2025 医学急危重症脑内血肿护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症脑内血肿护理课件01前言前言作为在神经外科监护室工作了12年的护士，我见过太多因脑内血肿而紧急入院的患者——有的是突发头痛后意识模糊被家属背来的，有的是交通事故后被120送来的，还有的是长期高血压控制不佳突然倒地的。脑内血肿，这个看似“突然”的疾病，实则是脑血管脆弱的“最后一击”。据2023年《中国急性脑出血诊疗指南》数据显示，我国每年新发脑出血约240万例，其中脑内血肿占比超60%，急性期病死率高达30%-40%，即便存活，约70%的患者会遗留不同程度的神经功能障碍。为什么护理在脑内血肿救治中如此关键？我曾参与过一位58岁高血压患者的抢救：患者入院时GCS评分9分（E3V3M3），右侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝，CT显示左侧基底节区血肿量约45ml。从急诊到手术室，从术后监护到康复，每一步护理都像“拆弹”——既要精准监测颅内压变化，又要预防并发症；既要安抚家属焦虑，又要为患者保留康复的希望。可以说，脑内血肿的护理不是“辅助”，而是与医疗并重的“生命防线”。02病例介绍病例介绍去年11月，我们科收治了一位典型的脑内血肿患者，我全程参与了他的护理，至今仍印象深刻。患者王某，男，62岁，退休教师，有15年高血压病史，未规律服药，否认糖尿病、冠心病史。11月12日19:30，患者在家中看新闻时突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐2次（非喷射性），右侧肢体无力，家属呼叫120。120接诊时测血压210/120mmHg，意识模糊，GCS评分10分（E3V3M4），右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力2级，左侧正常。20:15急诊行头颅CT示：左侧基底节区高密度影，大小约4.2cm×3.5cm，周围可见低密度水肿带，中线结构右移约0.8cm，血肿量约40ml（按多田公式计算：长×宽×层面数×0.5=4.2×3.5×3×0.5≈22ml？哦，这里可能我记错了，实际多田公式是长×宽×层数×1/2，患者CT扫描层厚5mm，病例介绍血肿占据7个层面，所以正确计算应为4.2×3.5×3.5（7层×0.5cm）×0.5≈25.7ml？不，可能更准确的是：CT图像上血肿最大层面的长（cm）×宽（cm）×血肿的层数（每层厚度cm）×0.5。患者层厚5mm（0.5cm），血肿占据8层，所以层数是8×0.5=4cm。正确计算应为4.2×3.5×4×0.5=29.4ml。后来复查CT确认血肿量约30ml，属于中等量出血，有手术指征。20:30收入神经外科，立即予甘露醇125ml快速静滴降颅压，尼卡地平微泵控制血压（目标140-160/90-100mmHg）。22:00患者意识进一步恶化，GCS评分8分（E2V2M4），右侧瞳孔散大至5mm，对光反射消失，左侧3mm，光反射迟钝，考虑脑疝先兆，紧急行“左侧基底节区血肿清除+去骨瓣减压术”。术后返回监护室，带气管插管接呼吸机辅助呼吸，右侧肢体肌力0级，左侧肌力3级，留置导尿，头部术区敷料干燥，引流管引出淡红色血性液体约30ml。病例介绍这个病例像面镜子，照见了脑内血肿的“急”与“险”——从发病到脑疝仅2.5小时，从手术到监护的每一分钟都关乎生死。03护理评估护理评估面对王某这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，又要为后续护理提供全面依据。我们的评估分四步：病史与诱因评估首先追问家属：患者近1周有无情绪激动（家属说“前几天和儿子因孙子教育问题吵架”）、有无用力排便（“最近便秘，3天没解大便”）、降压药服用情况（“觉得血压不高就没吃，昨天测150/90mmHg”）。这些信息提示：血压控制不佳、情绪波动、便秘是本次发病的重要诱因。身体状况评估术后2小时，王某生命体征：T37.8℃（中枢性发热可能），P98次/分，R18次/分（呼吸机辅助），BP155/95mmHg（尼卡地平维持中）。重点评估神经系统：意识呈浅昏迷（GCS评分E1V1M4=6分），刺痛右侧肢体无反应，左侧肢体可见回缩；双侧瞳孔：左侧3mm，对光反射迟钝；右侧4mm（术后未完全恢复），对光反射消失；脑膜刺激征（+）（颈抵抗）；病理征：右侧巴宾斯基征（+），左侧（-）。潜在风险评估术后24-72小时是脑水肿高峰期，需警惕颅内压再次升高；患者昏迷，咳嗽反射弱，存在误吸、肺部感染风险；长期卧床，有压疮、深静脉血栓风险；留置导尿，可能发生尿路感染；家属因突发疾病极度焦虑，需评估其心理承受能力（家属反复问：“他还能醒吗？”“会瘫痪吗？”）。辅助检查动态评估术后6小时复查头颅CT：血肿清除满意，术区少许渗血，脑水肿较前加重，中线结构复位至0.3cm；血常规：WBC12.5×10⁹/L（应激性升高）；电解质：K⁺3.2mmol/L（与脱水剂使用有关）；血气分析：pH7.42，PaO₂105mmHg（氧合良好）。这些数据为调整脱水剂剂量、补钾、控制感染提供了依据。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了5项主要护理诊断，每项都有明确的“依据”：颅内压增高与脑内血肿、脑水肿有关：依据为术后GCS评分6分，颈抵抗（+），CT示脑水肿，患者术后6小时出现呕吐1次（胃内容物），伴心率增快至110次/分（颅内压增高时的Cushing反应）。清理呼吸道无效与意识障碍、咳嗽反射减弱有关：患者昏迷，气管插管在位，气道内可吸出白色黏痰，听诊双肺底湿啰音。有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养摄入不足有关：Braden评分10分（感觉3分，潮湿2分，活动2分，移动2分，营养1分），属于高度风险。焦虑/恐惧（家属）与疾病突然发生、预后不确定有关：家属频繁询问病情，夜间睡眠差，握患者手时手抖明显。护理诊断潜在并发症：再出血、癫痫、深静脉血栓与手术创伤、脑水肿、长期制动有关：术后引流管曾引出鲜红色血液50ml（2小时内），需警惕再出血；患者既往无癫痫史，但手术刺激可能诱发；下肢D-二聚体0.8μg/ml（正常＜0.5），提示高凝状态。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可操作”，措施要“精准到分钟、具体到动作”。以王某为例：（一）目标1：72小时内颅内压控制在20mmHg以下（正常5-15mmHg），GCS评分提升至8分以上措施：体位管理：抬高床头15-30（促进静脉回流），头偏向健侧（左侧），避免颈部扭曲（影响颈静脉回流），每2小时轴线翻身（防压疮同时避免颅内压波动）。脱水治疗护理：甘露醇125mlq8h静滴（快速滴注，30分钟内完成），用药后30分钟监测尿量（需＞100ml/h，否则提示脱水不足或肾功能受损）；呋塞米20mgq12h静推（与甘露醇交替使用，减轻肾脏负担）；观察有无电解质紊乱（每日复查血K⁺、Na⁺，王某术后第2天K⁺2.9mmol/L，遵医嘱补钾至3.5mmol/L）。护理目标与措施生命体征监测：每小时记录BP、P、R、SpO₂，重点看“两慢一高”（心率慢、呼吸慢、血压高）的Cushing反应是否出现；使用颅内压监测仪（术后第1天置入），目标ICP＜20mmHg，当ICP＞25mmHg时，立即通知医生（王某术后12小时ICP达22mmHg，予甘露醇加量至q6h后降至18mmHg）。（二）目标2：48小时内气道通畅，双肺湿啰音消失，SpO₂维持95%以上措施：气道管理：气管插管深度固定（距门齿22cm），气囊压力维持25-30cmH₂O（防漏气和气道损伤）；每2小时翻身叩背（从下往上、由外向内），叩击时避开术区；按需吸痰（听诊有痰鸣音或SpO₂＜95%时），吸痰前予纯氧2分钟，吸痰时间＜15秒（王某第一次吸痰时心率从90升至110次/分，后调整为边退管边旋转吸痰，减少刺激）。护理目标与措施雾化吸入：布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸300mgbid雾化（减轻气道炎症，稀释痰液），雾化后予拍背促进排痰。（三）目标3：住院期间皮肤完整，Braden评分提升至12分以上措施：动态评估：每8小时用Braden量表评估，重点观察骶尾部、髋部、足跟（王某骶尾部皮肤发红，压之不褪色，属Ⅰ期压疮）。减压措施：使用气垫床（压力30mmHg），每2小时翻身并记录；骶尾部垫硅胶泡沫敷料（分散压力），避免拖、拉、推等动作（防止摩擦力损伤）。营养支持：术后24小时开始鼻饲（王某肠鸣音恢复后），予肠内营养剂（能全素）500ml/d，逐步加至1500ml/d（含蛋白质60g），监测前白蛋白（从20g/L升至28g/L）。护理目标与措施（四）目标4：3天内家属焦虑程度减轻（SAS评分从65分降至50分以下）措施：信息透明：每日10:00与家属沟通病情（“王老师今天ICP控制稳定，能自主睁眼了”），用简单图表解释CT变化（“这是术后第一天的水肿，今天明显缩小了”）。情感支持：允许家属每日15分钟床旁陪伴（戴口罩、手消毒），指导其轻握患者手说话（“老张，儿子来看你了，我们等你回家做饭”），王某术后第3天听到儿子声音时，左侧手指有轻微抽动（家属当场哭了，说“他听见了”）。目标5：住院期间无再出血、癫痫、DVT发生措施：再出血预防：控制血压波动＜20mmHg（用尼卡地平微泵，目标SBP130-150mmHg）；避免用力（保持大便通畅，予乳果糖10mlbid口服，王某术后第4天解软便1次）；观察引流液性状（术后24小时引流液转淡红色，2天后拔管）。癫痫预防：遵医嘱予左乙拉西坦0.5gbid口服（抗癫痫），床栏加软垫（防坠床），王某住院期间未出现抽搐。DVT预防：术后6小时开始被动肢体活动（左侧关节屈伸，右侧按摩），每日3次，每次15分钟；使用间歇充气加压装置（IPCD），每日4次，每次30分钟；监测D-二聚体（术后第5天降至0.4μg/ml）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑内血肿的并发症像“潜伏的敌人”，需“眼观六路、耳听八方”。王某住院21天，我们重点防范了以下4类并发症：再出血观察要点：意识突然加深（GCS评分下降2分以上）、瞳孔不等大（双侧差值＞1mm）、血压骤升（SBP＞180mmHg）、引流液突然变鲜红（＞50ml/2h）。王某术后第1天引流液为淡红色，第2天突然出现50ml鲜红色液体，立即通知医生，急查CT排除再出血（实为术区渗血），予局部加压包扎后好转。脑水肿观察要点：头痛（昏迷患者表现为烦躁、频繁皱眉）、呕吐（喷射性）、视乳头水肿（需眼科会诊）、ICP＞20mmHg持续2小时以上。王某术后第3天出现ICP23mmHg，伴心率减慢至60次/分，予甘露醇加量并抬高床头后，4小时内降至16mmHg。肺部感染观察要点：体温＞38.5℃（排除中枢性发热）、痰液变黄色脓性、白细胞＞15×10⁹/L、胸片见斑片状阴影。王某术后第5天体温38.9℃，痰培养示肺炎克雷伯菌（对头孢哌酮舒巴坦敏感），予抗感染治疗后第3天体温降至37.5℃。深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发红、皮温升高、Homan征（+）（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。王某右侧下肢（肌力0级）是重点，每日测量大腿、小腿周径（右侧大腿48cm，左侧47cm；右侧小腿34cm，左侧33cm，无明显差异），未发生DVT。07健康教育健康教育王某术后2周神志转清（GCS评分12分），右侧肢体肌力1级，准备转康复科。此时健康教育需“分阶段、个性化”：急性期（术后1-2周）：重点是“保命”患者（昏迷期）：虽然无法沟通，但家属需知道“不要随意搬动头部”“翻身时保持头颈躯干一条线”。家属：强调“控制血压的重要性”（每天固定时间测血压，记录在本子上）、“观察病情变化的要点”（如患者突然抽搐、瞳孔变大要立即按铃）。恢复期（术后2-4周）：重点是“康复”王某能遵嘱睁眼、握手后，我们教他：肢体训练：右侧上肢做“握手-松拳”动作（每日3组，每组10次），下肢做“直腿抬高”（30，保持5秒，每日3组）；语言训练：从单字开始（“喝”“水”），家属配合鼓励（“慢慢来，我们不着急”）；饮食：低盐（＜5g/d）、低脂（避免动物内脏）、高纤维（燕麦、芹菜），每日饮水1500ml（防便秘）。出院前：重点是“预防复发”A出院时，我们给王某和家属发了“脑内血肿预防手册”，里面写着：B用药：“降压药必须每天吃，即使血压正常（如氨氯地平5mgqd），漏服后不要加倍补服”；C生活方式：“情绪激动时先深呼吸10次”“大便解不出时用开塞露，不要用力”“戒烟（王某有30年烟龄，家属监督）”；D复查：“1个月后查头颅CT（看脑水肿吸收情况）、3个月查颈部血管超声（看有无动脉粥样硬化）”。08总结总结写这份课件时，我又想起王某出院那天——他坐着轮椅，左手握着老伴的手，右手指尖能微微抬起，含