2025 眼外伤后瞳孔异常处理策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025眼外伤后瞳孔异常处理策略课件01前言前言作为眼科护理工作者，我常说“眼睛是人体最精密的光学仪器”，而瞳孔则是这台仪器的“智能光圈”——它不仅调控进入眼内的光线量，更是反映眼部损伤程度、评估神经功能的重要窗口。近年来，随着工业、运动及意外事故的增多，眼外伤患者数量呈上升趋势，其中约30%的患者会出现不同程度的瞳孔异常，包括瞳孔散大、变形、光反射消失或痉挛性缩小等。这些异常不仅影响患者视力，更可能提示虹膜、睫状体、视神经甚至颅脑损伤的存在，处理不当可能导致永久性视功能障碍或继发青光眼等严重并发症。记得去年冬天，一位农民工兄弟被钢筋碎屑击中左眼后，因“瞳孔散大、看东西重影”来急诊。当时他攥着安全帽的手直抖，反复问：“护士，我这眼睛还能看清媳妇和娃吗？”那一刻我深刻意识到，处理眼外伤后的瞳孔异常，不仅是技术问题，更是一场与时间、与患者信任的“双向奔赴”。今天，我将结合临床实践与典型病例，从护理视角梳理瞳孔异常的处理策略，希望为同行提供参考。02病例介绍病例介绍2024年9月，我科收治了一位32岁男性患者张某。他是建筑工地的钢筋工，作业时未佩戴护目镜，被飞溅的钢筋碎屑击中左眼。受伤后1小时急诊入院，主诉“左眼疼痛、视物模糊，看灯有‘大光圈’”。入院时查体：左眼视力0.1（右眼1.0），眼压左眼18mmHg（右眼16mmHg）；左眼上睑轻度肿胀，球结膜混合充血，角膜上皮少许擦伤；裂隙灯检查见虹膜颞上方根部离断（约3点位至5点位），瞳孔呈“D”形散大（直径约6mm），直接光反射消失，间接光反射存在（右眼受光刺激时左瞳孔可轻微收缩）；眼底检查未见视网膜脱离，眼眶CT排除骨折及异物残留。诊断为“左眼外伤性瞳孔散大（虹膜根部离断）、角膜上皮擦伤”。患者既往体健，无眼病史，无药物过敏史。入院时情绪焦虑，反复询问“瞳孔能恢复吗？会不会瞎？”其妻子陪同，经济压力较大（担心误工影响家庭收入）。03护理评估护理评估针对张某的情况，我们从“生理-心理-社会”三维度展开系统评估，为后续护理提供依据。健康史评估通过与患者及家属沟通，明确致伤原因：无防护下高速运动的金属碎屑冲击（动能大、损伤集中）；受伤时间1小时（黄金救治期内）；伤后未自行处理（避免了二次损伤）；既往无青光眼、糖尿病等基础病，无长期使用散瞳/缩瞳药物史。身体状况评估视功能评估：左眼视力0.1（矫正无提高），右眼1.0，提示左眼损伤直接影响视功能；视物重影（瞳孔变形导致光线折射异常）。瞳孔及虹膜评估：瞳孔形态（D形）、大小（6mm，正常2-4mm）、位置（向鼻侧偏移）、光反射（直接消失，间接存在，提示损伤局限于左眼虹膜及支配神经，未累及视交叉）；虹膜根部离断范围（约2个钟点位），未累及瞳孔括约肌主要区域（为后续恢复保留可能）。伴随损伤评估：角膜上皮擦伤（荧光素染色阳性），但无基质层损伤；前房深度正常，房水清晰（排除前房积血、晶状体脱位）；眼压正常（排除房角损伤导致的急性青光眼）。心理社会评估患者为家庭主要劳动力，对视力恢复期望值高，但缺乏眼外伤知识，担心“失明”“无法工作”；妻子虽陪同，但对治疗流程不了解，表现出沉默焦虑；经济压力主要来自误工费（日薪300元，预计停工1个月）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理问题：1感知觉紊乱（视觉）与眼外伤导致瞳孔变形、光调节障碍及角膜擦伤有关：患者左眼视物模糊、重影，影响日常生活。2焦虑与视力下降、预后不确定及经济压力有关：表现为反复询问病情、睡眠差、食欲减退。3潜在并发症：继发性青光眼、虹膜粘连、角膜感染与虹膜损伤导致房水循环异常、手术/药物干预有关：需重点观察。4知识缺乏（特定）与缺乏眼外伤后自我护理知识有关：患者对用药、护眼方法、复诊要求不了解。505护理目标与措施护理目标短期目标（1周内）：患者疼痛缓解，焦虑情绪减轻；瞳孔形态及光反射无进一步恶化；角膜上皮修复，无感染迹象。长期目标（1-3个月）：瞳孔形态稳定，视功能部分恢复（视力提升至0.3以上）；掌握自我护理方法；无严重并发症发生。具体措施眼部护理——精准干预，保护视功能（1）角膜修复与感染预防：患者角膜上皮擦伤，予重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶（促进修复）联合左氧氟沙星滴眼液（预防感染），每日4次。操作时严格无菌：洗手→用无菌棉签轻拭眼周分泌物→轻拉下睑暴露结膜囊→滴药1滴（避免瓶口接触眼部）→轻闭双眼1-2分钟。观察角膜修复情况（每日裂隙灯检查），3天后荧光素染色转阴，上皮愈合。（2）瞳孔异常的针对性处理：虹膜根部离断范围较小（＜3个钟点位），暂不手术（手术需评估患者需求，本例患者无强烈美容要求）。予缩瞳剂（1%毛果芸香碱滴眼液）试验性治疗：每日2次，观察瞳孔收缩反应（用药后瞳孔可缩小至5mm，但形态仍不规则）。同时，因瞳孔散大导致畏光，指导患者佩戴防紫外线墨镜（减少强光刺激，缓解视疲劳）。（3）眼压监测：每日测量眼压（非接触式眼压计），观察前房深度及房水情况。本例患者眼压稳定在16-19mmHg，未出现房角关闭迹象。具体措施心理护理——共情沟通，缓解焦虑（1）建立信任关系：首次沟通时，我蹲在他床头说：“张哥，我理解您现在特别着急，但咱们先把情况弄清楚——您的瞳孔虽然变形了，但视神经和视网膜都没问题，这是好事。”用通俗语言解释病情（“瞳孔像相机镜头的光圈，现在被撞歪了，但底片（视网膜）没坏”），降低认知障碍。（2）目标导向支持：与患者共同制定“小目标”：“今天咱们先让眼睛不疼，明天争取能看清护士站的钟表数字。”每日反馈进展（如“您今天角膜修复了一半，明天就能少滴一种药啦”），增强控制感。（3）家庭支持介入：单独与患者妻子沟通：“嫂子，张哥现在最需要您的鼓励，您可以跟他聊聊孩子最近的趣事，分散注意力。”指导家属参与护理（如协助滴药、记录眼痛变化），减轻患者孤独感。3天后，患者自述“能睡着觉了，吃饭也香了”。123具体措施基础护理——细节把控，减少刺激（1）环境调整：病房光线调至柔和（避免直射强光），床头备眼罩（夜间使用）；指导患者避免揉眼、低头搬重物（防止虹膜离断范围扩大）。（2）饮食指导：鼓励高蛋白（鸡蛋、鱼肉）、富含维生素A（胡萝卜、动物肝脏）的食物，促进组织修复；忌辛辣、饮酒（加重充血）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理眼外伤后瞳孔异常患者易继发以下并发症，需重点监测：继发性青光眼观察要点：眼压＞21mmHg，眼胀头痛、恶心呕吐（与瞳孔散大导致房角关闭或虹膜离断组织阻塞小梁网有关）。护理措施：每日固定时间测眼压（建议晨起未活动时）；若眼压升高，遵医嘱予降眼压药（如布林佐胺滴眼液），并报告医生；指导患者避免长时间低头（如玩手机），减少房水反流阻力。本例患者住院期间眼压始终正常，未发生此并发症。虹膜粘连观察要点：裂隙灯下可见虹膜与角膜或晶状体粘连，瞳孔形态固定、光反射消失加重。护理措施：严格遵医嘱使用散瞳/缩瞳剂（本例交替使用毛果芸香碱与托吡卡胺，防止虹膜固定）；避免眼部碰撞（如戴防护眼罩）；若发生粘连，配合医生行虹膜分离术。角膜感染观察要点：角膜充血加重、分泌物增多（脓性）、疼痛加剧、视力骤降。护理措施：严格手卫生（护士操作前洗手，患者勿用脏手揉眼）；定期更换枕套、毛巾（煮沸消毒）；一旦怀疑感染，立即取分泌物送检，调整抗生素（如升级为莫西沙星滴眼液）。本例患者角膜上皮3天愈合，未感染。07健康教育健康教育出院前3天，我们为张某制定了个性化健康教育方案，重点涵盖以下内容：用药指导“张哥，这两种眼药水要分开滴，间隔10分钟——先滴左氧氟沙星（抗感染），再滴生长因子（修复）。毛果芸香碱每天两次，早上8点和下午4点，滴完要压内眼角3分钟（防止药液流进鼻腔吸收）。”演示滴药手法，让患者妻子现场操作，确保掌握。护眼常识强调“三避免”：避免揉眼（手指带细菌，可能擦破角膜）、避免剧烈运动（如跑步、搬重物，防止虹膜离断扩大）、避免长时间用眼（每30分钟休息5分钟，看远处）；外出必戴墨镜（防紫外线、沙尘）。复诊计划“术后1周、1个月、3个月必须来复查——1周查角膜愈合，1个月查瞳孔形态，3个月评估视功能恢复。如果出现眼胀头痛、视力突然下降，立刻来急诊！”留下科室电话，承诺“有问题随时打，我们帮您约号”。心理调适“恢复需要时间，您现在能看清手机字幕就是进步。可以在家做些轻活（比如做饭），慢慢找回信心。”推荐加入“眼外伤患者互助群”（经医院审核的正规群），分享康复经验。08总结总结回顾张某的护理过程，我深刻体会到：眼外伤后瞳孔异常的处理，是“精准评估-动态观察-个体化干预”的闭环过程。从急诊时的“手忙脚乱”到出院时他说“护士，我能看清我闺女照片了”，每一步都离不开护理团队对细节的把控（如角膜用药的顺序）、对患者心理的感知（如用“小目