2025 医学急危重症白血病护理课件

2025医学急危重症白血病护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在2025年的临床护理岗位上，我常想起刚入行时带教老师说的一句话：“白血病护理不是简单的执行医嘱，而是与死神抢时间的‘生命保卫战’。”如今，随着靶向治疗、CAR-T细胞疗法等精准医疗技术的快速发展，急危重症白血病患者的生存周期显著延长，但治疗过程中感染、出血、器官衰竭等并发症的风险也随之升级，对护理工作提出了更高要求——我们不仅要“快”，更要“准”；不仅要关注生理指标，更要照护患者的心理与尊严。作为血液科工作12年的责任护士，我参与过近百例急危重症白血病患者的全程护理。这些经历让我深刻体会到：在这场与疾病的博弈中，护理团队是连接医生、患者与家属的“桥梁”，是早期发现病情变化的“哨兵”，更是患者在黑暗中最信赖的“微光”。今天，我将结合一例典型急危重症白血病患者的护理实践，与大家分享2025年背景下，我们在临床中总结的护理经验与思考。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科室收治了一位让我至今印象深刻的患者——32岁的张女士。她是两个孩子的母亲，职业是小学教师，发病前一周还在给学生上课，直到出现持续高热（最高39.8℃）、鼻出血不止、全身乏力才来就诊。入院时，她的状态让人心疼：面色苍白如纸，双侧鼻腔填塞着带血的纱布，口腔黏膜可见散在溃疡，四肢皮肤布满针尖样出血点（瘀点），左下肢还有一片手掌大小的瘀斑。家属攥着急诊血常规报告，声音发颤：“白细胞38×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），血小板却只有12×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）……医生说可能是白血病？”病例介绍进一步骨髓穿刺检查确诊为急性髓系白血病（AML）M5型（急性单核细胞白血病），属于高侵袭性亚型，且合并DIC（弥散性血管内凝血）早期表现——凝血功能提示D-二聚体显著升高（12.6μg/mL），纤维蛋白原降低（1.2g/L）。患者随即进入层流病房，开始诱导化疗（IA方案：去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷），同时输注血小板、冷沉淀纠正凝血异常。“护士，我是不是活不久了？”化疗第一天，张女士拉着我的手轻声问。她的指甲盖因为贫血泛着青灰，掌心却滚烫——这是白血病细胞大量增殖导致的肿瘤热，叠加口腔感染的双重打击。那一刻，我知道我们的护理不仅要“救命”，更要“救心”。03护理评估护理评估面对急危重症白血病患者，护理评估必须“快而全”。我们以“生理-心理-社会”三维模式为框架，在张女士入院2小时内完成了系统评估：生理评估（核心：识别急危重症信号）生命体征：T39.2℃（腋温），P118次/分（窦性心动过速），R24次/分（呼吸急促），BP98/62mmHg（血压偏低）；症状与体征：主诉“头痛、乏力，口腔疼得吃不下饭”，查体见双侧扁桃体Ⅱ度肿大（表面有白色脓苔），肺部听诊右肺底湿啰音（提示肺部感染），肝脾肋下2cm（白血病细胞浸润）；出血风险：除皮肤黏膜出血外，患者主诉“近3天有黑便”（隐血试验阳性），提示消化道出血可能；实验室指标：血红蛋白62g/L（重度贫血），中性粒细胞0.3×10⁹/L（粒细胞缺乏，感染高危），血培养（+）：肺炎克雷伯菌（ESBLs阳性，多重耐药）。心理与社会评估（关键：理解患者需求）患者层面：作为年轻母亲，最担心“孩子没人管”“治疗费用拖垮家庭”，对化疗副作用（脱发、恶心）有强烈恐惧；家属层面：丈夫是货车司机，长期在外，婆婆陪床但年近七旬，对医学术语一知半解，反复询问“能不能治好”“钱够不够”；社会支持：家庭月收入约8000元，已自费支付2万元住院押金，后续靶向药（如FLT3抑制剂）不在医保范围内，经济压力大。治疗相关评估（重点：预判并发症）化疗方案：IA方案属于强诱导方案，骨髓抑制期长（预计7-14天），黏膜炎、心脏毒性（柔红霉素累积剂量限制）风险高；01支持治疗：需持续输注血小板（目标≥20×10⁹/L）、红细胞（目标≥70g/L），抗感染需覆盖G-杆菌（美罗培南+替加环素）；02特殊监测：DIC动态评估（每6小时查凝血功能），预防肿瘤溶解综合征（监测尿酸、血钾、血磷）。03通过评估，我们明确了张女士的核心问题：感染与出血是当前最致命的威胁，心理压力与经济负担则可能影响治疗依从性。0404护理诊断护理诊断焦虑/恐惧（与疾病预后不确定、担心家庭责任有关）：依据为反复询问“生存期”“孩子怎么办”，睡眠差（每晚仅睡2-3小时）；05有出血的危险（与血小板减少、DIC状态有关）：依据为血小板12×10⁹/L，皮肤瘀斑、黑便，D-二聚体升高；03基于评估结果，我们参照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下5项优先护理诊断：01营养失调：低于机体需要量（与口腔疼痛、化疗呕吐、高代谢状态有关）：依据为入院3天未正常进食，体重较前下降3kg（1周内）；04体温过高（与白血病细胞代谢亢进、肺部及口腔感染有关）：依据为体温持续＞38.5℃，血培养阳性，肺部湿啰音；02护理诊断知识缺乏（缺乏白血病治疗、并发症预防的相关知识）：依据为家属提问集中在“化疗是不是毒药”“感染了是不是没救了”。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“72小时急救期-2周骨髓抑制期-出院前康复期”三阶段目标，并细化为可操作的护理措施。阶段一：72小时急救期（目标：控制感染与出血，稳定生命体征）体温过高的护理：物理降温优先：冰袋置于颈部、腋窝（避开腹部），每30分钟更换位置防冻伤；温水擦浴（32-34℃），重点擦拭大血管走行处；药物降温谨慎：因患者血小板低，避免使用阿司匹林（增加出血风险），遵医嘱予对乙酰氨基酚（1g/次，间隔6小时），用药后30分钟监测体温、出汗情况，及时更换潮湿衣物防受凉；护理目标与措施感染源控制：口腔护理每2小时1次（0.9%氯化钠+康复新液含漱，溃疡处涂重组人表皮生长因子凝胶）；肺部感染予半卧位，指导有效咳嗽（手按压腹部减少疼痛），配合雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）；环境管理：层流病房每日空气消毒2次，物体表面用含氯消毒液擦拭（浓度500mg/L），限制陪床（仅1名家属），所有进入物品需经紫外线消毒30分钟。出血的预防与处理：绝对卧床：床头抬高15（防颅内压升高），避免用力排便（予乳果糖口服，必要时开塞露纳肛），禁止抠鼻、剔牙（用软毛牙刷或棉球清洁口腔）；出血观察：每2小时检查皮肤瘀斑范围、鼻腔/口腔有无渗血，记录黑便次数及量（留取标本送检）；若出现头痛加剧、呕吐（喷射性）、意识模糊，立即报告医生（警惕颅内出血）；护理目标与措施成分输血护理：血小板输注前轻摇血袋（避免血小板聚集），输注速度60-80滴/分（快速输入以提高疗效），输注中监测有无过敏反应（皮疹、呼吸困难）；冷沉淀需在37℃水浴中快速溶解（＜10分钟），输注后冲管防堵管。阶段二：骨髓抑制期（化疗后7-14天，目标：预防并发症，改善营养与心理状态）营养支持：饮食调整：从流质（米汤、藕粉）过渡到半流质（鸡蛋羹、肉末粥），避免过热、过硬食物（防口腔黏膜损伤）；补充高蛋白（乳清蛋白粉）、高铁（红枣泥）食物，少量多餐（每日6-8餐）；静脉营养补充：若经口摄入不足（＜500kcal/日），予脂肪乳+氨基酸静脉输注，监测血糖（避免高渗性昏迷）；护理目标与措施疼痛管理：口腔溃疡疼痛影响进食时，餐前10分钟用2%利多卡因凝胶局部涂抹（缩短止痛起效时间）。心理护理：建立信任：每天固定时间与患者聊天（如晨间护理后10分钟），倾听她对孩子的思念（帮她录制语音发给丈夫，由丈夫放给孩子听）；认知干预：用“比喻法”解释化疗——“化疗药像‘清道夫’，专门打扫血液里的坏细胞，虽然会误伤好细胞（如头发），但停药后头发会重新长出来”；家属教育：单独与张女士丈夫沟通，教他“报喜不报忧”（如“今天妈妈能喝半碗粥了”），避免在患者面前讨论费用问题（我们联系了医院社工部，帮其申请了慈善基金）。阶段三：康复期（出院前3天，目标：提高自我管理能力）护理目标与措施用药指导：重点强调靶向药（如阿扎胞苷）的服用时间（餐后1小时）、储存条件（2-8℃冷藏），以及漏服处理（超过2小时不补服，下次正常剂量）；1复查计划：出院后第1周查血常规（3次/周）、凝血功能（1次/周），第2周起若指标稳定可延长至2次/周；2紧急联络：发放“急救卡”（标注科室电话、责任护士手机），注明“出现发热＞38℃、鼻出血＞10分钟不止、头痛呕吐立即就诊”。306并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症白血病患者的并发症如同“隐形炸弹”，早发现、早处理是关键。在张女士的护理中，我们重点监测了以下3类并发症：感染性休克（最常见）观察要点：体温骤降（＜36℃）或持续高热（＞40℃）、血压下降（收缩压＜90mmHg）、皮肤湿冷、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）；护理措施：立即建立2条静脉通路（1条扩容，1条输注升压药），取中凹卧位（头胸抬高20，下肢抬高30），高流量吸氧（4-6L/min），每15分钟监测生命体征，记录24小时出入量。DIC（最凶险）观察要点：注射部位渗血不止、血尿、呕血，实验室指标提示PT延长（＞16秒）、纤维蛋白原＜1.5g/L；护理措施：避免不必要的穿刺（如尽量使用静脉留置针），出血部位用无菌纱布加压包扎（压力适中，防组织坏死），遵医嘱输注新鲜冰冻血浆（补充凝血因子），监测意识变化（警惕颅内出血）。肿瘤溶解综合征（最易忽视）观察要点：尿量减少、肌肉酸痛、心律失常（高血钾导致），实验室提示尿酸＞420μmol/L、血钾＞5.0mmol/L；护理措施：水化治疗（每日补液量3000ml/m²），碱化尿液（口服碳酸氢钠，维持尿pH6.5-7.0），密切监测电解质（每4小时查血气分析），必要时血液透析（血钾＞6.5mmol/L时）。在张女士的治疗中，我们曾在化疗第5天发现她尿量突然减少（＜30ml/h），立即查电解质提示血钾5.8mmol/L、尿酸520μmol/L——这是肿瘤溶解综合征的早期信号！通过快速补液（150ml/h）、静脉注射胰岛素（10U+50%葡萄糖50ml）、口服别嘌醇（0.1gtid），4小时后血钾降至5.2mmol/L，尿量恢复至50ml/h，成功避免了透析。07健康教育健康教育用“流程图”讲解治疗阶段（诱导缓解→巩固化疗→维持治疗），明确“诱导期是关键，但不是终点”；演示“七步洗手法”（家属必须掌握，因为他们是患者最密切的接触者）；发放《白血病护理手册》（图文版，避免专业术语），重点标注“哪些症状需要立即叫护士”（如鼻出血、胸痛）。1.治疗前（入院24小时内）：消除恐惧，建立信心健康教育不是“一次性说教”，而是贯穿治疗全程的“动态指导”。我们针对张女士一家的需求，分三阶段开展教育：在右侧编辑区输入内容治疗中（化疗期间）：指导配合，预防并发症饮食指导：举例“可以吃的食物”（蒸蛋、豆腐、苹果泥）和“禁止吃的食物”（生鱼片、带刺的鱼、硬坚果）；01在右侧编辑区输入内容活动指导：血小板＜20×10⁹/L时绝对卧床，＞50×10⁹/L可床边活动（需家属搀扶），避免碰撞；02在右侧编辑区输入内容心理调节：教患者“正念呼吸法”（深呼吸3次，专注感受气流进出鼻腔），缓解化疗前的紧张。03在右侧编辑区输入内容3.出院前（出院前1天）：强调随访，确保延续性护理04制定“出院后一周日程表”（标注服药时间、复查时间、饮食计划）；教会家属“简易生命体征监测”（如何数脉搏、测腋温）；治疗中（化疗期间）：指导配合，预防并发症建立“微信随访群”（责任护士、主管医生、患者家属），约定每日19:00反馈当日情况（如“今天体温36.8℃，吃了一碗粥”）。张女士出院时，她的婆婆拉着我的手说：“以前觉得白血病是‘绝症’，现在才知道，只要护理得好，孩子妈妈还有希望。”这句话让我更深刻地理解：健康教育不仅是传递知识，更是给患者和家属“握在手里的希望”。08总结总结回顾张女士的护理过程，从入