2025 医学急危重症多发性硬化护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症多发性硬化护理课件01前言前言站在神经重症监护室（NICU）的走廊里，望着监护仪上跳动的生命体征曲线，我总想起三年前第一次接触多发性硬化（MS）急危重症患者时的震撼——那个28岁的姑娘，入院前还能正常工作生活，一场感冒后突然下肢瘫痪、视物模糊，确诊时脑脊液寡克隆带阳性、MRI显示脑室周围多发脱髓鞘病灶……那一刻我深刻意识到：多发性硬化并非“慢性病”那么简单，其急性发作期可能以急危重症形式出现，而护理工作在这场与神经功能衰退的“赛跑”中，是患者重获生活能力的重要支撑。多发性硬化是一种以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特征的自身免疫性疾病，全球约有280万患者，我国近年发病率呈上升趋势，且好发于20-40岁青壮年。急危重症MS多表现为急性脊髓炎、视神经炎、脑干综合征或急性播散性脑脊髓炎，常因严重运动/感觉障碍、呼吸肌麻痹、自主神经功能紊乱等危及生命。作为临床护理工作者，我们不仅要掌握疾病病理机制，更要以“时间就是神经”的紧迫感，通过精准评估、动态干预和人文照护，帮助患者跨越急性发作的“生死关”，为后续康复争取时间窗口。02病例介绍病例介绍让我以去年收住的患者小周为例，更直观地呈现急危重症MS的护理场景。小周，29岁，女性，外企项目经理，既往体健，无家族史。入院前5天因“感冒”后出现双下肢麻木无力，逐渐加重至无法行走；入院前1天突发右眼视物模糊，伴排尿困难、便秘。急诊查腰椎MRI示胸段脊髓T2加权像高信号（长度>3个椎体节段），头颅MRI见侧脑室旁“垂直脱髓鞘征”（Dawson手指征）；脑脊液检查IgG指数0.8（正常<0.7），寡克隆带阳性；视力检查右眼矫正视力0.1，左眼1.0；神经功能缺损评分（EDSS）6.5分（需扶拐行走，单眼严重视力障碍）。入院时患者意识清楚，但情绪焦虑，反复问：“我还能走路吗？还能上班吗？”查体：双下肢肌力3级（近端）/2级（远端），肌张力减低，腱反射减弱，痛温觉减退平面达T6；右侧视乳头水肿，视野检查右侧中心暗点；膀胱区膨隆，叩诊浊音，病例介绍导尿引出尿液约600ml。结合病史、影像及实验室检查，诊断为“复发缓解型多发性硬化（RRMS）急性发作期（脊髓型+视神经型）”，予甲泼尼龙1g/d冲击治疗（连续5天）、免疫球蛋白0.4g/kg/d（连续5天），同时予以脱水降颅压、营养神经等支持治疗。03护理评估护理评估面对小周这样的急危重症MS患者，护理评估需从“生物-心理-社会”多维度展开，既要抓住神经功能缺损的核心问题，也要关注潜在风险。健康史评估通过与患者及家属沟通，梳理出关键信息：①诱因：上呼吸道感染（感冒）是本次发作的明确诱因，符合MS急性发作多由感染、疲劳、应激等触发的特点；②既往史：患者2年前曾有“一过性左下肢麻木”，未重视，未就诊，可能为首次临床孤立综合征（CIS）；③用药史：无长期免疫抑制剂使用史；④社会心理：独居，工作压力大，近期项目冲刺期连续加班2周，睡眠不足。身体状况评估按系统逐一排查：神经系统：意识（清醒）、瞳孔（等大等圆，对光反射灵敏）、颅神经（右侧视神经受损）、运动功能（双下肢肌力2-3级，肌张力低）、感觉功能（T6以下痛温觉减退，深感觉保留）、反射（膝腱反射减弱，病理征未引出）；自主神经功能：膀胱充盈（尿潴留）、肠鸣音减弱（便秘）；其他系统：呼吸（频率18次/分，双肺呼吸音清）、循环（心率78次/分，血压125/80mmHg）、皮肤（完整，无压红）。心理社会评估患者青年女性，处于事业上升期，突发肢体瘫痪和视力障碍对其自我认同冲击极大。入院时焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），反复询问“治疗效果”“恢复时间”；家属（父母）从外地赶来，对疾病认知不足，表现出无助和担忧。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们列出以下核心问题：自理能力缺陷（进食/如厕/穿衣）：与双下肢肌力减退、视力障碍有关（依据：需他人协助完成日常生活活动，Barthel指数评分40分）；有受伤的危险：与运动/感觉障碍、视力下降有关（依据：曾尝试自行如厕时摔倒）；尿潴留：与脊髓病变导致的神经源性膀胱有关（依据：导尿记录残余尿量600ml）；便秘：与自主神经功能紊乱、活动减少有关（依据：3天未排便，腹部膨隆）；焦虑：与疾病突然发作、功能障碍及预后不确定有关（依据：GAD-7评分12分，睡眠差）；知识缺乏（疾病/用药/康复）：与首次确诊、信息获取不足有关（依据：患者及家属反复询问“MS是什么病？”“激素有什么副作用？”）。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“稳定病情、预防并发症、促进功能恢复、改善心理状态”为总目标，针对每个护理诊断制定了具体措施。自理能力缺陷目标：2周内Barthel指数提升至60分，能独立完成部分生活活动（如进食、洗漱）。措施：①环境改造：将常用物品（水杯、餐具、手机）放置于患者健侧（左侧）视线范围内，床栏加防滑垫，卫生间安装扶手；②分阶段训练：急性期（前3天）协助进食（用防滑碗、长柄勺）、擦浴；3-7天指导使用辅助工具（如长臂刷、穿袜器）；7-14天鼓励完成从床到轮椅转移（家属参与，护士在旁保护）；③视力辅助：为右眼佩戴遮光眼镜减少刺激，使用大字版护理标识（如“呼叫铃在左侧”）。有受伤的危险目标：住院期间无跌倒、烫伤等不良事件发生。措施：①风险评估：使用Morse跌倒量表评分45分（高风险），床头悬挂警示标识；②体位管理：保持床高30cm，双侧床栏拉起；转移时使用滑板；③感觉障碍防护：避免使用热水袋（改用恒温毯），测水温时由护士或家属代劳（患者痛温觉减退可能感知不到烫伤）；④视力保护：病房光线柔和，避免地面水渍、杂物，行走训练时由护士持步行器引导。尿潴留目标：1周内建立规律膀胱反射，残余尿量<100ml。措施：①间歇导尿：初始每4小时导尿1次，记录尿量，逐步延长至6小时；②膀胱训练：每日3次“扳机点”刺激（轻叩耻骨上区、摩擦大腿内侧），同时配合听流水声诱导排尿；③药物辅助：遵医嘱予甲钴胺营养神经，观察逼尿肌收缩情况；④监测：每日评估膀胱区充盈度，超声测定残余尿量（目标<100ml时可尝试拔管）。便秘目标：3天内排出软便，每周排便≥3次。措施：①饮食调整：增加膳食纤维（燕麦、火龙果、西蓝花），每日饮水1500-2000ml（分时段小口饮）；②腹部按摩：顺时针环形按摩（从右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），每次10分钟，每日2次；③药物干预：予开塞露纳肛（首次），后续若无效则用乳果糖口服溶液（15mlbid）；④排便习惯：固定早餐后30分钟尝试排便（利用胃结肠反射），提供隐私环境。焦虑目标：1周内GAD-7评分降至7分以下（轻度焦虑），睡眠质量改善。措施：①认知干预：用通俗易懂的语言讲解MS（“神经‘绝缘层’受损，治疗后可以修复”），展示同类患者康复案例（如“3个月前有位患者肌力从2级恢复到4级”）；②情绪支持：每日留出10分钟“倾诉时间”，倾听患者对工作、未来的担忧（她曾说“我怕同事觉得我不能胜任”）；③放松训练：指导腹式呼吸（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒），睡前播放轻音乐；④家属教育：教会父母“积极倾听”（不说“别想太多”，而是“我知道你很难过”），共同营造支持性环境。知识缺乏目标：出院前患者及家属能复述MS诱因、用药注意事项及康复要点。措施：①分层教育：制作“MS小卡片”（内容：避免感冒/疲劳/高温；激素需遵医嘱减量；康复训练每日2次），用图片+文字形式；②重点强化：针对激素副作用（向心性肥胖、血糖升高），演示如何监测体重（每日晨起空腹称重）、血糖（餐后2小时）；③互动提问：每次宣教后提问（如“哪些情况需要立即就诊？”正确回答：“视力突然下降、肢体无力加重”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症MS患者因运动/感觉障碍、长期卧床，易并发压疮、深静脉血栓（DVT）、肺部感染等，需“早预防、早发现、早处理”。压疮观察要点：骨隆突处（骶尾、踝部、足跟）皮肤颜色、温度、硬度；翻身时有无摩擦。护理：使用气垫床（压力≤32mmHg），每2小时翻身1次（记录翻身卡）；每日温水擦浴后涂抹赛肤润保护；足跟部用软枕垫高悬空。小周住院期间骶尾部曾出现Ⅰ期压红，经及时翻身和皮肤护理，3天后消退。DVT观察要点：双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm）差值>2cm，皮肤温度、颜色，有无疼痛。护理：①机械预防：使用间歇性气压泵（每日2次，每次30分钟）；②主动训练：指导踝泵运动（勾脚→伸脚→旋转，每组10次，每小时1组）；③药物预防：遵医嘱予低分子肝素4000IU皮下注射qd；④小周住院第5天左小腿周径较右侧大1.5cm，立即抬高下肢，暂停气压泵，超声检查未发现血栓，后续加强踝泵训练后恢复。肺部感染观察要点：体温、咳嗽咳痰情况（痰液性状、量），听诊肺部湿啰音。护理：①呼吸训练：每日2次深呼吸训练（用吹气球法，每次10分钟）；②体位排痰：半卧位（床头抬高30），拍背时从下往上、由外向内，避开脊椎；③口腔护理：每日2次用氯己定含漱液清洁口腔；④小周住院期间未出现发热、咳痰，肺部听诊清晰。抑郁/焦虑加重观察要点：情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍（早醒、入睡困难），有无自伤倾向。护理：联合心理科进行PHQ-9抑郁量表评估（小周评分5分，无抑郁）；鼓励参与“MS患者互助群”（经同意后添加），分享康复经验；家属陪伴时避免过度保护（如“你别动，我来”），而是“我陪你慢慢练”。07健康教育健康教育出院前1天，小周坐在轮椅上整理行李，她妈妈拉着我的手说：“以前总觉得护理就是打针发药，现在才知道你们教的这些‘小事’（比如怎么导尿、怎么防跌倒）对我们有多重要。”这让我更深刻认识到：健康教育不是“任务”，而是帮助患者从“医院人”过渡到“社会人”的桥梁。住院期教育（贯穿全程）疾病知识：用“神经电线”比喻脱髓鞘（“绝缘层破了，信号传得慢甚至传不过去，治疗就是修补绝缘层”）；康复训练：示范“桥式运动”（仰卧屈膝，抬臀）、“坐位平衡训练”（从扶坐到独立坐），要求每日2次，每次15分钟；用药指导：强调激素需严格遵医嘱减量（“不能自己停药，否则可能复发”），观察有无胃痛（消化道溃疡）、手抖（激素副作用）；预警信号：出现“视力骤降、肢体无力加重、大小便完全失控”需立即就诊。出院后教育（书面+视频双模式）A生活方式：避免高温环境（如泡温泉、蒸桑拿），预防感染（戴口罩、勤洗手），保证睡眠（每日7-8小时，避免熬夜）；B康复计划：与康复科对接制定居家训练表（附动作视频二维码），2周后门诊复查EDSS评分；C心理调适：推荐“正念冥想”APP，鼓励回归社会（如先从兼职工作开始，逐步适应）；D随访计划：每1个月电话随访（评估肌力、视力、用药依从性），每3个月门诊复查MRI、血常规、肝肾功能。08总结总结小周出院时，扶着助行器走了10米，右眼矫正视力恢复到0.6。她笑着说：“虽然还没完全好，但至少能自己上厕所、吃饭了，我有信心继续康复！”这让我想起护理MS急危重症患者的三个“关键词”：01一是“精准”——从护理评估到措施制定，每个环节都需紧扣神经功能特点（如脊髓型MS重点关注膀胱/肠道功能，脑干型需警惕呼吸肌麻痹）；