2025 眼内屈光手术适应证与策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025眼内屈光手术适应证与策略课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，眼内屈光手术（IntraocularRefractiveSurgery）早已从“小众高精尖技术”发展为矫正高度近视、散光及老视的主流选择。作为一名从事眼科护理工作15年的“老护理”，我见证了从早期有晶状体眼人工晶状体（IOL）植入术（如ICL）到现在新型多焦点/三焦IOL、可调节IOL的迭代，更深刻体会到：手术技术的突破固然重要，但精准的适应证把握与全周期护理策略，才是保障患者术后视觉质量与长期安全的“双轮”。今天的课件，我不想只讲技术参数，更想从一个临床护理工作者的视角，结合近期经手的典型病例，和大家聊聊“如何用护理思维辅助手术决策”“怎样通过围术期管理让患者真正‘看得清、看得久’”。毕竟，每一台手术背后都是患者对清晰世界的期待——这份期待，需要我们用专业与温度去托举。02病例介绍病例介绍先和大家分享我上个月跟进的一位患者，王女士，42岁，职业是中学语文老师。她的主诉很典型：“戴了20年框架眼镜，近两年看黑板上的字要摘眼镜，看手机又得戴，去年体检发现右眼视网膜有格子样变性，医生说高度近视容易视网膜脱落，我想彻底解决近视问题。”详细检查数据如下：屈光状态：右眼-10.50DS/-1.50DC×175，矫正视力0.8；左眼-9.75DS/-1.25DC×10，矫正视力0.85；角膜参数：中央角膜厚度右眼535μm，左眼530μm（均不满足角膜激光手术安全阈值）；病例介绍前房深度：右眼3.2mm，左眼3.1mm（符合有晶状体眼人工晶状体植入术AC≥2.8mm的要求）；晶状体：双侧透明，未见明显混浊；眼底：右眼颞上方格子样变性（已行激光光凝封闭），左眼未见明显病变；全身情况：血压120/75mmHg，空腹血糖5.2mmol/L，无自身免疫性疾病及凝血功能异常。经屈光手术团队讨论，王女士的核心需求是“矫正高度近视+避免角膜手术风险+保留晶状体功能”，最终选择右眼植入TICL（带散光矫正的有晶状体眼人工晶状体），左眼植入V4cICL（中央孔型有晶状体眼人工晶状体）。病例介绍这个病例之所以典型，是因为它涵盖了2025年眼内屈光手术的几个关键适应证：高度近视（＞-6.00D）、角膜厚度不足、对角膜激光手术有顾虑、合并散光（＜-6.00DC），同时患者年龄（42岁）处于“近视矫正+早期老视管理”的交叉阶段，需要护理团队在围术期重点关注其视觉适应需求。03护理评估护理评估拿到王女士的病例后，我们护理团队做了“三维评估”——健康史与手术耐受性评估首先追溯她的屈光病史：18岁确诊近视，每年增长约-0.50D，28岁后稳定；无眼部外伤、手术史；母亲有高度近视（-8.00D），但无视网膜脱离家族史。全身情况方面，虽无基础疾病，但需注意她长期佩戴框架眼镜导致的“镜眼距适应问题”（术后可能出现短暂视物变形），以及作为教师的职业需求（需频繁切换远-中-近视力）。眼部专科评估除了上述检查数据，我们重点关注了：泪膜稳定性（BUT：右眼8秒，左眼7秒）——提示需提前干预干眼症，避免术后眼表不适影响视觉质量；虹膜形态（双侧虹膜平坦，无高褶结构）——降低ICL植入后瞳孔阻滞风险；眼压（右眼15mmHg，左眼16mmHg）——作为术后眼压监测的基线值；患者主诉的“视近疲劳”——结合调节力检查（调节幅度右眼8.00D，左眼7.50D），提示存在早期老视，需在术后教育中强调“多焦点视觉适应”的重要性。心理与社会支持评估王女士入院时反复询问：“手术疼不疼？”“万一晶体移位怎么办？”“多久能回学校上课？”这些问题透露出她对手术安全性的担忧（主要源于对“眼内操作”的陌生感）、职业相关的时间压力，以及对术后视觉质量的高期待。她的丈夫全程陪同，但对手术原理了解有限，需要同步进行家属教育。这三步评估像织一张网，既抓住了“能不能做”的医学指征，也捕捉到了“怎么做能更好”的患者需求——这是后续护理诊断与措施的基础。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出4个核心护理诊断：焦虑与担心手术风险、术后效果有关依据：患者反复询问手术并发症，入睡困难（术前3天自述“每晚只睡4小时”），心率偏快（静息心率85次/分）。知识缺乏：缺乏眼内屈光手术围术期配合知识依据：对ICL的材料（Collamer）、术后用药（激素滴眼液）、复诊时间（术后1天/1周/1月/3月）等关键信息不了解，误认为“手术后不用再戴任何眼镜”。潜在并发症：眼压升高、角膜内皮损伤、晶状体接触风险依据：高度近视患者房角结构可能异常，ICL与自身晶状体的间距（ACD）需维持＞0.5mm（王女士术前计算的ICL拱高预测值为350μm，处于理想范围250-500μm），但仍需警惕术后早期的炎症反应导致房水流通受阻。（四）有视觉适应不良的风险与镜眼距改变、散光矫正后视网膜成像变化有关依据：患者长期佩戴框架眼镜（镜眼距约12mm），术后ICL植入位置贴近虹膜（镜眼距接近0），可能出现短暂视物放大或变形；散光矫正后，视网膜接收的光学信号更清晰，部分患者会因“不适应清晰”而主诉“视物发愣”。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“术前-术中-术后”全流程目标与措施，核心是“降低焦虑、确保配合、预防并发症、促进适应”。术前：建立信任，精准准备目标：患者焦虑评分（SAS）从术前的58分（中度焦虑）降至45分以下（轻度焦虑），掌握80%以上围术期配合要点。措施：心理护理“三步骤”：第一步“可视化讲解”：用模型展示ICL的大小（直径12.6-13.2mm）、植入位置（虹膜与晶状体之间），对比框架眼镜的“外部矫正”与ICL的“眼内矫正”原理，消除“异物感”恐惧；第二步“同伴教育”：安排1位3个月前接受同类型手术的教师患者分享经验（“我术后3天就回校上课了，看板书特别清楚，改作业时戴个100度老花镜就行”）；第三步“家属参与”：邀请王女士丈夫一起观看手术动画（重点标注“手术时间约10分钟术前：建立信任，精准准备”“仅在角膜缘做2.8mm切口”），并指导其术前晚为患者按摩肩颈，帮助放松。预处理干预：针对干眼症（BUT＜10秒），术前3天开始使用0.1%玻璃酸钠滴眼液（4次/日），并指导热敷（40℃热毛巾敷眼10分钟/次，2次/日）；完成全身准备：指导患者练习“固视训练”（注视正前方指示灯，避免术中眼球转动），术前晚口服艾司唑仑1mg（经医生评估后）改善睡眠。术中：安全护航，细节把控目标：患者术中配合良好（眼球转动幅度＜2），生命体征平稳（心率60-90次/分，血压波动＜±10mmHg）。措施：体位指导：协助患者取平卧位，用软枕垫肩（避免颈部过伸导致不适），告知“如果想眨眼，提前说，我们会帮您固定眼睑”；情感支持：术中持续轻声沟通“现在在给您滴表麻药，有点凉但不疼”“马上要植入晶体了，保持眼睛不动，您做得很好”；生命监测：每5分钟记录一次心率、血压，发现王女士术中心率升至92次/分时，立即轻声安抚“您的眼睛配合得特别好，手术已经进行一半了”，3分钟后心率降至85次/分。术后：动态观察，促进适应目标：术后1天眼压≤21mmHg，角膜内皮细胞计数（术前2800个/mm²）下降＜5%，患者能描述“视物变形是正常现象，2周内会逐渐缓解”。措施：即刻护理：术后返回病房后，协助取半卧位（减少眼内充血），告知“避免揉眼、低头取物（如捡钥匙）”；观察术眼：有无结膜充血（王女士右眼轻度充血）、切口闭合（2.8mm透明角膜切口已自闭）、前房深度（与术前无明显变化）；用药指导：示范“下拉下眼睑，眼药水瓶距眼1-2cm，滴1滴”的正确方法，强调“典必殊滴眼液（含激素）需按医嘱递减，不能自行停药”。术后：动态观察，促进适应适应期支持：术后第3天，王女士主诉“看手机屏幕边缘有点变形”，我们用“视觉重塑理论”解释：“您的大脑过去20年习惯了框架眼镜的成像，现在ICL的成像更接近真实，需要1-2周重新‘学习’识别图像，就像刚戴新眼镜时有点晕，慢慢就好了”；针对职业需求，指导她“改作业时把本子放远30cm（接近阅读距离），如果还是模糊，暂时佩戴+1.00D老花镜过渡”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理眼内屈光手术的并发症虽发生率低（＜5%），但一旦发生可能严重影响预后，护理的关键是“早发现、早干预”。结合王女士的情况，我们重点监测以下3类并发症：眼压升高（最常见，发生率约2-4%）观察要点：术后1天、1周是高峰期，需关注患者主诉（眼胀、鼻根酸、头痛），配合眼压测量（使用非接触式眼压计，避免接触切口）。王女士术后1天眼压23mmHg（临界值），我们立即报告医生，排除前房积血、瞳孔阻滞（裂隙灯检查虹膜平伏，瞳孔圆）后，考虑为激素性眼压升高，调整典必殊滴眼液为4次/日（原计划6次/日），3天后眼压降至18mmHg。护理措施：指导患者“避免一次性大量饮水（＞300ml）”“不穿高领衣物（影响颈部血流）”；对需用降眼压药（如布林佐胺滴眼液）的患者，讲解“用药后可能口内有苦味，是正常现象，不要频繁漱口影响药效”。角膜内皮损伤（发生率＜1%）观察要点：术后1周行角膜内皮镜检查（王女士内皮计数2750个/mm²，下降50个，在安全范围内），关注患者有无“畏光、流泪”（提示角膜上皮损伤）。护理措施：严格无菌操作：滴眼药前洗手，避免交叉感染；对内皮计数下降明显者（＞10%），指导“减少连续用眼时间（每30分钟休息5分钟）”“避免长时间处于干燥环境（如空调房）”。晶状体接触（发生率＜0.5%）观察要点：术后3个月是关键期，通过UBM（超声生物显微镜）监测ICL与自身晶状体的间距（理想值＞0.5mm）。王女士术后1月UBM显示拱高320μm（较术前略降低，但仍安全），我们指导她“避免剧烈运动（如跳水、拳击）”“定期复查（3月、6月、1年）”。护理措施：健康教育时强调“如果出现看灯有彩虹圈（可能是早期白内障），立即就诊”；对需二次调整ICL的患者，做好心理疏导（“调整手术比第一次更简单，切口更小”）。07健康教育健康教育眼内屈光手术的效果是“手术+护理+患者配合”的共同结果，健康教育必须贯穿全程，且要“因人而异”。针对王女士的教师职业，我们做了以下分层指导：术后1周：“保护期”重点：避免感染、避免外力碰撞；具体指导：“洗脸时用湿毛巾擦脸，避开眼睛”“体育课避免带操（防止学生碰到您的头）”“睡觉时戴护目镜（防揉眼）”。术后1-3个月：“适应期”重点：促进视觉功能恢复，调整用眼习惯；具体指导：“看黑板时如果觉得‘太亮’，可以戴防蓝光眼镜（非必需）”“改作业时把作业本放在桌面上（避免低头）”“如果出现视近疲劳，先闭眼休息5分钟，再尝试看近——您的调节力需要重新训练”。术后3个月以上：“长期管理”重点：预防高度近视相关并发症，定期随访；具体指导：“每年做一次眼底检查（尤其是周边视网膜）”“如果突然出现闪光感、视野缺损，立即就诊（警惕视网膜脱离）”“ICL理论上可终身使用，但建议每2年做一次UBM检查（看晶体位置）”。最后，我特别和王女士说：“您现在摘了眼镜，但作为高度近视者，还是要记住‘三不’——不猛低头、不搬重物、不做剧烈对抗运动。您教了20年书，以后要更清晰地看孩子们的笑脸了，这是我们最希望看到的。”08总结总结从王女士的病例中，我深刻体会到：2025年的眼内屈光手术，早已不是“做不做”的问题，而是“怎么做更精准、护理怎么更到位”的问题。作为护理人员，我们既要掌握手术适应证的“