2025 先天性膝关节脱位查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025先天性膝关节脱位查房课件01前言前言站在儿科病房的走廊里，看着玻璃窗外抱着孩子的年轻父母来回踱步，我总能想起去年接诊的那个先天性膝关节脱位患儿——2岁的小乐乐。他蜷在妈妈怀里，右腿膝关节异常向后凸起，像被反向折叠的树枝。那一刻我深刻意识到，先天性膝关节脱位（CongenitalDislocationoftheKnee,CDK）不仅是骨骼畸形问题，更牵动着一个家庭的希望与焦虑。先天性膝关节脱位是一种罕见的先天性畸形，发病率约为1/10万-1/3万，男女比例约1:2，常合并其他先天性异常如髋关节发育不良、马蹄内翻足或神经肌肉疾病。其病理核心是膝关节周围软组织（包括股四头肌、髌韧带、关节囊）的挛缩及股骨远端、胫骨近端的骨性异常，导致膝关节过伸、胫骨相对于股骨向前或向后脱位（以过伸型最常见）。若不及时干预，患儿会因膝关节无法负重、步态异常，逐渐出现下肢肌肉萎缩、骨盆倾斜甚至脊柱侧弯，严重影响生长发育和生活质量。前言作为儿科骨科护理团队的一员，我们始终相信：早期识别、系统评估、个性化护理及家庭支持，是帮助这些“折翼小天使”重获行走能力的关键。今天，我将以小乐乐的全程护理为例，与大家分享这类患儿的护理经验。02病例介绍病例介绍小乐乐，男，2岁3个月，因“发现右膝关节异常凸起1年余，无法独立行走”于2024年8月收入我科。妈妈回忆：孩子出生时右腿就比左腿“软”，1岁学步时右膝总向后“顶”，扶站时脚尖点地，身体前倾。外院曾诊断“肌张力异常”，但康复训练3个月无改善，转诊至我院后经X线及MRI确诊为“右膝先天性脱位（过伸型），合并股四头肌挛缩”。入院查体：体温36.8℃，体重12kg（正常范围）；右膝关节呈过伸位（约30），腘窝皮肤可见横行褶皱（因长期过伸导致），髌骨上移至大腿中下1/3处，膝关节主动屈曲仅能达10（正常儿童可屈曲至135），被动屈曲时阻力明显；股四头肌紧张，触之如“条索状”；双下肢等长，足背动脉搏动正常，皮肤感觉无异常。病例介绍辅助检查：右膝正侧位X线示“股骨远端骨骺发育不良，胫骨平台相对于股骨髁向前半脱位，膝关节角（股骨长轴与胫骨长轴夹角）约150（正常约170-175）”；MRI提示“股四头肌肌腱增厚（厚度约8mm，正常儿童约5mm），髌韧带缩短（长度约2cm，正常约3.5cm），关节囊前侧挛缩”。入院后完善血常规、凝血功能、心脏超声（排除合并先心病）等检查无异常，多学科会诊（骨科、康复科、儿科）制定方案：先行6周“系列石膏矫形+软组织牵伸”，若膝关节屈曲达90以上则继续保守治疗，否则行“股四头肌延长+关节囊松解术”。03护理评估护理评估面对小乐乐这样的患儿，护理评估需要兼顾“生理-心理-社会”三维度。身体评估：从局部到整体首先聚焦膝关节：过伸角度、皮肤状态（有无压红、破损）、被动活动度、周围肌肉张力（股四头肌、腘绳肌）；其次关注下肢功能：能否独坐、扶站时双下肢承重情况、足踝有无内翻/外翻；再观察全身情况：营养状况（体重与年龄匹配度）、有无合并畸形（如足部内收）、神经系统体征（肌张力、腱反射）。小乐乐入院时，右膝过伸30，被动屈曲仅10，股四头肌张力高，独坐稳定但扶站时右下肢仅前脚掌触地，这些都是制定护理措施的关键依据。心理社会评估：患儿与家长的双重需求2岁的孩子已能感知疼痛和陌生环境的恐惧。小乐乐第一次见护士就躲进妈妈怀里，测体温时攥着妈妈的衣角哭；而妈妈更焦虑——她反复问“能治好吗？会不会留后遗症？”“打石膏孩子会不会难受？”。我们通过观察亲子互动（妈妈是否过度保护）、家长对疾病的认知（是否了解CDK的病因、治疗周期）、家庭支持系统（是否有其他照护者）评估心理状态。小乐乐的家庭是“双职工+奶奶帮忙”，妈妈因自责而过度紧张，奶奶则更关注“费用问题”，这些都需要在护理中针对性干预。治疗耐受性评估：为后续干预打基础石膏矫形需要患儿配合制动，而小乐乐活泼好动，需评估其对约束的耐受度；牵伸训练会引起疼痛，需观察其疼痛反应（哭闹持续时间、是否抗拒触碰）；此外，营养状况（是否贫血、低蛋白）影响伤口愈合（若后期手术），小乐乐血常规显示血红蛋白115g/L（正常110-160g/L），属正常偏低，需指导家长加强铁摄入。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：躯体移动障碍：与膝关节过伸、软组织挛缩有关（依据：右膝被动屈曲仅10，无法独立行走）急性疼痛（潜在）：与石膏压迫、软组织牵伸有关（依据：患儿对触碰敏感，家长主诉“之前做康复时哭过”）焦虑（家长）：与疾病认知不足、担心预后有关（依据：妈妈反复询问治疗细节，睡眠质量差）知识缺乏：家长缺乏CDK护理及功能锻炼知识（依据：妈妈不了解石膏护理要点，误以为“制动=完全不动”）有皮肤完整性受损的危险：与石膏固定、长期过伸导致皮肤褶皱处潮湿有关（依据：腘窝皮肤有褶皱，石膏边缘可能摩擦）03020105040605护理目标与措施护理目标与措施（一）目标1：2周内右膝被动屈曲度提升至30，4周内达60，6周内达90（为手术或继续保守治疗提供条件）措施：系列石膏矫形护理：首次石膏固定于膝关节过伸20（比当前过伸度减少10），腘窝处垫软棉垫防压疮；每3天调整石膏角度（每次减少5过伸），拆石膏时动作轻柔，用温毛巾清洁皮肤后涂抹凡士林保湿。小乐乐第一次打石膏时哭闹，我们让妈妈抱着他，用玩具分散注意力，边操作边说：“乐乐看，石膏像小盔甲，保护膝盖变直哦！”软组织牵伸训练：每日2次，由康复护士主导：①股四头肌牵伸：患儿仰卧，左下肢屈膝固定骨盆，右手托住右腘窝，左手压右大腿远端，缓慢屈曲膝关节至阻力位，保持15秒，重复10次（从5次开始逐步增加）；②腘绳肌放松：患儿俯卧，护士一手固定大腿，一手轻抬小腿至轻度拉伸感，保持10秒。训练前热敷（40℃热毛巾敷股四头肌5分钟），训练后按摩（从大腿近端向远端推揉，缓解肌肉紧张）。护理目标与措施（二）目标2：患儿在石膏固定及牵伸训练中疼痛评分≤3分（FLACC评分，0-10分）措施：疼痛评估：采用FLACC量表（面部表情、腿部动作、活动、哭闹、可安抚性），每次操作前、中、后评估。小乐乐初始牵伸时FLACC评分为5分（皱眉、踢腿、哭闹），调整为“先玩5分钟玩具再开始”后，评分降至3分。非药物镇痛：操作时播放患儿喜欢的儿歌（小乐乐爱听《小星星》），妈妈轻拍其背部；牵伸后奖励小贴纸（“乐乐今天好勇敢，贴个小飞机！”）；石膏边缘用软布包裹，避免摩擦皮肤。（三）目标3：家长焦虑评分（GAD-7）2周内从12分（中度焦虑）降至7分（轻度护理目标与措施）措施：认知干预：用绘本+模型讲解CDK病因（胚胎期膝关节发育异常，非家长“没照顾好”）、治疗原理（牵伸软组织为骨骼生长提供空间）；展示既往成功案例（同病患儿治疗前后对比图），强调“早干预预后好”。小乐乐妈妈第一次看到案例时说：“原来真的能好？那我放心多了。”参与式护理：教妈妈如何给石膏边缘“挖空”（用棉花填充空隙）、观察足趾血运（“如果脚趾发白或发紫，要马上找我们”），让她从“旁观者”变“合作者”，增强控制感。目标4：家长掌握石膏护理、功能锻炼及安全抱姿措施：石膏护理：演示“三观察”：观察足趾颜色（红润为正常）、温度（与对侧对比）、活动度（能否自主背屈）；指导“两避免”：避免石膏沾水（用塑料膜包裹洗澡）、避免患儿坐硬板凳（防石膏断裂）。安全抱姿：小乐乐打石膏后下肢需保持伸直，教家长“平托法”：一手托颈背部，一手托臀及石膏下肢，避免腰部受力；抱坐时用软枕垫高下肢，防止石膏压迫腹部。家庭锻炼：教妈妈“床上游戏”：用彩色气球放在患儿脚边，鼓励他“用脚尖碰气球”（轻度主动背屈训练）；用玩具车放在身体侧方，引导他“转身够玩具”（增加核心肌群力量）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理CDK治疗中最易出现的并发症是关节僵硬、皮肤压疮、深静脉血栓（DVT），需重点防范。关节僵硬：牵伸不足或制动过久表现为被动活动度无进展甚至下降。我们通过“每日记录屈曲角度”（制作表格贴在床头）、“动态调整石膏角度”（避免一次矫正过度导致反弹）预防；若出现，增加牵伸频率（从2次/日增至3次/日），并请康复科调整训练方案。小乐乐第2周屈曲度仅提升5，经分析是牵伸时患儿不配合导致力度不足，后改为“妈妈协助固定骨盆”，第3周屈曲度提升至25。皮肤压疮：石膏边缘压迫或褶皱处潮湿重点观察石膏边缘（腓骨头、内外踝）及腘窝褶皱处。小乐乐腘窝皮肤较薄，我们每2天拆石膏检查1次，用棉签蘸生理盐水清洁褶皱，干燥后涂氧化锌软膏（隔离潮湿）；石膏边缘用纱布包裹，避免摩擦。住院期间未发生压疮。DVT：长期制动导致血流缓慢2岁患儿DVT风险较低，但仍需预防。我们指导家长每日为患儿做“足泵运动”（主动或被动背屈、跖屈踝关节，5次/组，3组/日）；鼓励患儿清醒时多活动未固定的左下肢（踢玩具、蹬被子）；监测双下肢周径（大腿中1/3处，每日测量），若差值＞0.5cm及时报告医生。07健康教育健康教育CDK的康复是“医院-家庭-社区”的接力赛，健康教育需分阶段、个性化。术前（保守治疗期）石膏护理：强调“三不”：不自行拆石膏、不往石膏内塞东西（如纸片）、不碰撞石膏；疼痛管理：教家长用“数字评分法”（0=不疼，10=最疼）描述患儿疼痛，避免“大概”“还行”等模糊表述；营养支持：指导添加高铁食物（瘦肉泥、肝泥）、高钙食物（酸奶、豆腐），小乐乐妈妈后来每天给他蒸鸡蛋羹+牛肉末，2周后血红蛋白升至125g/L。术后（若需手术）假设小乐乐6周后屈曲度未达90（实际他6周时已达85，继续保守），需提前教育：引流管护理：讲解引流管的作用（排出积血），避免牵拉，观察引流液颜色（淡红色正常，鲜红色需警惕出血）；体位护理：术后需抬高患肢（高于心脏20cm），用软枕垫于小腿下，避免腘窝受压；早期活动：术后24小时开始踝泵运动，48小时开始股四头肌等长收缩（“用力伸腿，数到5再放松”），防止肌肉萎缩。出院后功能锻炼：制定“3个月计划”：第1个月每日2次牵伸（由家长操作），第2个月增加主动屈曲（扶栏杆下蹲），第3个月练习行走（用助行器，每次5分钟，每日3次）；复诊计划：术后1个月、3个月、6个月复查X线，观察骨骺发育及脱位纠正情况；心理支持：提醒家长“康复是慢过程，允许孩子‘退步’（如感冒后不愿锻炼），多鼓励少责备”。小乐乐出院时，妈妈说：“以前总催他练，现在知道要慢慢来，他反而更配合了。”08总结总结回顾小乐乐的护理历程，从入院时妈妈眼里的焦虑，到出院时他扶着助行器摇摇晃晃迈出第一步，我们深刻体会到：先天性膝关节脱位的护理，不仅是技术的较量