2025 医学急危重症房性心动过速护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症房性心动过速护理课件01前言前言站在护士站的窗前，看着监护仪上跳动的绿色波形，我常常想起去年那个暴雨夜——72岁的张大爷捂着胸口被推进抢救室时，心电图机发出刺耳的警报，显示着规整却高达165次/分的房性心动过速（AT）。那是我第一次如此直观地感受到，这种看似“普通”的心律失常，在急危重症场景下竟能掀起如此大的波澜。随着人口老龄化加剧和心血管疾病谱的变迁，房性心动过速已成为急诊科、CCU（冠心病重症监护室）最常见的心律失常之一。不同于房颤的“乱而快”，房速的“规整快速”常被低估其危险性——它可能是心肌缺血的早期信号，也可能是结构性心脏病进展的“预警灯”，更可能在短时间内诱发心力衰竭或血流动力学障碍。2023年《中国房性心律失常管理指南》明确指出：急危重症患者的房速需“秒级识别、分钟级干预”，而护理作为诊疗链条中“最贴近患者”的环节，其评估的准确性、干预的及时性、观察的细致性，直接影响患者预后。前言今天，我将结合近3年科室收治的42例急危重症房速患者的护理经验，以真实病例为线索，从评估到干预，从监护到教育，和大家一起梳理这一疾病的护理要点。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了一位典型的急危重症房速患者——李阿姨，68岁，退休教师。她的就诊过程像一面镜子，照见了房速患者从发病到稳定的全过程。主诉：“间断心慌3天，加重伴头晕、乏力2小时”。现病史：3天前晨起时无诱因出现心慌，自数脉搏约140次/分，休息10分钟后缓解，未重视；2小时前买菜时突发心慌加剧，伴眼前发黑、乏力，无胸痛、呼吸困难，由家属急诊送医。既往史：高血压病史10年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制130/80mmHg左右）；2型糖尿病病史5年（二甲双胍0.5gtid）；3年前因“阵发性房颤”行射频消融术，术后未再发作。病例介绍入院时查体：T36.5℃，P162次/分（律齐），R22次/分，BP92/58mmHg（右上肢）；神志清，精神萎靡，面色苍白，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心尖部第一心音强弱一致，未闻及杂音；双下肢无水肿。辅助检查：急诊心电图（图1）示：P波形态与窦性P波不同（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置），频率165次/分，PR间期0.14秒，QRS波群形态正常，符合“房性心动过速”；心肌酶谱（CK-MB、肌钙蛋白I）阴性；BNP180pg/mL（参考值＜100pg/mL）；心脏超声：左房内径38mm（正常＜35mm），左室射血分数（LVEF）60%，余结构未见异常。李阿姨被收入CCU时，家属攥着病历本的手直抖：“好好的怎么突然这么严重？她平时身体挺硬朗的……”那一刻我意识到，对房速的认知，不仅是医护的必修课，更是患者和家属的“安全绳”。03护理评估护理评估面对李阿姨这样的急危重症房速患者，护理评估必须“快而全”——既要在5分钟内完成生命体征的动态监测，又要抽丝剥茧地挖掘潜在病因。我们的评估围绕“四维度”展开：病史与诱因评估基础疾病：高血压（左房压力增高是房速的常见诱因）、糖尿病（自主神经功能紊乱可能参与发病）、既往房颤射频消融史（手术瘢痕可能形成房速折返环路）。诱发因素：追问李阿姨发病前3天有“失眠、情绪激动（因孙子入学问题与子女争执）”“未规律服用二甲双胍（近2天漏服）”，这提示我们：睡眠障碍、情绪应激、代谢紊乱可能是本次房速的“导火索”。身体状况评估血流动力学稳定性：血压92/58mmHg（低于平时基础值）、皮肤湿冷、头晕，提示心输出量减少（房速时心室舒张期缩短，充盈不足）；器官灌注情况：患者诉“看东西模糊”（脑灌注不足）、乏力（骨骼肌灌注不足）；心脏体征：心率162次/分（＞150次/分的房速更易诱发症状），律齐，无杂音（排除瓣膜病等结构性心脏病急性加重）。辅助检查动态评估心电图：需重点观察P波形态（与窦性P波的差异）、P波频率（是否＞100次/分且＜250次/分）、PR间期（是否恒定）、有无房室传导阻滞（如2:1下传时易被误判为室速）；实验室检查：BNP轻度升高（提示心肌张力增加，但未达到心衰诊断标准）；血糖11.2mmol/L（高于平时控制水平，可能与漏服药物有关）；心脏超声：左房扩大（长期高血压导致的结构重构，是房速的“基质”）。心理与社会评估李阿姨反复问：“我是不是要犯心脏病了？会不会猝死？”家属则焦虑地询问：“这个病能除根吗？要花多少钱？”这反映出患者对疾病的认知不足，家属对治疗的不确定性产生恐惧——心理应激可能进一步加重心律失常，必须纳入评估重点。04护理诊断护理诊断010203基于评估结果，我们为李阿姨制定了以下护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容1.心输出量减少与房速导致心室充盈不足、心肌收缩力下降有关依据：血压降低（92/58mmHg）、皮肤湿冷、头晕、乏力。2.潜在并发症：心力衰竭/休克与持续快速房速导致心肌耗氧增加、心脏负荷过重有关依据：BNP升高、左房扩大、心率持续＞150次/分。焦虑与突发心悸、疾病知识缺乏、环境陌生有关在右侧编辑区输入内容依据：反复询问病情、家属情绪紧张。依据：患者对房速的诱因、危害、自我监测方法不了解。4.知识缺乏（特定疾病）与未接受过房速相关教育、既往关注重点在房颤有关05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并通过“监测-干预-支持”三维度落实措施。目标1（24小时内）：患者心输出量改善，表现为血压≥100/60mmHg，心率降至100次/分以下，头晕、乏力缓解。措施1：持续心电监护与动态评估每15分钟记录心率、血压、血氧饱和度（SpO₂），观察波形变化（如P波形态是否突然改变提示房速终止或转为其他心律失常）；连接有创血压监测（李阿姨血压偏低，需更精准的数据）。措施2：药物干预的护理配合遵医嘱予胺碘酮150mg静脉推注（10分钟内），随后以1mg/min持续泵入。用药期间重点观察：①静脉通路是否通畅（胺碘酮刺激性强，外渗可致静脉炎）；②心率、QT间期变化（每2小时复查心电图，警惕QT间期延长＞500ms）；③血压是否下降（胺碘酮有扩血管作用，李阿姨用药后30分钟血压降至88/55mmHg，立即减慢泵速并报告医生，调整为0.5mg/min后血压回升至95/60mmHg）。措施3：体位与氧疗措施1：持续心电监护与动态评估取半卧位（减少回心血量，减轻心脏负荷），鼻导管吸氧2L/min（维持SpO₂≥95%，缓解心肌缺氧）。目标2（住院期间）：预防心力衰竭/休克发生，表现为无呼吸困难、颈静脉怒张、双下肢水肿，BNP降至100pg/mL以下。措施1：容量管理严格记录24小时出入量（目标：出量＞入量100-200mL/日），限制钠盐摄入（＜3g/日），避免因液体潴留加重心脏负荷。李阿姨入院首日输液量控制在1000mL以内，口服水量＜800mL。措施2：症状观察措施1：持续心电监护与动态评估每4小时听诊双肺呼吸音（有无湿啰音提示肺水肿），观察颈静脉充盈情况（半卧位30时颈静脉充盈超过锁骨上缘2cm为异常），测量双下肢周径（每日同一时间、同一位置）。措施3：诱因控制协助患者规律服用降压、降糖药物（护士发药到口，避免漏服）；监测空腹及餐后2小时血糖（目标：空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），李阿姨入院第2日血糖控制达标（空腹6.2mmol/L，餐后8.5mmol/L）。目标3（住院期间）：患者焦虑评分（SAS量表）从入院时的65分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）。措施1：环境与情感支持措施1：持续心电监护与动态评估保持CCU环境安静（噪音控制＜40分贝），减少仪器报警对患者的刺激；允许家属每日15分钟陪伴（穿戴隔离衣），李阿姨的女儿握着她的手说：“妈，我们都在这儿陪着你”，患者当时就放松了很多。措施2：疾病知识简释用通俗语言解释房速的“来龙去脉”：“您的心脏里有个‘异常发电站’，导致心跳变快，但医生已经用药让它慢下来了，就像给发动机调了个速。”避免使用“危险”“猝死”等词汇，降低心理压力。目标4（出院前）：患者及家属能复述房速的诱因（如情绪激动、漏服药物）、自我监测方法（数脉搏、测血压）及就诊指征（心悸持续＞10分钟不缓解、头晕加重）。措施1：个性化教育措施1：持续心电监护与动态评估针对李阿姨“教师”的职业特点（喜欢条理化信息），制作“房速自我管理清单”（见表1），用表格形式列出“何时数脉搏（晨起、活动后）”“脉搏＞120次/分怎么办（静坐、吸氧、联系医生）”等关键点；措施2：家属参与培训教家属使用电子血压计（李阿姨的女婿现场练习3次，确保操作准确），强调“不要催促患者，情绪平稳最关键”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理房速的并发症就像“暗礁”，看似平静的海面下可能藏着危机。结合李阿姨的病例和科室经验，我们重点关注以下3类并发症：房速恶化为房颤或房扑观察要点：心电监护突然出现P波消失、代之以f波（房颤）或F波（房扑），心率变得不规整；患者可能诉“心慌更乱了”。护理措施：立即记录12导联心电图，通知医生；准备转复药物（如普罗帕酮）或电复律设备（除颤仪充电备用）；安抚患者“心跳节律的变化我们已经监测到，医生会及时处理”。心力衰竭观察要点：短时间内出现呼吸困难（从活动后到静息时）、夜间阵发性端坐呼吸、咳白色泡沫痰（严重时为粉色泡沫痰）；肺部听诊湿啰音从肺底扩展至全肺；BNP进行性升高（李阿姨住院第3日BNP降至120pg/mL，第5日105pg/mL，提示好转）。护理措施：取端坐位，高流量吸氧（4-6L/min）；遵医嘱予利尿剂（如呋塞米20mg静推），记录尿量（目标＞1500mL/日）；控制输液速度（＜30滴/分）。血栓栓塞（尤其既往有房颤史者）观察要点：突发单侧肢体无力、言语不清（脑栓塞）；剧烈腹痛（肠系膜动脉栓塞）；肢端苍白、疼痛（外周动脉栓塞）。李阿姨有房颤射频消融史，虽目前为房速，但左房扩大仍可能存在附壁血栓。护理措施：密切观察神志、肢体活动及腹部体征；遵医嘱予抗凝治疗（李阿姨住院第2日开始低分子肝素4000Uq12h皮下注射），注射后按压穿刺点5分钟（避免皮下瘀斑）；监测凝血功能（INR目标2.0-3.0）。07健康教育健康教育出院前一天，李阿姨坐在床边整理衣物，突然抬头问我：“小刘，我回家后要是再心慌，是不是得立刻往医院跑？”这个问题，正是健康教育需要覆盖的核心——让患者“心中有数”，既不轻视也不过度恐慌。我们的健康教育分“三步法”：疾病知识“要点化”告诉患者：“房速是心脏电活动异常，多数情况下通过药物或调整生活方式可以控制，但如果心跳持续＞150次/分或出现头晕、胸痛，必须马上就医。”用对比图展示正常心电图与房速心电图（图2），让李阿姨直观认识“自己的心跳哪里不一样”。用药指导“场景化”针对李阿姨需长期服用胺碘酮（出院后0.2gtid，1周后减为0.2gbid），我们制作了“服药提醒卡”，标注：“早餐后、午餐后、晚餐后各1片，1周后改为早餐后、晚餐后各1片”；强调药物副作用（如心率减慢＜55次/分需停药、出现视物模糊及时就诊），李阿姨开玩笑说：“我记着呢，这药不能多吃也不能少吃，像带孙子一样得仔细。”生活方式“具体化”情绪管理：建议李阿姨每天进行10分钟冥想（下载冥想APP），避免与子女争执时“硬碰硬”，可以说：“这个问题咱们明天再讨论”；1睡眠管理：指导“睡前不看手机、用温水泡脚20分钟”，李阿姨反馈：“我以前总失眠，现在试试这办法，确实能早点睡着”；2运动管理：推荐低强度运动（如散步30分钟/日，心率不超过“170-年龄”即102次/分），避免清晨剧烈运动（交感神经兴奋易诱发心律失常）。308总结总结送走李阿姨那天，她塞给我一袋自己烤的饼干：“小刘，谢谢你们把我从‘心慌’里拉出来。现在我知道怎么和这个病‘和平共处’了。”这句话，是对护理工作最好的肯定。回顾整个护理过程，房性心动过速的急危重症护理就像“织一张网”——前端是快速精准的评估，中间是环环相扣的干预