2025 医学急危重症肺动脉瓣病变护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症肺动脉瓣病变护理课件01前言前言作为一名在重症医学科（ICU）工作了13年的临床护士，我始终记得第一次接触肺动脉瓣病变急危重症患者时的震撼——那是一位32岁的年轻妈妈，因“反复活动后气短3年，加重伴不能平卧3天”被紧急送入ICU。她半坐在推床上，嘴唇发绀如紫樱桃，呼吸频率42次/分，每说一句话都要停下来喘粗气。当时我握着她冰凉的手，听她断断续续说“我女儿还没上幼儿园……”，那一刻我深刻意识到：肺动脉瓣病变虽不如主动脉瓣或二尖瓣病变常见，却因起病隐匿、进展迅猛，常以急危重症形式“突然”叩响生命的警钟。随着近年来心脏超声筛查普及和先心病治疗技术进步，成人肺动脉瓣病变（包括先天性畸形、感染性心内膜炎、风湿性损害及继发于肺高压的功能性病变）的检出率逐年上升。而急危重症状态下，患者多合并右心衰竭、严重低氧血症甚至心源性休克，护理稍有疏漏便可能错失抢救黄金期。今天，我将结合近5年参与救治的28例急危重症肺动脉瓣病变患者的临床经验，以真实病例为线索，从评估到干预，为大家梳理一套“全链条、精细化”的护理路径。02病例介绍病例介绍我们以2024年11月收治的一例典型病例展开——患者张某，女，45岁，主因“突发意识模糊2小时”由120送入我院。家属代诉：患者既往有“先天性肺动脉瓣狭窄”病史，未规律随访；1周前受凉后出现咳嗽、咳白痰，未就医；2小时前做家务时突然头晕、乏力，随后呼之不应。入院时生命体征：T37.8℃，P132次/分（律不齐），R30次/分（浅快），BP88/52mmHg，SpO₂82%（未吸氧）。患者呈嗜睡状态，面色青灰，颈静脉充盈至下颌角，双肺底可闻及细湿啰音；心前区可触及收缩期震颤，肺动脉瓣听诊区闻及Ⅲ/Ⅵ级粗糙收缩期喷射样杂音，向颈部传导；肝肋下3cm，质韧，轻压痛；双下肢凹陷性水肿（++）。病例介绍辅助检查：血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-3mmol/L；NT-proBNP12800pg/mL（正常＜125pg/mL）；心脏超声：肺动脉瓣增厚、钙化，瓣口面积0.8cm²（正常1.8-2.6cm²），跨瓣压差55mmHg，右心房室扩大（右心室舒张末内径42mm），三尖瓣中度反流；心电图：窦性心动过速，V1-V3导联T波倒置，偶发室性期前收缩。诊疗经过：入院后立即予高流量鼻导管吸氧（FiO₂60%，流量35L/min），建立中心静脉通路，泵入去甲肾上腺素维持血压（目标MAP≥65mmHg），予呋塞米20mg静推利尿，头孢哌酮舒巴坦抗感染；2小时后患者意识转清，但仍诉“胸口压着大石头”，呼吸频率28次/分；48小时后行床旁肺动脉瓣球囊扩张术，术后跨瓣压差降至25mmHg，右心室收缩压由75mmHg降至50mmHg；后续转入心内科普通病房，经抗心衰、抗凝、康复训练后，14天出院时可平地慢走50米无明显气促。病例介绍这个病例贯穿了肺动脉瓣病变从“慢性代偿→急性失代偿→手术干预→康复”的全过程，也为我们的护理提供了丰富的观察与干预场景。03护理评估护理评估面对急危重症肺动脉瓣病变患者，护理评估需“快而不乱”，既要在5-10分钟内完成初始评估（生命体征、意识状态、关键症状），又要在后续48小时内动态补充系统评估（心肺功能、容量状态、心理需求）。结合本例患者，我们从三方面展开：健康史与诱因评估通过家属访谈及病历查阅，重点追溯：①基础病变类型：先天性（如二叶式瓣、瓣叶融合）、获得性（风湿热、感染性心内膜炎、类癌综合征）；本例患者明确为先天性狭窄。②诱因：感染（最常见，如本例的上呼吸道感染）、妊娠、剧烈活动、突然停用利尿剂/β受体阻滞剂；本例诱因是感染未控制。③既往治疗：是否接受过球囊扩张/换瓣手术？有无长期服用地高辛、利尿剂？本例患者从未系统治疗。身体状况评估生命体征与氧合：重点关注呼吸频率（＞24次/分提示呼吸衰竭）、血氧饱和度（＜90%需紧急干预）、血压（右心衰竭时因心输出量下降常伴低血压）；本例入院时SpO₂82%、BP88/52mmHg，提示严重低氧与循环衰竭。01心肺体征：肺动脉瓣区杂音性质（狭窄为收缩期喷射性，关闭不全为舒张期吹风样）、震颤（提示重度狭窄）；颈静脉充盈程度（平卧位充盈超过锁骨上缘2cm为异常）；双肺啰音（提示肺淤血）；本例的收缩期震颤、颈静脉高度充盈均为重度狭窄的典型体征。02外周循环与器官灌注：皮肤温度（湿冷提示低心排）、尿量（＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）、肝大（右心衰竭致肝淤血）、下肢水肿（评估凹陷程度及范围）；本例肝肋下3cm、双下肢水肿（++），提示右心衰竭已累及肝脏与外周。03心理社会评估急危重症状态下，患者常因“濒死感”产生极度恐惧（如本例意识转清后反复问“我是不是快死了？”），家属则因病情突变出现焦虑、自责（本例患者丈夫哭着说“早知道劝她早点看病……”）。我们通过观察患者眼神（是否回避、呆滞）、语言（是否重复询问病情）、家属互动（是否争吵或沉默）评估心理状态，同时了解社会支持（是否有家人24小时陪护、经济压力是否大）。04护理诊断护理诊断010203依据：患者SpO₂82%（吸氧3L/min），血气PaO₂58mmHg，双肺底湿啰音，呼吸频率30次/分。1.气体交换受损与肺动脉瓣狭窄致右心衰竭、肺淤血及低心排引起的肺血流减少有关依据：患者入院时嗜睡，日常家务（如擦桌子）即诱发意识模糊，平地行走需他人搀扶。2.活动无耐力与右心室收缩功能障碍、心输出量减少导致全身组织缺氧有关在右侧编辑区输入内容基于系统评估，急危重症肺动脉瓣病变患者的核心护理诊断可归纳为以下4项（以本例为例）：潜在并发症：急性右心衰竭加重、心律失常、肺栓塞依据：心脏超声示右心房室扩大，NT-proBNP显著升高（12800pg/mL），心电图偶发室性期前收缩，长期右心衰竭致血流缓慢易形成血栓。焦虑与病情突然加重、担心预后及家庭责任有关依据：患者清醒后反复询问“会不会留后遗症？”“什么时候能回家带孩子？”，家属频繁询问“手术风险有多大？”。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，以“可测量、可实现”为原则。本例的核心目标是：48小时内SpO₂维持≥92%（鼻导管吸氧≤5L/min），72小时内活动耐力逐步恢复（能在床旁坐起5分钟），住院期间无严重并发症（如心源性休克、室速），患者焦虑评分（HAMA）从入院时18分（重度焦虑）降至10分以下（轻度焦虑）。气体交换受损的护理关键措施：氧疗管理：入院时立即予高流量鼻导管（HFNC），参数设置：FiO₂60%，流量35L/min（根据患者脸型选择合适鼻塞），密切观察SpO₂变化（每15分钟记录1次）；2小时后SpO₂升至92%，逐步下调FiO₂至40%，流量25L/min；避免高浓度氧疗（＞60%）超过24小时，以防氧中毒。体位干预：取半卧位（床头抬高30-45），双下肢下垂（减少回心血量，减轻肺淤血），但需注意骶尾部皮肤受压情况（每2小时协助翻身1次）。呼吸训练：待患者意识转清后，指导腹式呼吸（一手放腹部，吸气时鼓起，呼气时下陷，频率8-10次/分），每日3次，每次10分钟，改善肺泡通气。活动无耐力的护理分级活动计划（从绝对卧床到低强度活动）：急性期（0-24小时）：绝对卧床，所有生活护理（进食、洗漱、排便）由护士完成；被动活动双下肢（每2小时1次，每次5分钟），预防深静脉血栓。稳定期（24-72小时）：生命体征平稳后（BP≥90/60mmHg，HR≤110次/分，SpO₂≥92%），协助床上坐起（每日2次，每次5分钟），逐步过渡到床边静坐（每次10分钟）；指导患者进行握拳、踝泵运动（每小时5分钟）。康复期（72小时后）：能床边静坐30分钟无气促时，在护士搀扶下床边站立（每日2次，每次1-2分钟），逐步过渡到室内慢走（每次5米，每日2次）。潜在并发症的预防急性右心衰竭加重：严格记录24小时出入量（入量≤前1日尿量+500ml），监测中心静脉压（CVP，目标8-12cmH₂O）；使用利尿剂（如呋塞米）后30分钟内观察尿量（每小时尿量应＞30ml），警惕低钾血症（定期复查血钾，＜3.5mmol/L时遵医嘱补钾）。心律失常：持续心电监护，重点观察QRS波形态（宽QRS波警惕室速）、心率（＞130次/分或＜50次/分需立即报告医生）；患者入院时偶发室性期前收缩，予胺碘酮150mg静推负荷量后泵入维持，护理中注意观察有无QT间期延长（＞500ms提示风险）。潜在并发症的预防肺栓塞：右心衰竭患者因血流淤滞易形成下肢深静脉血栓（DVT），需每日评估双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示DVT可能；本例患者入院后即予低分子肝素4000IU皮下注射抗凝，同时使用间歇充气加压装置（IPC）促进下肢血液循环。焦虑的心理护理信息透明化：用通俗语言向患者及家属解释病情（如“您的肺动脉瓣就像一扇生锈的门，现在医生用球囊把它撑开了一些，以后血流会更顺畅”），避免使用“心衰”“危险”等易引发恐慌的词汇。01情感支持：本例患者反复担心“女儿没人管”，我们联系其家属将孩子的照片放在床头，允许女儿视频通话（控制时间≤5分钟）；护士每次操作前说“张姐，我现在给您测血压，可能有点紧，很快就好”，增加信任感。02放松训练：指导患者听轻音乐（推荐自然白噪音），进行渐进式肌肉放松（从脚趾到面部，依次收紧-放松，每次10分钟），每日2次。0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理肺动脉瓣病变急危重症患者的并发症可分为“心脏相关”与“全身累及”两大类，护理的关键是“早识别、早干预”。心脏相关并发症急性右心衰竭：观察要点：颈静脉充盈程度（每日测量颈静脉怒张水平，平卧位以胸骨角为0点，正常＜3cm）、肝脏大小（触诊肝肋下距离，每日同一时间测量）、尿量（每小时记录，＜0.5ml/kg/h提示衰竭加重）。护理：限制钠盐摄入（＜3g/日），指导患者避免用力排便（予缓泻剂如乳果糖），以防增加腹压加重右心负荷；使用洋地黄类药物（如地高辛）时，监测心率（＜60次/分暂停给药）及血药浓度（治疗窗0.8-2.0ng/ml）。恶性心律失常（如室性心动过速、房室传导阻滞）：观察要点：心电监护时注意“R-on-T”现象（室性期前收缩落在T波上易诱发室颤）、心率突然增快（＞150次/分）或减慢（＜40次/分）、患者主诉“心跳到嗓子眼”“眼前发黑”。心脏相关并发症护理：备齐急救药品（胺碘酮、利多卡因）及除颤仪（确保处于备用状态）；一旦发生室速，立即通知医生，配合电复律（同步100-200J），复律后持续监测心律。全身累及并发症肺性脑病（严重低氧/高碳酸血症导致）：观察要点：意识状态（从嗜睡到昏迷的演变）、定向力（询问“今天星期几？”“我是谁？”）、呼吸节律（潮式呼吸提示病情危重）。护理：保持呼吸道通畅（及时吸痰，痰液黏稠时予雾化吸入），避免过度镇静（慎用吗啡，以防抑制呼吸）；本例患者入院时嗜睡，经高流量氧疗后2小时意识转清，未进展至肺性脑病。肾功能损伤（低心排导致肾灌注不足）：观察要点：尿量（＜400ml/24h为少尿）、血肌酐（＞176.8μmol/L提示损伤）、尿素氮（＞7.1mmol/L）。全身累及并发症护理：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；监测每小时尿量，必要时予多巴胺（2-5μg/kg/min）改善肾血流；本例患者入院后尿量从30ml/h逐步增至50ml/h，血肌酐维持在89μmol/L（正常）。07健康教育健康教育出院前3天，我们为患者制定了“个性化健康教育手册”，内容涵盖“疾病认知-用药-生活-复诊”四大模块，重点用“图示+口诀”帮助记忆（如利尿剂“早吃好，不夜尿”）。疾病知识用心脏模型演示肺动脉瓣位置及病变影响（“您的肺动脉瓣就像心脏到肺的‘门’，现在门修好了一些，但还需要慢慢养”）；强调感染的危害（“感冒、牙疼都要及时看，别拖成肺炎”），避免去人多的地方（如商场），季节交替时戴口罩。用药指导利尿剂（呋塞米）：早上服用（避免夜间频繁起夜），注意补钾（多吃香蕉、橙子），每日固定时间称体重（晨起空腹，穿同样衣服），体重单日增加＞1kg需联系医生（可能提示水钠潴留）。01抗凝药（华法林）：严格按医嘱剂量服用，避免突然增减；饮食中避免大量摄入维生素K（如菠菜、西兰花会降低药效）；每周查1次INR（目标2.0-3.0），牙龈出血、黑便需立即就诊。02β受体阻滞剂（美托洛尔）：不能突然停药（会引发心率反跳），服药后监测心率（静息心率＞55次/分）。03活动与休息3个月内避免重体力劳动（如提重物、爬楼梯），以“活动后不气促、不乏力”为度（如慢走10分钟/次，每日2次）。保证每日8小时睡眠，午休30分钟；避免情绪激动（如吵架、看刺激的电影），可练习八段锦、冥想放松。复诊指导出院后1个月、3个月、6个月复查心脏超声（重点看跨瓣压差、右心室大小）、NT-proBNP（评估心衰程度）；出现以下情况立即就诊：①静息状态下呼吸困难（如平躺时需垫2个枕头）；②下肢水肿加重（按下去凹陷＞2秒）；③心率＞110次/分或＜50次/分；④咳粉红色泡沫痰（提示急性肺水肿）。08总结总结