“画血管图”的方式解释病情（“您的小血管像被‘免疫细胞’攻击的水管，激素和环磷酰胺就是‘修理工’，帮水管恢复通畅”）；家庭参与：联系李女士丈夫视频通话，指导他“每天发一条鼓励微信”（他发了“老婆加油，等你回家给我做饭”，李女士看后红了眼眶但笑了）。情感支持：安排她与同病室已缓解的患者交流（42岁的王女士，治疗3月后紫癜消退，目前正常上班）；306并发症的观察及护理并发症的观察及护理在李女士的治疗中，我们最警惕的是3类并发症——它们像“潜伏的雷”，需要护理人员“眼尖、手快、脑灵”。肺出血：从“干咳”到“大咯血”的“生死线”A入院第5天，李女士突然剧烈咳嗽，痰中带少量血丝。我立即让她取半卧位，安抚“别紧张，我们一起处理”，同时：B通知医生（急查血气分析：PaO₂85mmHg，较前下降）；C予高流量吸氧（5L/min），监测氧饱和度（维持95%以上）；D准备急救物品（吸痰器、气管插管包）；E心理安慰（“血是少量的，我们已经用激素控制炎症，很快会好”）。F经甲泼尼龙剂量调整（加至50mg/d），24小时后痰中血丝消失，肺CT复查毛玻璃影缩小。急性肾损伤：尿量是“信号灯”治疗第3天，李女士尿量降至600ml/d，血肌酐升至210μmol/L。我们启动“肾损伤护理套餐”：01记录每小时尿量（用带刻度的尿壶，精确到10ml）；03监测血钾（李女士血钾4.2mmol/L，正常范围）。05严格限水（入量=前1日尿量+300ml）；02避免静脉输注过多液体（与医生沟通，调整补液顺序，优先输必需要的药物）；043天后尿量回升至1200ml/d，肌酐降至175μmol/L，顺利度过风险期。06机会性感染：免疫抑制的“副作用”A激素+环磷酰胺会抑制免疫力，李女士治疗2周时出现咽部轻微疼痛。我们立即：B查血常规（白细胞3.2×10⁹/L，中性粒细胞1.8×10⁹/L，提示骨髓抑制）；C咽拭子培养（结果：草绿色链球菌，条件致病菌）；D予淡盐水漱口（每2小时1次），避免辛辣食物；E暂停环磷酰胺1周（待白细胞升至4.0×10⁹/L后恢复）。F3天后咽痛消失，未发展为肺炎或败血症。07健康教育健康教育出院前1天，李女士坐在病床边整理衣物，紫癜已基本消退，溃疡结痂。她拉着我的手说：“护士，我回家后该注意啥？万一复发咋办？”这正是健康教育的核心——把“医院护理”延伸到“家庭护理”，让患者成为自己的“第一责任人”。疾病知识：从“糊涂”到“明白”用“三句话总结”：“您得的是免疫性血管炎，是免疫系统‘误伤’了小血管；激素和环磷酰胺是‘主力军’，需要坚持用3-6个月；复查指标（ANCA、血肌酐、尿常规）是‘战报’，必须按时查。”强调诱因避免：“感冒、嗓子疼要及时就医（别自己硬扛），尽量不去人多的地方（戴口罩），家里养的宠物暂时让亲戚照顾（避免弓形虫等感染）。”用药指导：“按时、按量、按反应”环磷酰胺：“每月查血常规（白细胞<3×10⁹/L要停药），多喝水（每天2000ml，预防出血性膀胱炎），用药后2周内可能脱发（是暂时的，停药后会长回来）。”激素（甲泼尼龙）：“必须早晨8点顿服（模拟人体激素分泌高峰），不能突然停药（会‘反跳’加重病情），如果漏服超过12小时，别补服，第二天正常吃。”辅助用药：“钙片要和激素间隔1小时吃（避免影响吸收），护胃药（泮托拉唑）睡前吃效果好。”010203生活方式：“细节决定成败”03皮肤护理：“洗澡水温别太高（38℃左右），不用刺激性肥皂，紫癜部位涂维生素E乳保湿。”02活动：“3个月内避免剧烈运动（爬山、跑步），可以散步（每天30分钟，以不疲劳为准），关节痛时暂停锻炼。”01饮食：“低盐（每天一啤