2025 小儿传染性 EB 病毒感染复发诊断与治疗策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025小儿传染性EB病毒感染复发诊断与治疗策略课件01前言前言站在儿科病房的走廊里，我常常望着治疗室的灯光发呆——这里住过太多因传染性EB病毒（EBV）感染复发而哭闹的孩子。记得去年冬天，5岁的小语第三次因“发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大”入院时，她妈妈攥着旧病历本说：“大夫，这孩子怎么总好不利索？”那一刻我意识到，尽管EBV感染在儿童中极为常见（全球90%以上人群终身感染），但复发问题仍是许多家庭的“心病”。2025年最新版《儿童EB病毒相关疾病诊疗指南》明确指出：约5%-10%的原发性EBV感染患儿会在1年内复发，复发时症状可能更复杂（如肝脾肿大加重、血液系统受累），且易与其他病毒感染混淆。作为临床护理工作者，我们不仅要配合医生完成诊断与治疗，更要通过系统的护理干预降低复发风险、改善预后。今天，我将结合近3年经手的27例复发患儿的护理经验，从病例到策略，与大家分享这一疾病的护理要点。02病例介绍病例介绍先从一个典型病例说起。2024年11月，我们收治了4岁的男孩小航。这是他1年内第2次因EBV感染复发入院。主诉：发热伴颈部包块5天，体温最高39.8℃，口服布洛芬后可短暂下降，但6小时内反复；家长自述患儿近1周食欲差，夜间睡眠不安，昨日发现左侧颈部有“鸽蛋大小”包块，按压时哭闹。现病史：1年前首次诊断为“传染性单核细胞增多症（IM）”，当时表现为发热、咽峡炎、双侧颈部淋巴结肿大（最大2cm×1.5cm）、肝酶升高（ALT89U/L），经更昔洛韦抗病毒、保肝治疗后2周出院。出院后3个月曾因“上呼吸道感染”复查EBV-DNA载量（5.2×10³拷贝/ml），但未达到复发诊断标准（指南定义：复发需满足临床症状+EBV-DNA≥1×10⁴拷贝/ml或较前次升高10倍以上）。病例介绍入院查体：T39.5℃，P128次/分，R24次/分；神清，精神萎靡；左侧颈部可触及3cm×2cm肿大淋巴结，质韧、活动度差、压痛（+）；咽充血（+++），双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见白色渗出；肝肋下2cm，脾肋下1cm，均有轻压痛；四肢皮肤未见皮疹，双侧腮腺无肿大。辅助检查：血常规示白细胞12.6×10⁹/L（淋巴细胞占比68%），异型淋巴细胞15%；EBV-DNA（全血）定量8.7×10⁴拷贝/ml（前次出院时为阴性）；EBV抗体：VCA-IgM（+）、EA-IgG（+）、EBNA-IgG（+）；肝功能：ALT125U/L，AST98U/L；腹部B超提示肝脾轻度肿大，未见占位。病例介绍结合病史、症状及检查，小航被确诊为“EB病毒感染复发（传染性单核细胞增多症型）”。这个病例集中体现了复发患儿的特点：有明确原发性感染史、症状重叠但更突出（如淋巴结肿大更显著）、病毒载量反跳，且伴随肝功能损伤加重。03护理评估护理评估面对复发患儿，护理评估需从“过去-现在-未来”三个维度展开，既要追溯首次感染的诊疗细节，也要捕捉当前病情变化，更要预判可能的并发症风险。健康史评估原发性感染情况：首次发病年龄（小年龄儿童复发风险更高）、症状严重程度（是否合并肺炎/脑炎）、治疗方案（是否使用过激素或免疫球蛋白）、出院时病毒载量及肝功能是否转阴。小航首次感染时仅用更昔洛韦10天，未用激素，出院时EBV-DNA转阴但肝功能未完全正常（ALT42U/L），这可能是复发的诱因之一。复发前诱因：是否有受凉、劳累、疫苗接种（部分减毒活疫苗可能激活病毒）、家庭中有EBV活动期患者（如siblings）。小航妈妈回忆，复发前2周幼儿园有小朋友“嗓子疼”，可能是交叉感染诱发。身体状况评估生命体征：重点监测体温（复发时多为高热，热型不规则）、心率（高热时代偿性增快，若持续＞140次/分需警惕心肌炎）、呼吸（咽峡炎严重时可能因吞咽困难出现呼吸浅快）。小航入院时体温39.5℃，心率128次/分，属正常代偿范围。局部体征：淋巴结（部位、大小、活动度、压痛）、咽峡（充血程度、渗出物性质）、肝脾（触诊硬度、压痛）。小航左侧颈部淋巴结较前次增大1cm，且活动度变差，提示病毒复制活跃；咽峡渗出为白色，需与链球菌感染鉴别（后者多为黄色脓性）。全身症状：食欲（小航近5天仅愿喝米汤）、睡眠（夜间因咽痛、淋巴结痛哭闹3-4次）、精神状态（萎靡但可被玩具短暂吸引，提示未达重症）。辅助检查评估病毒学指标：EBV-DNA载量（反映病毒复制活跃程度）、抗体谱（VCA-IgM阳性提示近期活动，EA-IgG阳性提示病毒激活）。小航的病毒载量较前次升高明显，且VCA-IgM转阳，符合复发诊断。01血液学指标：异型淋巴细胞比例（＞10%支持IM诊断）、血小板（＜100×10⁹/L需警惕出血风险）。小航异型淋巴细胞15%，血小板189×10⁹/L（正常）。02生化指标：ALT/AST（评估肝损伤）、LDH（升高提示组织损伤或噬血倾向）。小航ALT125U/L（轻度升高），LDH280U/L（正常高限），需动态监测。03心理社会评估患儿心理：因反复住院产生分离焦虑（小航见到护士就躲）、疼痛导致的恐惧（拒绝张口检查）。家长心理：自责（“是不是我没照顾好”）、焦虑（“会不会留后遗症”）、知识缺乏（不了解EBV复发诱因）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为小航制定了以下护理诊断（按优先级排序）：体温过高与EB病毒复制活跃、炎症反应有关：依据为体温39.5℃，伴心率增快、皮肤灼热。急性疼痛（咽痛、淋巴结痛）与咽峡炎、淋巴结肿大压迫神经末梢有关：依据为患儿拒食、夜间哭闹，查体咽充血（+++）、淋巴结压痛（+）。营养失调（低于机体需要量）与咽痛导致进食减少、消化功能下降有关：依据为近5天食欲差，体重较前次入院下降0.5kg（4岁男孩正常体重约16kg，小航入院时15.2kg）。潜在并发症（肝脾破裂、噬血细胞综合征）与肝脾肿大、病毒诱导的免疫异常有关：依据为肝脾肋下可触及，LDH正常高限。护理诊断焦虑（家长）与疾病反复、缺乏复发相关知识有关：依据为家长反复询问“为什么会复发”“能不能根治”。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“72小时-1周-出院前”的分层目标，并通过“个体化+家庭参与”模式落实措施。目标1：72小时内体温降至38.5℃以下，且热峰间隔延长至6小时以上措施：物理降温为主（温水擦浴避开颈部淋巴结区，避免加重疼痛；冰袋裹毛巾置于腋窝、腹股沟，每次10分钟），高热时（＞39℃）配合药物（对乙酰氨基酚栓肛入，避免口服刺激咽喉）。小航入院当晚体温39.8℃，予栓剂后2小时降至38.2℃。每2小时监测体温并记录热型（小航热型为弛张热，符合EBV感染特点），出汗后及时更换衣物，避免受凉。护理目标与措施鼓励少量多次饮水（5-10ml/次，每15分钟1次），必要时静脉补液（小航入院首日补液500ml，维持尿量＞1ml/kg/h）。目标2：3天内疼痛评分（FLACC量表）≤3分（满分10分，小航入院时评分为7分）措施：局部护理：用生理盐水+地塞米松+利多卡因（1:1:1）配置喷雾，每次喷咽2-3下，每日4次（减轻咽峡充血水肿，缓解疼痛）。小航使用后30分钟即能小口喝米汤。淋巴结护理：避免按压肿大淋巴结（触诊时动作轻柔），指导家长用软毛巾包裹温水袋（40℃）局部热敷（每次10分钟，每日2次），促进血液循环。护理目标与措施分散注意力：播放患儿喜欢的动画片（小航爱看《汪汪队》），用玩具车引导其主动张口（“阿奇要看小航的小喉咙有没有打败病毒哦”）。目标3：1周内恢复正常饮食，体重不再下降措施：饮食调整：选择温凉的流质/半流质（如藕粉、酸奶、蒸蛋），避免酸性（橙汁）、辛辣（鸡汤）食物刺激咽喉。小航妈妈起初带了鸡汤，我们解释后换成了小米粥+果泥。口腔护理：餐后用生理盐水漱口（小航不配合，改用棉签蘸取生理盐水轻擦口腔），预防溃疡（咽峡渗出处未发展为溃疡）。营养支持：若经口摄入不足（＜50%日常量），遵医嘱补充葡萄糖+氨基酸（小航入院前3天每日经口摄入约300ml，予静脉营养支持）。目标4：住院期间无并发症发生措施：肝脾保护：告知患儿及家长避免剧烈活动（如跑跳、攀爬），翻身时动作轻柔（小航床头挂“避免碰撞腹部”标识）；每日触诊肝脾大小（小航住院第5天肝肋下1.5cm，脾未触及）。噬血监测：观察有无持续高热（＞7天）、出血点（皮肤、黏膜）、进行性贫血（面色苍白）；复查血常规（异型淋巴细胞比例下降至8%）、铁蛋白（202ng/ml，正常＜300）、甘油三酯（1.2mmol/L，正常），均无异常。目标5：家长焦虑评分（GAD-7）从12分（中度焦虑）降至7分以下措施：目标4：住院期间无并发症发生知识宣教：用“复发三角图”解释诱因（病毒再激活+免疫力下降+外源性刺激），小航妈妈说：“原来不是我没带好，是病毒‘藏’起来又发作了。”参与护理：教家长如何观察体温、淋巴结大小（用记号笔在颈部标记淋巴结位置）、记录进食量，增强控制感。小航爸爸出院时已能熟练绘制“体温-进食”曲线图。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理EBV复发患儿的并发症可涉及多系统，护理的关键是“早识别、早干预”。结合指南与临床经验，我们总结了以下重点：肝脾破裂（最危急）观察要点：突发剧烈腹痛（以左上腹为主）、面色苍白、心率增快（＞140次/分）、血压下降；腹部触诊紧张、拒按。护理措施：绝对卧床（尤其脾肿大＞2cm时），限制活动；避免用力排便（予开塞露辅助）、剧烈咳嗽（雾化稀释痰液）；若怀疑破裂，立即禁食、建立静脉通道，配合医生急查腹部B超/CT，做好术前准备（小航住院期间未出现此情况，但我们反复向家长强调“抱孩子时托住腰腹部”）。噬血细胞综合征（HPS，最凶险）观察要点：持续高热（＞7天）、进行性肝脾肿大、全血细胞减少（WBC＜4×10⁹/L、PLT＜100×10⁹/L）、高甘油三酯（＞3mmol/L）、低纤维蛋白原（＜1.5g/L）、铁蛋白＞1000ng/ml。护理措施：每日监测血常规、生化（小航住院期间每3天复查一次）；观察皮肤黏膜有无出血点（小航口腔黏膜未见瘀斑）；若确诊HPS，需配合激素、免疫抑制剂治疗，加强保护性隔离（住单人病房，限制探视）。神经系统并发症（如脑炎、吉兰-巴雷综合征）01观察要点：头痛、呕吐（喷射性）、嗜睡、肢体无力、面神经麻痹。02护理措施：03评估意识状态（用GCS评分）、瞳孔变化；04呕吐时头偏向一侧，防止误吸；05肢体无力者协助翻身，预防压疮（小航无神经系统症状，未涉及此护理）。07健康教育健康教育出院前1天，小航妈妈拿着我们打印的“EBV复发家庭护理手册”说：“以前总怕孩子生病，现在知道怎么‘见招拆招’了。”健康教育需覆盖“短期-长期-预防”三个阶段，用家长能理解的语言传递关键信息。疾病知识宣教解释EBV的特性：“病毒会‘躲’在B淋巴细胞里，当孩子感冒、累着的时候，免疫力下降，病毒就会‘跑出来’捣乱。”复发信号：“如果孩子又发烧超过3天、脖子上又长‘小疙瘩’、不想吃饭，要及时来医院查病毒载量。”用药指导抗病毒药物（如更昔洛韦）：“出院后不用吃，但如果下次复发，可能需要静脉用，一定要按疗程用够天数（通常10-14天），不能自行停药。”保肝药（如复方甘草酸苷）：“小航现在ALT65U/L，还需要吃2周，饭后吃，吃完复查肝功能。”复诊提醒1个月后复查EBV-DNA、肝功能、腹部B超；013个月后复查EBV抗体谱（重点看VCA-IgM是否转阴）；02出现发热、淋巴结肿大24小时内就诊（避免拖成重症）。03家庭护理要点预防交叉感染：“幼儿园、商场人多的地方少去，家里人感冒要戴口罩，别亲孩子脸。”03活动：“避免跑跳、拔河这些剧烈运动，散步、玩积木可以，脾大的孩子半年内不能游泳（怕呛水时腹部受压）。”02饮食：“3个月内少吃硬的、酸的食物，多吃软饭、蒸苹果，保证每天喝够500ml牛奶。”0108总结总结从第一次见到小航时他缩在妈妈怀里哭，到出院时举着小飞机说“护士阿姨再见”，这12天的护理让我更深刻地理解：小儿EBV感染复发的管理，不是“治好了就结束”，而是“从首次感染就开始的全程照护”。作为护理工作者，我们既要像“侦察兵”一样敏锐捕捉病情变化，又要像“导师”一样教会家长