2025 微生物与免疫学免疫性支气管肿瘤免疫查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025微生物与免疫学免疫性支气管肿瘤免疫查房课件01前言前言站在示教室的投影仪前，我望着屏幕上“免疫性支气管肿瘤”几个字，指尖轻轻叩了叩讲桌——这是我从业12年来第一次主导这类查房。记得2018年刚接触免疫治疗时，大家还在讨论PD-1抑制剂的“广谱抗癌”神话；如今，随着微生物组学与肿瘤免疫微环境研究的深入，我们对“免疫性支气管肿瘤”的认知早已从“泛泛而谈”转向“精准解构”。所谓“免疫性支气管肿瘤”，并非传统意义上的病理分型，而是指肿瘤发生、发展与宿主免疫功能紊乱（尤其是呼吸道微生态失衡）密切相关的一类支气管恶性肿瘤。2023年《自然微生物学》发表的一项队列研究显示，支气管肿瘤患者呼吸道菌群中具核梭杆菌丰度较健康人高3.7倍，这类条件致病菌能通过分泌黏附素破坏呼吸道黏膜屏障，同时诱导M2型巨噬细胞浸润，形成“促癌微环境”。而我们科2024年开展的“呼吸道菌群-免疫检查点抑制剂疗效”临床研究中，12例接受PD-1抑制剂治疗的患者里，基线菌群多样性高的6人客观缓解率达83%，远高于低多样性组的33%。这些数据都在提示：微生物与免疫学的交叉研究，正深刻改变着支气管肿瘤的诊疗护理模式。前言今天的查房，我们将以本科室1例接受“菌群调节联合免疫治疗”的支气管肿瘤患者为切入点，从护理视角探讨如何结合微生物与免疫学知识，为这类患者提供精准照护。02病例介绍病例介绍“王阿姨，今天雾化做完感觉痰好咳些不？”晨间护理时，我习惯性掀开她床头的病历夹——这是我科2025年1月收治的47岁女性患者，主因“间断性刺激性干咳3月，痰中带血1周”入院。患者既往体健，无吸烟史，但长期从事室内花卉养护工作（提示可能接触霉菌等微生物）。入院时体温36.8℃，呼吸22次/分，血氧饱和度95%（未吸氧）；肺部听诊右肺中叶可闻及局限性哮鸣音。胸部增强CT显示右中间支气管管腔狭窄，局部软组织影突向管腔，纵隔淋巴结肿大；支气管镜活检病理提示“低分化鳞状细胞癌，PD-L1表达阳性（CPS=25）”；进一步检测发现肿瘤突变负荷（TMB）为18Mut/Mb（中高负荷），且呼吸道菌群检测显示具核梭杆菌相对丰度达15%（健康人通常＜5%）。病例介绍多学科会诊（MDT）后，治疗方案定为：①阿替利珠单抗（PD-L1抑制剂）200mgq3w免疫治疗；②口服“特定菌群制剂”（含鼠李糖乳杆菌、罗伊氏乳杆菌，靶向抑制具核梭杆菌）；③对症支持治疗（祛痰、止血）。目前患者已完成2周期免疫治疗，本次入院为第3周期治疗及疗效评估。查房前我特意翻了她的护理记录：入院时焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），营养风险筛查（NRS-2002）得分3分（有营养风险）；近3日夜间睡眠4-5小时，主诉“总担心治疗没效果”；昨日复查血常规提示白细胞6.2×10⁹/L（正常），C反应蛋白8mg/L（略高），降钙素原0.05ng/ml（正常）——这些数据都是后续护理评估的重要依据。03护理评估护理评估“护理评估就像给患者画一张‘动态画像’，既要抓住当前问题，也要预见潜在风险。”带教老师的话至今在我耳边回响。针对王阿姨的情况，我们从“生理-心理-社会”三维度展开评估：生理评估呼吸系统：咳嗽性质为刺激性干咳，偶有少量白黏痰，痰中带血（每日约5ml）；呼吸频率20-22次/分，活动后气促（爬2层楼需休息）；氧饱和度静息时95%-97%，活动后93%-94%。肺部体征：右肺中叶呼吸音减弱，未闻及湿啰音。01免疫治疗相关：已完成2周期阿替利珠单抗治疗，无发热、皮疹等急性过敏反应；但第2周期治疗后第7天出现轻度腹泻（每日2-3次稀便），考虑与菌群调节制剂或免疫治疗相关，经调整菌群制剂剂量后缓解。02营养状况：身高158cm，体重48kg（近3月体重下降3kg）；血清白蛋白38g/L（正常低限），前白蛋白180mg/L（正常180-400mg/L）；饮食以粥、面条为主，自述“闻到肉味就恶心”。03心理评估首次入院时，王阿姨反复问：“我不抽烟怎么会得肺癌？”“免疫治疗是不是最后一步？”交谈中发现她对“微生物与肿瘤”的关联完全陌生，甚至误解“菌群治疗”是“喝脏水”；SAS评分52分提示轻度焦虑，主要源于对治疗效果的不确定感和对“新型疗法”的认知空白。社会支持患者丈夫为退休工人，每日陪护，学习能力较强（已能独立操作制氧机）；女儿在读研究生，周末才能来院，家庭经济来源主要靠退休金（年约8万元），对“菌群制剂”（每月约2000元）的费用略有顾虑。04护理诊断护理诊断气体交换受损与肿瘤阻塞支气管、免疫治疗可能诱发肺炎有关潜在并发症：免疫相关不良反应（如肺炎、结肠炎、甲状腺功能异常）与PD-1抑制剂治疗相关基于评估结果，我们梳理出以下护理诊断（按优先顺序排列）：依据：活动后氧饱和度下降（＜95%），右肺中叶呼吸音减弱。依据：文献报道阿替利珠单抗治疗中免疫相关肺炎发生率约12%，结肠炎约5%，且患者有腹泻史。焦虑与疾病诊断、新型疗法认知不足有关01依据：SAS评分52分，反复询问治疗效果及菌群制剂作用。02营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退有关03依据：体重下降3kg，血清前白蛋白偏低，饮食结构单一。05护理目标与措施护理目标与措施“护理目标不是‘完成任务’，而是‘让患者离康复更近一步’。”针对上述诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标及个性化措施：气体交换受损目标：1周内活动后氧饱和度维持≥95%，气促症状减轻。措施：氧疗管理：指导患者低流量吸氧（1-2L/min），活动前（如如厕、洗漱）提前吸氧5分钟，避免氧饱和度骤降；每日监测指脉氧4次（晨起、活动后、睡前），绘制趋势图。呼吸训练：每日2次指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，频率8-10次/分），配合缩唇呼吸（呼气时口唇缩成“吹哨状”），延长呼气时间，改善通气/血流比例。体位干预：取半卧位（床头抬高30），利于膈肌下降，增加肺通气量；避免右侧卧位压迫肿瘤所在肺叶。潜在并发症：免疫相关不良反应目标：早发现、早处理免疫相关不良反应，确保不影响治疗进程。措施：肺炎监测：每日询问有无新发咳嗽加重、发热（＞37.5℃）、胸痛；听诊双肺呼吸音，重点关注右肺（原发病灶）及左肺（免疫治疗易累及对侧）；每2周复查胸部CT（本次入院已完成，提示肿瘤缩小20%，无肺炎征象）。结肠炎观察：记录每日排便次数、性状，若出现稀便＞3次/日或黏液脓血便，立即留取粪便标本送检（排除感染），并联系医生考虑暂停免疫治疗、使用激素（如泼尼松1-2mg/kg）。甲状腺功能监测：每周期治疗前检测甲状腺功能（TSH、FT3、FT4），王阿姨第2周期后TSH轻度升高（5.2mIU/L，正常0.27-4.2），已嘱其低碘饮食，本次入院将复查。焦虑目标：1周内SAS评分降至45分以下，能复述菌群制剂及免疫治疗的基本作用。措施：认知干预：用“微生物地图”示意图向王阿姨解释：“您的呼吸道里住着‘好菌’和‘坏菌’，坏菌（比如具核梭杆菌）会帮肿瘤‘打掩护’，我们给您的菌群制剂就是派‘好菌’去打败它们，让免疫细胞能认清肿瘤。”情感支持：安排她与本科室1例“菌群调节联合免疫治疗”获益的老患者视频交流（该患者已达部分缓解，目前正常生活），用“同伴教育”减轻陌生感。家庭参与：教会其丈夫使用“护理小手册”（含菌群制剂保存方法、常见不良反应识别），让家属成为“第二护理员”，增强患者安全感。营养失调目标：2周内体重增加0.5-1kg，血清前白蛋白升至200mg/L以上。措施：饮食指导：根据“中国肿瘤患者膳食指南”制定食谱，早餐加1个水煮蛋（捣碎拌粥），午餐增加鱼肉（清蒸，每日50g），加餐选无糖酸奶（含活性乳酸菌，与菌群制剂协同）；避免生冷、辛辣食物（减少肠道刺激）。食欲调节：餐前30分钟含服陈皮糖（刺激唾液分泌），餐后30分钟散步10分钟（促进胃肠蠕动）；若恶心明显，遵医嘱使用甲地孕酮（改善食欲）。营养监测：每周称重2次（晨起空腹、穿相同衣物），记录饮食日记（用手机拍照上传护理群，护士实时反馈）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫治疗的“双刃剑”特性，要求我们既要期待疗效，更要警惕“过度激活的免疫反应”。结合王阿姨的治疗阶段，我们重点关注以下并发症：免疫相关性肺炎（IRP）这是最致命的并发症之一，死亡率约3%-5%。王阿姨有肿瘤阻塞性肺炎基础，风险更高。观察要点：除咳嗽、发热外，需注意“沉默性肺炎”（无明显症状但CT进展），因此每周期治疗前必须复查胸部CT；若患者突然出现“吸气时胸痛”（胸膜受累表现），需立即报告医生。护理配合：一旦确诊IRP（CT提示新出现磨玻璃影或实变），需协助医生进行激素冲击治疗（如甲泼尼龙2mg/kg/d），同时做好氧疗升级准备（必要时无创通气）；治疗期间监测血糖（激素易致高血糖）、骨密度（补充钙剂）。肠道微生态失衡王阿姨正在接受菌群调节治疗，理论上能维持肠道稳态，但免疫治疗仍可能破坏平衡。观察要点：若出现“大便气味突然恶臭”“腹胀伴排气增多”，可能是有害菌（如产气荚膜梭菌）过度增殖；粪便常规+球杆比检测（正常球杆比1:3-1:4）可辅助判断。护理配合：指导患者用“双歧杆菌三联活菌”（与医嘱的菌群制剂间隔2小时服用），避免同时使用抗生素（除非明确细菌感染）；腹泻时暂禁乳制品，改食米汤、苹果泥（含果胶收敛）。甲状腺功能异常约30%接受PD-1/PD-L1抑制剂的患者会出现甲状腺功能异常，以甲状腺功能减退（甲减）最常见。观察要点：甲减早期表现为“乏力加重、怕冷、便秘”，王阿姨第2周期后TSH升高，需注意这些症状；若出现“声音嘶哑、颈部压迫感”，需排除甲状腺肿大压迫气管。护理配合：确诊甲减后，指导患者规律服用左甲状腺素钠（晨起空腹，与其他药物间隔4小时）；告知“甲减需终身服药，但控制好不影响生活”，减轻心理负担。07健康教育健康教育“出院不是护理的终点，而是延续照护的起点。”我们为王阿姨制定了分阶段健康教育计划：治疗期（住院期间）核心内容：菌群制剂需4℃冷藏，服用时用温水（＜40℃）送服（高温会灭活活菌）；免疫治疗当天避免接种活疫苗（如流感疫苗需推迟2周）。互动方式：通过“情景模拟”让王阿姨演示“如何取药、保存、服用”，护士现场纠正（她曾误将菌群制剂放在常温抽屉，经指导后已掌握）。间歇期（两次治疗间隔）核心内容：每日记录“症状日记”（包括咳嗽次数、痰量、排便情况、体温），若出现“发热＞38℃”“痰中带血＞10ml/日”“腹泻＞5次/日”，立即返院。技术支持：教会她使用医院“互联网+护理”平台，上传症状日记和检验报告（如在家自测指尖血糖），责任护士48小时内回复。长期康复期（治疗结束后）核心内容：每3个月复查呼吸道菌群（通过咽拭子采样），目标是具核梭杆菌丰度降至＜5%；坚持“低加工、高纤维”饮食（如每日摄入燕麦、西兰花等益生元食物，促进好菌增殖）。心理支持：加入科室“肿瘤免疫治疗患友会”，定期参加线下讲座（主题包括“微生物与免疫力”“康复期运动指导”），避免“治疗结束就万事大吉”的误区。08总结总结合上病历的瞬间，我瞥见王阿姨正和丈夫研究“菌群制剂保存小贴士”——她的眼神不再是入院时的迷茫，而是多了几分笃定。这次查房让我深刻体会到：在微生物与免疫学交叉的时代，护理工作早已超越“执行医嘱”的范畴，而是需要我们成为“知识传递者”“风险预见者”和“心灵陪伴者”。从王阿姨的病例中，我们看到：通过精准评估呼吸道微生态、动态监测