2025 医学急危重症多发性骨髓瘤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症多发性骨髓瘤护理课件01前言前言清晨的病房里，监护仪的滴答声与消毒水的气味交织。我站在3床王大爷的床头，看着他因骨痛扭曲的面容，听着他断断续续的呻吟——这已是他住院第7天。作为从业12年的血液科护士，我太熟悉这种病的“狡猾”了：多发性骨髓瘤（MM），这个被称为“血液科的变色龙”，早期常以骨痛、乏力、肾功能异常等非特异性症状“伪装”，直到病情急转直下，出现高钙危象、急性肾衰或严重感染时，才露出狰狞面目。近年来，随着我国人口老龄化加剧，MM发病率以每年3%的速度攀升，60岁以上患者占比超70%。而急危重症MM患者，往往合并多器官功能障碍，护理难度远超普通病例。我曾见过患者因腰椎病理性骨折突然瘫痪，也目睹过血钙飙升至4.5mmol/L（正常2.1-2.6）导致的意识模糊。这些场景时刻提醒我：急危重症MM的护理，不是简单的“照护”，而是一场与时间、与疾病的“精准博弈”——既要快速识别病情变化，又要兼顾患者身心需求；既要执行复杂的治疗方案，又要在细微处给予人文关怀。02病例介绍病例介绍让我们从一个真实病例切入。去年11月，68岁的张阿姨被急诊送进我们科。她主诉“腰痛3月，加重伴恶心、少尿1周”。家属说，张阿姨是退休教师，平时身体硬朗，3个月前跳广场舞时扭了腰，以为是普通扭伤，贴了膏药却越来越疼，最近一周连起床都困难，还吃不下饭，尿量明显减少。急诊检查让我们倒吸一口凉气：血常规提示重度贫血（Hb72g/L），血肌酐389μmol/L（正常＜115），血钙3.8mmol/L；血清蛋白电泳显示M蛋白占比28%，骨髓穿刺见异常浆细胞35%（正常＜5%）；腰椎MRI提示T12椎体溶骨性破坏，压缩性骨折。结合这些指标，张阿姨被确诊为IgG型多发性骨髓瘤（DS分期Ⅲ期B组，ISS分期Ⅲ期），且已出现高钙血症、急性肾损伤、病理性骨折等急危重症表现。病例介绍入院时，张阿姨蜷缩在平车上，眉头紧蹙，双手按压腰部，呻吟着“腰要断了”；测体温37.8℃，心率112次/分，血压95/60mmHg（偏低）；皮肤干燥，口腔黏膜有散在溃疡；问她“哪里最难受”，她带着哭腔说：“腰像被刀割，胃里翻江倒海，尿不出来更憋得慌……”家属在一旁抹泪：“好好的人怎么突然这么重？”这个病例像面镜子，照见了急危重症MM的典型特征：起病隐匿、进展迅猛、多系统受累。而我们的护理，也将围绕这些“痛点”展开。03护理评估护理评估面对张阿姨这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我常跟实习护士说：“评估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵听、用手触摸，把患者的‘不舒服’翻译成护理问题。”健康史采集详细追问病史是关键。张阿姨既往无高血压、糖尿病，但近1年自觉“容易累”，以为是退休后缺乏运动；否认家族肿瘤史；3个月前曾因“尿路感染”口服左氧氟沙星（需警惕肾毒性）。这些信息提示：她的乏力可能是贫血早期表现，而不当用药可能加重了肾损伤。身体状况评估骨骼系统：重点检查疼痛部位、性质、程度。张阿姨主诉腰椎（T12）为剧痛，VAS评分8分（0-10分），活动或翻身时加重，无下肢麻木（排除脊髓压迫）；双侧肋骨轻压痛（提示可能有溶骨病灶）。血液系统：皮肤苍白（贫血），无瘀斑（血小板89×10⁹/L，轻度减少）；听诊心尖区可闻及2/6级收缩期杂音（贫血性心脏病可能）。泌尿系统：24小时尿量仅400ml（少尿），尿色深黄，尿蛋白（+++）；双下肢轻度水肿（胫前指压痕2秒）。代谢与电解质：血钙3.8mmol/L（高钙危象阈值3.5mmol/L），血磷1.8mmol/L（正常0.8-1.45），提示钙磷代谢紊乱。感染风险：体温37.8℃（低热），口腔黏膜溃疡（免疫功能低下），肺部听诊双下肺少许湿啰音（坠积性肺炎可能）。辅助检查解读除了上述指标，我们还关注：血清游离轻链（FLC）：κ型235mg/L（正常3.3-19.4），λ型3.1mg/L（正常5.7-26.3），κ/λ比值75.8（正常0.26-1.65），提示单克隆轻链沉积（肾损伤主因）；尿本周蛋白（+）：进一步确认轻链蛋白尿；骨密度（DXA）：腰椎T值-3.2（重度骨质疏松），提示病理性骨折高风险。心理社会评估张阿姨拉着我的手说：“护士，我是不是得癌了？治不好了吧？”她眼神里的恐惧、对治疗的抗拒（拒绝骨穿）、对费用的担忧（子女刚买房，经济压力大），都需要被看见。家属则反复问：“还能活多久？”“要不要转去大医院？”显示出家庭支持系统的脆弱。这场评估，像剥洋葱一样层层展开，最终指向核心问题：如何缓解疼痛、纠正高钙与肾损伤、预防感染，同时安抚患者与家属的焦虑。04护理诊断护理诊断01基于评估，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）：05有感染的危险与正常免疫球蛋白减少、中性粒细胞减少（WBC3.2×10⁹/L）及长期卧床有关（低热、口腔溃疡）；03潜在并发症：高钙危象与肿瘤细胞破坏骨组织释放钙有关（血钙3.8mmol/L，伴恶心、少尿）；02急性疼痛（骨痛）与多发性骨髓瘤细胞浸润骨骼及病理性骨折有关（VAS评分8分，拒绝翻身）；04有急性肾损伤加重的风险与轻链蛋白沉积、高钙血症及肾毒性药物使用有关（血肌酐389μmol/L，少尿）；焦虑与疾病确诊、预后不确定及经济压力有关（反复询问“治不治得好”）。06护理诊断这些诊断不是孤立的，比如高钙会加重肾损伤，肾损伤又影响钙排泄，形成恶性循环；疼痛会降低患者活动意愿，增加感染风险。护理时必须“牵一发而动全身”。05护理目标与措施护理目标与措施（一）目标1：48小时内疼痛VAS评分降至4分以下，患者能配合翻身措施：药物镇痛：遵医嘱予羟考酮缓释片10mgq12h（口服），联合帕瑞昔布钠40mgqd（静脉）。用药后30分钟评估效果，观察有无恶心、便秘（羟考酮常见副作用），予莫沙必利促进胃肠动力，指导每日饮水1500ml（无禁忌时）。非药物干预：用软枕垫于腰部及膝下，保持脊柱水平位；播放张阿姨喜欢的越剧（她住院时提过“以前教学生唱过”）分散注意力；教家属用掌心环形按摩骶尾部（避开疼痛部位）。动态评估：每2小时用数字评分法（NRS）评估疼痛，发现夜间评分升至6分（因体位改变），调整为“侧卧位+背部支撑枕”，疼痛降至5分。护理目标与措施（二）目标2：72小时内血钙降至2.8mmol/L以下，恶心、少尿缓解措施：水化利尿：遵医嘱予0.9%氯化钠3000ml/日（分24小时泵入），呋塞米20mgq8h静推（监测血钾，避免低血钾）。记录每小时尿量，目标尿量＞150ml/h（张阿姨第2日尿量增至1200ml，第3日2000ml）。抑制骨破坏：唑来膦酸4mg静滴（需缓慢滴注4小时以上，监测肾功能，因血肌酐＞300μmol/L需调整剂量）。监测与急救：每4小时测血钙（第1日3.8→3.5→3.2mmol/L），若血钙＞4.0mmol/L或出现意识改变（如嗜睡），立即通知医生，准备血液透析（降钙最快方法）。护理目标与措施（三）目标3：住院期间血肌酐不超过450μmol/L，尿量维持＞1500ml/日措施：减少轻链沉积：鼓励张阿姨每日饮水2000-2500ml（无水肿时），稀释尿中轻链；碱化尿液（碳酸氢钠1gtid），维持尿pH6.5-7.0（用pH试纸监测）。避免肾毒性：停用所有非必要药物（如之前的左氧氟沙星），避免使用造影剂、NSAIDs（非甾体抗炎药）。监测指标：每日查肾功能（血肌酐、尿素氮）、尿常规（尿蛋白、尿比重），记录24小时出入量（入量=尿量+500ml）。目标4：住院期间体温＜37.5℃，无新发感染灶措施：环境管理：将张阿姨安置在单人间，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（仅1名家属），接触患者前严格手消（我们科用的是含醇速干手消液）。口腔护理：用复方氯己定含漱液（餐后、睡前），溃疡处涂重组人表皮生长因子凝胶（张阿姨说“凉凉的，没那么疼了”）。肺部护理：每2小时翻身拍背（避开腰椎），指导深呼吸训练（吹气球，每日3次，每次10分钟），听诊肺部（第3日湿啰音消失）。监测感染：每日测体温4次，查血常规（WBC、中性粒细胞），若体温＞38.5℃或中性粒细胞＜0.5×10⁹/L，立即做血培养+药敏，予广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）。目标4：住院期间体温＜37.5℃，无新发感染灶（五）目标5：1周内焦虑评分（GAD-7）从12分（中度焦虑）降至7分以下措施：认知干预：用通俗语言解释MM（“是浆细胞‘变坏’了，但现在有新药能控制”），展示类似患者的治疗案例（“李叔和您情况差不多，现在能自己散步了”）。家庭支持：单独与家属沟通（避开患者），说明“张阿姨需要你们的鼓励”，教家属说“妈，我们陪您慢慢治”而不是“别想太多”。放松训练：教张阿姨“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），睡前听轻音乐（她选了《茉莉花》）。这些措施不是“一刀切”，而是根据张阿姨的反应动态调整。比如她一开始拒绝唑来膦酸（怕疼），我们便握着她的手说：“这个药能帮您的骨头‘加固’，就像给房子补水泥，虽然输液时间长，但能少受点疼。”她犹豫了一下，点点头：“那我试试。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症MM的并发症就像“不定时炸弹”，稍有疏忽就可能危及生命。我们总结了4类高风险并发症的观察要点与应对：高钙危象观察：除了血钙＞3.5mmol/L，还要注意患者有无“三多一少”（多饮、多尿、多食、体重减轻）、恶心呕吐、意识改变（从烦躁到嗜睡）。张阿姨入院时恶心明显，我们每2小时记录呕吐次数、量（第1日呕吐3次，共200ml），及时补液纠正电解质紊乱。护理：除了前面提到的水化、利尿、双膦酸盐，若患者出现昏迷，需立即开放气道，准备血液透析（我们科曾联合肾内科，2小时内将血钙从4.2mmol/L降至3.0mmol/L）。急性肾损伤（AKI）观察：尿量突然减少（＜0.5ml/kg/h）、尿色变深（茶色尿提示血红蛋白尿）、水肿加重（眼睑、腰骶部）、血压升高（肾性高血压）。张阿姨住院第2日尿量增至800ml，但血肌酐仍350μmol/L，我们增加了碱化尿液的频次（碳酸氢钠改为q6h），第4日肌酐降至289μmol/L。护理：严格限制钾摄入（避免香蕉、橘子），监测血钾（张阿姨血钾4.2mmol/L，正常）；若出现无尿（尿量＜100ml/日），需配合CRRT（连续性肾脏替代治疗），每小时记录滤出量。病理性骨折观察：患者突然某部位剧痛（如肋骨、胸椎）、活动受限（不能抬臂、翻身）、局部肿胀或畸形。张阿姨腰椎已骨折，我们重点预防其他部位骨折：指导她“起床时先侧身，用手撑床”，避免弯腰（捡东西用长柄夹），床边加护栏（防止坠床）。护理：若发生新骨折（如肋骨），需用胸带固定，避免咳嗽时震动（教她“咳嗽时用手按压胸部”）；若为下肢骨折，需制动并抬高，预防深静脉血栓（用气压治疗，每日2次）。严重感染（如肺炎、败血症）观察：体温骤升（＞39℃）、寒战、咳嗽咳痰（脓痰）、意识改变（淡漠或躁动）。张阿姨住院第5日体温38.2℃，我们立即查C反应蛋白（CRP89mg/L，升高）、降钙素原（PCT0.5ng/ml，提示细菌感染），做痰培养（结果为肺炎克雷伯菌），调整抗生素为美罗培南。护理：留取标本要“早、准、快”（体温上升期采血培养）；使用抗生素时注意配伍禁忌（美罗培南需单独输注）；若患者粒细胞缺乏（中性粒细胞＜0.5×10⁹/L），需入住层流床，限制一切侵入性操作（如导尿）。07健康教育健康教育出院前1天，张阿姨拉着我的手说：“护士，我回家后该注意啥？”这是健康教育的最佳时机——患者身体好转，更愿意听，家属也在场。我们的教育分“短期”和“长期”，用“清单式”讲解，避免信息过载。疾病知识“阿姨，您的病是浆细胞出了问题，但现在有新药（比如靶向药达雷妥尤单抗）和化疗（VRD方案）能控制，只要按时复查，很多人能像正常人一样生活。”用药指导双膦酸盐：每月输唑来膦酸（需空腹，输后多喝水，避免咖啡、茶），注意监测肾功能（每3个月查肌酐）；01口服药：来那度胺需餐后服，避免与葡萄柚汁同服；钙片（若血钙正常后）需与双膦酸盐间隔2小时；02禁用药物：避免布洛芬、庆大霉素（伤肾），退烧药首选对乙酰氨基酚。03生活方式饮食：低钙（避免牛奶、虾皮）、高纤维（燕麦、芹菜）防便秘（止痛药易引起）；优质蛋白（鱼、蛋）补营养；每日饮水1500-2000ml（无水肿时）；活动：避免负重（不提＞5kg东西）、避免剧烈运动（改打太极拳）；睡硬板床，翻身时“轴线翻身”（头、肩、腰一起动）；环境：家里防滑（铺防滑垫）、减少障碍物（挪走地毯），防跌倒。自我监测每日测体重（晨起空腹，同时间），若1天涨＞1kg（水肿可能），及时就医；01记录尿量（用带刻度的尿壶），若＜1000ml/日或＞3000ml/日（多尿可能高钙复发），联系医生；02观察体温（＞37.5℃）、骨痛（新部位疼痛）、出血（牙龈出血、黑便），及时就诊。03复诊计划“出院后2周查血