2025 医学急危重症动静脉瘘护理课件

2025医学急危重症动静脉瘘护理课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估——从“被动观察”到“主动预判”04护理诊断——从“症状”到“根本”05护理目标与措施——从“单一操作”到“系统干预”06并发症的观察及护理——从“救火”到“预防”07健康教育——从“说教”到“共情”08总结目录01前言前言我从事急危重症护理工作12年了，见过太多生死时速的场景。在这些时刻，动静脉瘘（AVF）常常是患者的“生命线”——它不仅是血液透析、CRRT（连续性肾脏替代治疗）等关键治疗的通路，更是急危重症患者器官功能支持的“桥梁”。记得去年冬天，一位多器官衰竭的患者被推进ICU时，血压低、血钾高，医生说“必须马上做CRRT”，可患者上肢静脉条件极差，外周静脉无法耐受高流量治疗。当时我的心都揪起来了——没有可靠的血管通路，再先进的机器也是摆设。好在超声科急会诊后，快速为患者建立了临时颈内静脉置管，但主任说：“这只是‘临时桥’，长期还得靠自体动静脉瘘。”那一刻我更深刻意识到：在急危重症领域，动静脉瘘的护理绝不是“术后换药”这么简单，它是贯穿患者治疗全程的系统工程，容不得半点疏忽。今天，我想以一个真实病例为线索，和大家聊聊急危重症患者动静脉瘘护理的“里子”——从评估到干预，从并发症预防到心理支持，每一步都藏着“护”的温度与“理”的智慧。02病例介绍病例介绍先和大家分享我参与护理的一位患者——老周，58岁，因“重症肺炎合并急性肾损伤（AKI）”收入ICU。患者既往有高血压病史10年，长期口服降压药但未规律监测；入院时血肌酐589μmol/L（正常53-106μmol/L），血钾6.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），尿量200ml/24h，已达到CRRT指征。但患者双侧上肢浅静脉纤细，超声显示贵要静脉内径仅2.1mm（通常要求≥2mm才能尝试造瘘），桡动脉内径2.8mm（正常≥2mm），血管条件勉强达标。经多学科讨论，决定在超声引导下急诊行右前臂桡动脉-头静脉端侧吻合术（标准Brescia-Cimino术式），术后24小时启动CRRT。病例介绍术后第3天，老周出现瘘管处疼痛加剧，触诊震颤减弱，听诊杂音变弱；第5天，CRRT治疗中血流量仅180ml/min（目标200-250ml/min），机器频繁报警“动脉压过低”。我们的护理团队全程参与了他的治疗，从术后6小时开始每2小时监测瘘管情况，到后来联合医生调整抗凝方案，最终老周的瘘管在术后10天恢复稳定，顺利完成2周的CRRT治疗，病情好转转出ICU。这个病例让我更确信：急危重症患者的动静脉瘘护理，必须“早介入、细观察、快反应”，每一个细节都可能影响患者的生死转归。03护理评估——从“被动观察”到“主动预判”护理评估——从“被动观察”到“主动预判”在急危重症领域，动静脉瘘的护理评估绝不是“看一眼、摸一下”，而是需要建立“时间轴+多维度”的评估体系。结合老周的案例，我总结了以下关键点：术前评估：为瘘管“打地基”急危重症患者常因休克、脱水、血管痉挛等因素导致血管条件恶化，术前评估需重点关注：血管解剖：超声测量动脉内径（≥2mm）、静脉内径（≥2mm）、血管走行（避免静脉瓣、分支过多）；老周术前超声显示头静脉虽细但走行直，桡动脉无钙化，是造瘘的“勉强合格”条件。全身状态：血压（收缩压≥90mmHg保证动脉血流）、凝血功能（INR≤1.5，避免术后出血）、感染指标（CRP、PCT，感染活动期造瘘易失败）；老周术前CRP89mg/L（正常＜10），存在感染，但因AKI危及生命，只能“冒险”造瘘。患者认知：急危重症患者常伴意识障碍或谵妄，需评估家属对瘘管重要性的认知，老周清醒时反复说“这胳膊不能碰”，家属却因翻身时牵拉过瘘侧肢体，导致术后2小时渗血，这提示我们术前必须对家属进行“情景化教育”（比如演示翻身时如何托住瘘侧肢体）。术后24小时：黄金观察期术后6-24小时是血栓形成、出血的高发期，需每1-2小时评估：“视触听”三联法：视诊——瘘管处皮肤有无红肿、渗血（老周术后4小时敷料有少量渗血，按压10分钟后停止）；触诊——吻合口远心端静脉是否有震颤（正常为“猫喘样”，老周术后2小时震颤明显，第3天减弱提示血栓风险）；听诊——用多普勒听诊器听血管杂音（正常为连续性“呼呼”声，减弱或消失提示血流减少）。肢体循环：观察瘘侧手指颜色、温度、毛细血管充盈时间（老周术后手指红润，充盈时间2秒，无缺血表现）；若出现苍白、发凉，需警惕“窃血综合征”（动脉血流过多分流至静脉，导致远端缺血）。生命体征：血压过低（＜90/60mmHg）会减少动脉血流，增加血栓风险；老周术后因感染性休克血压波动大，我们配合医生调整去甲肾上腺素剂量，维持平均动脉压≥65mmHg。长期维护期：动态跟踪转出ICU后，需每周评估瘘管功能：超声监测静脉内径（理想3-5mm）、血流量（＞500ml/min）；观察患者自我护理能力（如老周出院时仍需家属协助穿脱衣服，我们教会家属“三不原则”：不戴手表、不测血压、不提重物）。04护理诊断——从“症状”到“根本”护理诊断——从“症状”到“根本”01在右侧编辑区输入内容基于评估结果，急危重症动静脉瘘患者的护理诊断需聚焦“风险”与“需求”。以老周为例，我们列出了以下核心诊断：02依据：术后3天震颤减弱，超声显示静脉血流速度从45cm/s降至28cm/s（正常＞40cm/s），存在低血流诱发血栓风险。1.有血管通路功能障碍的危险（与术后血栓形成、低血压有关）急性疼痛（与手术创伤、血管痉挛有关）依据：老周术后VAS疼痛评分4分（0-10分），主诉“胳膊像被绳子勒着”，疼痛可能抑制患者活动，进一步降低血流。焦虑（与对瘘管功能的不确定性、疾病预后担忧有关）依据：老周多次询问“这瘘管能坚持多久？”“做CRRT会不会弄破它？”，睡眠浅，易惊醒。知识缺乏（缺乏瘘管自我护理知识）依据：家属曾在翻身时牵拉瘘侧肢体，患者不清楚“哪些动作不能做”。这些诊断不是孤立的——疼痛会加重焦虑，焦虑可能导致患者拒绝活动，进而降低血流，形成“恶性循环”。因此，护理干预必须“多管齐下”。05护理目标与措施——从“单一操作”到“系统干预”护理目标与措施——从“单一操作”到“系统干预”针对老周的护理诊断，我们制定了“72小时关键期+长期维护”的目标与措施：目标1：术后72小时内瘘管血流恢复并维持稳定（血流速度＞40cm/s，震颤明显）措施1：血流动力学支持：联合医生调整血管活性药物，维持收缩压≥100mmHg；老周术后因感染性休克血压低，我们每小时记录血压，配合医生将去甲肾上腺素从0.1μg/kg/min调整至0.3μg/kg/min，确保动脉灌注。措施2：抗凝管理：急危重症患者常需CRRT抗凝（老周用低分子肝素0.3mlq12h），但需警惕出血。我们每8小时监测APTT（维持在正常值1.5-2倍），术后24小时内避免在瘘侧肢体穿刺，减少出血风险。措施3：体位与活动：指导患者瘘侧肢体抬高15-30（促进静脉回流），避免受压（禁止测血压、输液）；老周术后前3天卧床，我们每2小时协助翻身，用软枕垫起瘘侧手臂，防止长时间下垂。护理目标与措施——从“单一操作”到“系统干预”目标2：术后48小时内疼痛评分≤3分措施1：非药物镇痛：通过分散注意力（播放老周喜欢的戏曲）、冷敷（术后24小时内，每次15分钟，避免冻伤）缓解疼痛；老周说“听戏时胳膊没那么疼了”，这让我们更相信“人文护理”的力量。措施2：药物镇痛：疼痛评分＞4分时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚（避免非甾体类抗炎药影响血小板功能）；老周术后6小时评分4分，口服1片后2小时降至2分。目标3：患者及家属焦虑评分（GAD-7）≤7分（正常≤7）措施1：信息透明化：每天用通俗语言讲解瘘管状态（“今天震颤比昨天强，说明血流变好了”），展示超声图像（用箭头标注血流方向）；老周看了超声视频后说：“原来里面的血像小河一样流，这下放心了。”护理目标与措施——从“单一操作”到“系统干预”措施2：家属参与护理：教会家属触摸震颤的方法（用大鱼际轻触吻合口远心端静脉），让他们“有活可干”，减少无助感；老周的儿子后来每天早中晚主动摸震颤，还会记录“今天震颤比昨天明显”。目标4：出院前患者及家属掌握3项核心护理技能（避免受压、自我监测、紧急情况处理）措施1：情景模拟教学：用模型手臂演示“正确穿脱衣服”（先穿瘘侧，后脱瘘侧）、“如何判断震颤消失”（用手机录音正常震颤音，让家属对比）；老周出院前模拟穿毛衣，动作流畅，家属说“在家也能练”。措施2：制作“瘘管护理卡”：卡片上画着禁止动作（提重物、戴紧手镯）、允许动作（轻握握力球）、紧急联系电话；老周说“这卡片比说明书好懂”。06并发症的观察及护理——从“救火”到“预防”并发症的观察及护理——从“救火”到“预防”急危重症患者因病情复杂、免疫力低下，动静脉瘘并发症发生率比普通患者高30%-50%。我们总结了最常见的3类并发症及应对策略：1.血栓形成（最常见，占并发症40%-60%）表现：震颤减弱/消失，杂音变弱/消失，超声显示血流速度＜30cm/s或无血流。预防：术后6小时开始被动活动瘘侧手指（每天3次，每次5分钟），避免长时间低血压（维持MAP≥65mmHg），合理抗凝（根据APTT调整剂量）。处理：发现震颤减弱后1小时内报告医生，若为早期血栓（＜48小时），可尝试尿激酶局部溶栓（老周术后3天震颤减弱，我们立即通知医生，超声确认血栓长度2cm，予尿激酶20万U局部注射，2小时后震颤恢复）；若溶栓失败，需急诊手术取栓。并发症的观察及护理——从“救火”到“预防”2.感染（多为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌）表现：瘘管处红肿、皮温升高（＞对侧2℃）、渗液（脓性），患者发热（＞38.5℃），血培养阳性。预防：严格无菌操作（换药时戴无菌手套，铺洞巾），避免瘘侧肢体接触污染物品（老周用瘘侧手抓过床头栏杆，我们及时制止并更换敷料）；免疫力低下患者可预防性使用抗生素（如头孢唑林1gq12h）。处理：留取渗液培养，加强换药（用银离子敷料抗感染），高热时物理降温（冰袋置于大血管处，避开瘘管）；老周术后未发生感染，得益于我们每4小时观察敷料，有渗液立即更换。窃血综合征（少见但后果严重）010203表现：瘘侧手指苍白、发凉、疼痛（静息痛），毛细血管充盈时间＞3秒，严重时手指坏死。预防：术前评估动脉侧支循环（Allen试验阳性提示尺动脉代偿良好，可造瘘；阴性则需谨慎）；术后监测手指温度（每4小时用红外测温仪测量，两侧温差＜2℃）。处理：一旦发生，立即降低瘘管血流量（如用弹力绷带轻压吻合口近心端），严重时需手术调整吻合口大小（缩小瘘口减少血流分流）。07健康教育——从“说教”到“共情”健康教育——从“说教”到“共情”急危重症患者病情变化快，健康教育必须“分阶段、个性化”。我们总结了“术前-术后-出院”三阶段教育模式：术前（关键：建立信任）对象：清醒患者+家属（意识障碍时仅家属）。内容：用比喻解释瘘管作用（“瘘管是血液的‘高速路’，血液从动脉上高速，经过机器净化后从静脉下高速”）；强调“瘘侧肢体是‘生命线’，不能压、不能勒、不能受伤”。技巧：展示成功案例图片（“看，这位爷爷的瘘管用了3年，现在还能自己做饭”），减少患者对“手术留疤”的担忧（老周术前担心“胳膊留个大疤”，我们给他看超声下瘘管的动态图，说“疤只有3cm，藏在衣服里看不见”）。术后（关键：强化行为）对象：患者+家属（共同参与）。内容：示范“如何触摸震颤”（用大鱼际轻触吻合口远心端1-2cm处，感受震动）；讲解“异常信号”（震颤消失、红肿、剧痛需立即呼叫护士）；指导“正确体位”（睡觉不压瘘侧，翻身时用手托住胳膊）。技巧：用“反例教学”（播放视频：家属用力牵拉瘘侧肢体导致渗血），让家属“看到后果”；老周的儿媳看了视频后说“以后翻身我一定用软枕垫着”。出院（关键：延续护理）对象：患者为主，家属为辅（确保“最后一公里”）。内容：发放“瘘管护理手册”（含图片+口诀：“一摸二看三注意，震颤消失别大意”）；指导“家庭监测”（每天早中晚摸震颤，记录在手册上）；强调“定期随访”（术后1个月、3个月复查超声）。技巧：建立“瘘管护理群”（护士+患者+家属），出院后每周推送1条科普（如“冬天如何保暖瘘侧肢体”），老周出院后在群里说“今天摸震颤和住院时一样，放心了”，这让我们特别欣慰。08总结总结写这篇课件时，我总想起老周转出ICU那天，他握着我的手说：“护士，这瘘管救了我命，也多亏你们盯着。”