2025 小儿真菌感染诊断与治疗策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025小儿真菌感染诊断与治疗策略课件01前言前言站在儿科病房的走廊里，看着护士站墙上的电子屏不断跳动着患儿信息，我常常想起十年前刚入行时的场景——那时小儿真菌感染病例还不算多，家长甚至部分医护人员对这类感染的认知都停留在“鹅口疮”的层面。但如今，随着早产儿存活率提升、免疫抑制剂广泛应用、广谱抗生素滥用等因素，小儿真菌感染的发病率呈明显上升趋势。2023年《中国儿童深部真菌感染诊疗指南》更新数据显示，新生儿重症监护室（NICU）念珠菌感染发生率已达8%-12%，而血液肿瘤患儿侵袭性曲霉病的年发病率更攀升至15%以上。作为儿科护理团队的一员，我深切体会到：真菌感染的诊断与治疗是一场“时间与菌种”的赛跑——早期识别、精准干预、全程护理，每一个环节都可能改写患儿的预后。今天，我想通过一个真实病例，结合我们团队近年的临床实践，和大家聊聊“2025小儿真菌感染诊断与治疗策略”中的护理关键点。02病例介绍病例介绍去年冬天，我们科收治了一名让所有人都绷紧神经的小患者——32周早产的小宇，出生体重1.2kg，因“呼吸窘迫综合征”在NICU机械通气28天。转出NICU第3天，主管医生发现他体温波动在37.8-38.5℃，C反应蛋白（CRP）持续升高至56mg/L（正常＜10），但血培养3次均未检出细菌。当时值班医生问我：“王老师，这孩子会不会是真菌感染？”这句话让我立刻想起前一周参加的多学科会诊——有专家提到，机械通气＞7天、长期使用三代头孢的早产儿，念珠菌感染风险高达40%。我们迅速配合完善检查：1,3-β-D葡聚糖（G试验）结果120pg/mL（阳性阈值80），痰涂片找到芽生孢子，结合临床，初步诊断为“新生儿念珠菌肺炎”。治疗上，医生予氟康唑2mg/kg/d静脉输注，同时调整抗生素方案。但小宇的情况并未立刻好转：第5天，他的口腔黏膜出现白色凝乳状斑块，肛周皮肤发红、脱屑，血乳酸脱氢酶（LDH）升至450U/L（正常109-245）——这提示感染可能扩散至血液及皮肤黏膜。病例介绍整个治疗过程像一场“拉锯战”：我们每天记录他的体温曲线、皮肤变化、出入量；医生根据G试验动态值调整氟康唑剂量（最终增至4mg/kg/d）；家长则在探视时红着眼圈问：“孩子什么时候能好？”直到第14天，小宇的体温终于稳定在36.5-37.2℃，痰培养显示念珠菌转阴，皮肤黏膜损伤逐渐愈合——这场“真菌攻防战”，我们终于赢了。03护理评估护理评估从小宇的病例中，我深刻体会到：护理评估是真菌感染干预的“起点”，必须细致到每一个细节。结合2025年最新版《儿童侵袭性真菌感染护理评估专家共识》，我们的评估主要围绕以下四方面展开：健康史评估——找“高危因素”面对发热、抗生素治疗无效的患儿，我们会像“侦探”一样追问：是否早产（尤其是＜32周）？出生体重是否＜1500g？是否接受过机械通气、中心静脉置管？近期是否使用过广谱抗生素（如三代头孢、碳青霉烯类）？是否有免疫缺陷（如先天性中性粒细胞减少症）？小宇的病历里，这些“高危因素”占了个遍——早产、低体重、机械通气28天、曾用美罗培南7天，每一项都像“信号灯”提示着真菌感染风险。身体状况评估——抓“特征表现”真菌感染的症状往往“不典型”，但仔细观察能发现线索：体温：多为弛张热或不规则热，小宇的体温波动在37.8-38.5℃，区别于细菌感染的高热（＞39℃）；皮肤黏膜：口腔白色斑块（不易擦去，强行擦拭可见充血面）、肛周/腹股沟红斑脱屑（小宇的肛周皮肤就像“被开水烫过”）、导管穿刺点渗液（我们每天用棉签轻压小宇的PICC置管处，发现有少量黄色渗液）；呼吸系统：咳嗽、气促，但肺部啰音不明显（小宇的胸片仅显示双肺纹理增粗，与细菌肺炎的大片实变不同）；全身状态：喂养不耐受（小宇的胃残留量从2ml增至8ml）、反应差（原本能追视的他，后来逗引时眼神发直）。实验室及辅助检查评估——看“动态指标”护理团队需要熟悉关键检查的意义，并参与结果解读：G试验：反映念珠菌、曲霉等真菌的细胞壁成分，小宇治疗前120pg/mL，治疗7天后降至65pg/mL（接近正常），提示药物有效；GM试验：针对曲霉的抗原检测，虽小宇未做（考虑为念珠菌感染），但如果是长期中性粒细胞缺乏的患儿，这项检查必须关注；微生物培养：痰培养、血培养（需用真菌专用培养基）、尿培养的结果，直接指导用药；影像学：肺部CT的“晕轮征”（曲霉感染典型表现）、腹部B超的“牛眼征”（肝脾念珠菌病），需要和医生共同关注。心理社会评估——懂“家庭需求”小宇的妈妈是全职主妇，爸爸在工地打工，两人对“真菌感染”完全陌生。第一次和他们沟通时，妈妈抓着我的手说：“护士，我们是不是没照顾好他？”这句话让我意识到，家长的愧疚、焦虑会影响照护配合度。我们通过“手绘真菌图谱”“感染途径小视频”等方式，帮他们理解“真菌感染不是家长的错，是孩子免疫力低+外界环境共同作用的结果”，同时评估家庭的照护能力（如能否正确配奶、消毒奶瓶），为后续出院指导打基础。04护理诊断护理诊断基于全面评估，我们为小宇制定了以下护理诊断（按优先级排序）：体温过高与真菌毒素释放、炎症反应有关依据：体温37.8-38.5℃，HR150-160次/分（正常120-140），皮肤灼热。皮肤黏膜完整性受损与真菌侵袭口腔、肛周皮肤有关依据：口腔颊黏膜白色斑块，肛周皮肤发红、脱屑，局部触痛（小宇换尿布时哭闹加剧）。有感染扩散的危险与免疫力低下、中心静脉置管有关1依据：G试验阳性，PICC置管中，血LDH升高（提示组织损伤）。在右侧编辑区输入内容24.营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、喂养不耐受有关依据：出生体重1.2kg，当前体重1.3kg（14天仅增长100g），胃残留量＞前次喂养量的1/3。焦虑（家长）与患儿病情反复、知识缺乏有关依据：家长频繁询问“什么时候能好”“会不会留后遗症”，睡眠质量差（妈妈说“每晚只睡3小时”）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可衡量、可实现”，比如“3天内体温降至37.5℃以下”“7天内口腔黏膜斑块消退”。围绕小宇的护理诊断，我们实施了以下措施：目标1：3天内体温控制在36.5-37.5℃物理降温：体温＞37.8℃时，予温水擦浴（避开胸腹部），冰袋裹毛巾置于腋下（每次不超过10分钟）；环境管理：保持室温24-26℃，湿度50%-60%（小宇的暖箱湿度从65%调至55%，减少真菌滋生）；用药观察：氟康唑输注时控制滴速（1mg/kg/h），监测有无皮疹、呕吐（小宇输注第2天出现轻微呕吐，调整滴速后缓解）；体温监测：每2小时测体温1次，绘制体温曲线，发现异常（如骤升＞0.5℃）立即报告医生。目标2：7天内口腔、肛周皮肤恢复完整口腔护理：用2%碳酸氢钠溶液（pH8.5，抑制真菌生长）棉签轻柔擦拭，每日4次（喂奶后30分钟）；擦净后涂制霉菌素甘油（10万U/ml），小宇治疗第5天，口腔斑块明显减少；肛周护理：每次便后用温水冲洗（不用湿巾，避免刺激），软毛巾蘸干后涂含氧化锌的护臀膏（形成物理屏障）；我们还为小宇改用棉纱布尿布（比纸尿裤透气），3天后肛周皮肤红肿消退；皮肤观察：每天用标尺测量皮肤损伤面积（小宇肛周损伤从3cm×2cm缩小至1cm×1cm），拍照记录对比。目标3：住院期间不发生血行感染（如真菌性败血症）目标2：7天内口腔、肛周皮肤恢复完整导管护理：PICC置管处每日用2%氯己定消毒（顺时针、逆时针各3遍），更换透明敷贴（选择透气型），观察有无渗液、红肿（小宇的敷贴从每3天更换1次改为每2天1次）；手卫生：所有接触小宇的医护人员必须用免洗手消毒剂（含75%酒精），家长探视前需用流动水洗手（我们在病房门口贴了“七步洗手法”图示）；环境消毒：病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），物体表面用500mg/L含氯消毒液擦拭（重点是暖箱把手、床头柜）；实验室监测：配合医生每3天复查G试验、CRP，小宇治疗第10天G试验降至45pg/mL（正常＜80），提示感染控制。目标4：2周内体重增长至1.5kg（日均增长14g）目标2：7天内口腔、肛周皮肤恢复完整1喂养调整：将奶量从每次10ml增至12ml（每2小时1次），改用早产儿专用配方奶（热量81kcal/100ml，比普通奶粉高10%）；2胃残留处理：若残留量＜前次奶量的1/2，回注后继续喂养；残留量＞1/2则暂停1次，小宇的胃残留量从8ml降至3ml后，奶量顺利增加；3静脉营养：补充氨基酸（1.5g/kg/d）、脂肪乳（1g/kg/d），监测血糖（小宇曾出现血糖2.8mmol/L，及时调整葡萄糖输注速度）；4记录与评估：每天晨测空腹体重（排空胃残留后），绘制生长曲线，对比Fenton生长曲线图（小宇的体重百分位从第3百分位升至第5百分位）。5目标5：家长焦虑评分（SAS量表）从65分（重度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）目标2：7天内口腔、肛周皮肤恢复完整知识宣教：用“一问一答”手册解释“为什么会得真菌感染”“氟康唑的作用”，重点强调“多数患儿规范治疗后预后良好”（小宇妈妈说“原来不是绝症，我放心多了”）；参与照护：教家长正确的喂奶姿势、拍嗝方法，允许他们参与部分基础护理（如擦脸、换尿布），增加掌控感；心理支持：每天留10分钟和家长单独沟通，倾听他们的担忧（爸爸说“怕没钱治病”，我们帮他联系了医院的慈善基金）；同伴教育：安排已康复患儿的家长分享经验（一位宝妈说“我家孩子当时比小宇还严重，现在1岁多能跑能跳”），小宇父母的焦虑明显缓解。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理真菌感染的并发症往往“来势汹汹”，但早期观察能争取抢救时间。在小宇的治疗中，我们重点关注以下并发症：真菌性败血症表现：体温骤升＞39℃或骤降＜36℃，面色发灰，皮肤花斑，血压下降（新生儿收缩压＜50mmHg）。我们每4小时监测血压（小宇用婴儿专用袖带），观察肢端温度（触摸足背，正常应温暖）。若发现异常，立即抽取血培养（需同时做需氧、厌氧、真菌培养），并准备静脉输注两性霉素B（二线药物）。真菌性脑膜炎表现：前囟隆起（小宇的前囟原本平坦，若触摸有“鼓包感”需警惕）、尖叫、抽搐。我们每天触摸前囟2次，记录患儿的哭闹性质（真菌性脑膜炎的哭闹常为“高调、短促”），并观察有无眼球震颤（小宇未出现）。多器官功能障碍（MODS）表现：尿量减少（＜1ml/kg/h）、血肌酐升高（小宇的血肌酐从35μmol/L升至48μmol/L时，我们立即报告医生，调整了氟康唑剂量）、呼吸急促（＞60次/分）。我们每小时记录尿量（用尿袋精确测量），监测血气分析（重点看乳酸、BE值），确保器官灌注。幸运的是，通过严密观察，小宇未出现上述并发症。这让我更坚信：“护士的眼睛，是患儿的第二道防线。”07健康教育健康教育小宇出院前一天，妈妈把整理好的尿布、奶瓶递给我：“护士，您再教教我怎么消毒，我怕回家后又感染。”这提醒我：健康教育不是“一次性任务”，而是“延续护理”的开始。结合2025年《儿童真菌感染家庭护理指南》，我们的教育内容包括：预防感染——“环境关”居住环境：保持房间通风（每日2次，每次30分钟），避免使用地毯（易藏真菌）；物品消毒：奶瓶、奶嘴用开水煮沸10分钟（不用消毒柜，因高温可能破坏材质），玩具每周用500mg/L含氯消毒液浸泡15分钟；人员管理：减少访客，家人感冒时需戴口罩，避免亲吻患儿面部（小宇奶奶总说“亲一下没事”，我们反复强调“真菌可能通过唾液传播”）。用药指导——“精准关”231按时服药：氟康唑需餐后30分钟服用（减少胃肠刺激），用专用量杯取药（小宇的药是混悬液，妈妈总怕倒多了，我们给了她一个1ml的注射器）；观察副作用：若出现皮疹、呕吐、尿量减少，立即停药并就诊（我们给家长留了24小时值班电话）；复查计划：出院后第1周、第2周复查G试验、肝功能（氟康唑可能引起转氨酶升高），小宇妈妈记在了手机备忘录里。日常护理——“细节关”皮肤护理：每天用温水洗澡（不用沐浴露，避免破坏皮肤屏障），颈部、腋下等褶皱处擦干后涂玉米淀粉（比爽身粉更安全）；喂养管理：按需喂养（小宇出院时奶量已达30ml/次），喂奶后竖抱15分钟，避免呛奶（呛奶可能导致吸入性肺炎，增加感染风险）；症状监测：记录体温（每天2次）、大便次数（小宇曾有腹泻，我们教妈妈观察大便性状，若呈豆腐渣样需警惕肠道真菌感染）。临走前，小宇爸爸往我手里塞了一袋家乡的红枣：“护士，真的谢谢你们，孩子能好，你们功不可没。”我把红枣还给他：“孩子好起来，是我们最想要的‘礼物’。”08总结总结从2015年到2025年，十年间小儿真菌感染的诊疗策略发生了巨大变化：从“重治疗轻预防”到“早期筛查、精准干预”，从“医生主导”到“医护、家长、检验多学科协作”。而护理的角色，也从“执行医嘱”升级为“风险预判者、病情观察者、教育指导者”。