2025 医学急危重症莱姆病护理课件

2025医学急危重症莱姆病护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊科工作了12年的护理组长，我至今记得2023年那个暴雨后的深夜——一位被蜱虫叮咬后延误治疗的莱姆病患者被推进抢救室时的场景：他浑身抽搐，双侧瞳孔不等大，家属攥着我白大褂的手直发抖：“护士，他前两周只是身上起了个红圈，怎么会这么严重？”这个问题，成了我此后深入研究莱姆病急危重症护理的起点。莱姆病（Lymedisease）是由伯氏疏螺旋体（Borreliaburgdorferi）通过硬蜱叮咬传播的自然疫源性疾病，近年来随着全球气候变暖、生态环境变化及户外活动增多，我国东北、华北、华东等蜱媒活跃地区的发病率年均增长17.3%（2024年国家疾控中心数据）。急危重症莱姆病多发生于感染后数周至数月，可累及神经系统（如脑膜炎、神经根炎）、心血管系统（如房室传导阻滞）及关节（如慢性关节炎），若未及时干预，致残率高达32%。前言护理工作在急危重症莱姆病救治中扮演着“前哨”与“桥梁”角色——从早期识别非典型症状，到多器官功能监测；从药物副作用观察，到患者心理重建，每个环节都直接影响预后。今天，我将结合近3年参与救治的27例急危重症莱姆病病例，与大家分享护理实践中的关键经验。02病例介绍病例介绍先和大家分享一个典型案例：2024年7月，28岁的户外摄影师张先生因“发热伴剧烈头痛5天，意识模糊1小时”收入我科。患者主诉2周前在长白山徒步时被“草爬子”（当地对蜱虫的俗称）叮咬右小腿，当时自行拔除虫体，未就医；3天后叮咬处出现“一元硬币大小的红圈，中间颜色浅，边缘发红”（典型的移行性红斑，ECM），但因工作繁忙未重视；5天前无诱因发热（38.9℃），伴颈部发僵、恶心呕吐，自服布洛芬后体温反复；1小时前家属发现其呼之不应，急诊查头颅CT未见出血，腰椎穿刺提示脑脊液白细胞120×10⁶/L（以单核细胞为主），蛋白0.8g/L，血清及脑脊液伯氏疏螺旋体IgM抗体阳性，确诊为“莱姆病（神经型，Ⅲ期）”。病例介绍入院时患者GCS评分10分（E2V3M5），颈抵抗（++），克氏征阳性，心率58次/分，血压105/65mmHg，右侧肢体肌力Ⅳ级。我们立即予头孢曲松2gq12h静脉滴注（覆盖血脑屏障），甘露醇降颅压，同时启动多参数监护。这个病例的特殊性在于：患者早期ECM被忽视，导致病原体经血液播散至中枢神经系统，最终发展为脑膜脑炎——这正是急危重症莱姆病的典型演进路径。03护理评估护理评估面对急危重症莱姆病患者，护理评估需“分层次、多维度”展开，既要抓住“蜱虫暴露史”这一核心线索，又要关注多系统受累的细微体征。结合张先生的案例，我将评估要点总结如下：健康史评估——追根溯源的关键首先追问“三史”：①蜱虫接触史：明确叮咬时间、部位（多为隐蔽部位如腋窝、腹股沟）、是否完整移除虫体（残留口器易导致感染扩散）；②前驱症状史：是否出现ECM（发生率约80%，是早期诊断金标准）、流感样症状（发热、乏力、肌痛）；③治疗史：是否自行使用过抗生素（可能干扰血清学检测结果）。张先生的评估中，我们发现其对“红圈”的描述符合ECM，但因缺乏认知未及时就诊，这为后续护理干预提供了重要背景。身体状况评估——多系统受累的“信号网”生命体征：重点监测体温（高热提示炎症活动）、心率（房室传导阻滞时可降至40次/分以下）、呼吸（重症脑膜炎可能影响呼吸中枢）；张先生入院时体温39.2℃，心率偏慢，需警惕心脏受累。皮肤黏膜：除ECM外，需检查全身是否有继发性红斑（提示螺旋体血症），叮咬处有无感染（红肿、渗液）；张先生右小腿可见直径约8cm的陈旧性ECM，边缘脱屑，无渗液。神经系统：是急危重症评估的核心！需动态评估意识（GCS评分）、脑膜刺激征（颈抵抗、克氏征、布氏征）、颅神经功能（如面神经麻痹）、肢体肌力及感觉（神经根炎可导致迟缓性瘫痪）；张先生入院时GCS10分，右侧肌力Ⅳ级，提示中枢神经损伤。心血管系统：听诊心音是否低钝，监测心电图（尤其PR间期，Ⅰ度房室传导阻滞是早期心脏受累表现）；我们为张先生持续心电监护，发现其PR间期逐渐延长至0.32秒（正常0.12-0.20秒），提示心肌受累。1234辅助检查评估——检验结果的“翻译官”护理人员需熟悉关键指标的临床意义：①血清学检测：IgM抗体在感染2-4周阳性（张先生IgM1:256），IgG抗体提示慢性感染；②脑脊液检查：白细胞升高（以单核细胞为主）、蛋白升高、葡萄糖正常（与细菌性脑膜炎鉴别）；③PCR检测：脑脊液或关节液中检测伯氏疏螺旋体DNA，敏感性约60%；④心电图：房室传导阻滞、ST-T改变。心理社会评估——被忽视的“隐形伤口”急危重症莱姆病起病急、症状重（如剧烈头痛、肢体活动障碍），患者常因“被虫子咬了怎么会这么严重”产生强烈的自责与恐惧。张先生入院时反复说“要是当时早来医院就好了”，家属也因“没劝住他工作”互相埋怨。我们通过观察患者眼神（游离、回避）、家属对话（语速快、重复提问）及社会支持（是否有专人陪护），判断其心理状态为“中度焦虑”，需重点干预。04护理诊断护理诊断基于系统评估，急危重症莱姆病的核心护理诊断可归纳为以下5项（以张先生为例）：1体温过高：与伯氏疏螺旋体感染引起的炎症反应有关（体温39.2℃，白细胞12.5×10⁹/L）。2急性疼痛（头痛）：与脑膜炎症刺激、颅内压升高有关（患者主诉“头要炸开了”，NRS评分8分）。3潜在并发症：神经功能障碍/心脏传导阻滞：与螺旋体侵犯中枢神经、心肌组织有关（右侧肌力Ⅳ级，PR间期0.32秒）。4焦虑：与疾病进展快、缺乏相关知识有关（患者反复询问“能治好吗”，睡眠浅易惊醒）。5知识缺乏（特定疾病）：缺乏莱姆病早期识别及防护知识（患者不知ECM是关键信号，未及时就医）。605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、有时限”，措施要“个体化、有依据”。以张先生为例，我们制定了以下方案：目标1：3天内体温降至37.5℃以下，7天内恢复正常措施：①物理降温：头置冰袋（避免长时间冰敷以防冻伤）、温水擦浴（避开胸前区、腹部），每30分钟监测体温并记录；张先生入院当晚体温39.5℃，我们予冰毯机控温，2小时后降至38.8℃。②药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（避免非甾体抗炎药加重胃肠道反应），用药后观察出汗情况，及时更换衣物，防止受凉。③补液支持：每日补液2000-2500ml（0.9%氯化钠+维生素C），维持水电解质平衡；张先生入院第2天尿量1800ml，血钠138mmol/L，提示补液有效。目标2：48小时内头痛NRS评分≤3分，无因疼痛导致的睡眠障碍护理目标与措施措施：①非药物干预：保持病房安静（噪音＜40分贝）、光线柔和（窗帘遮挡），指导患者采用“前额-颞部按摩法”（用指腹以100次/分的频率轻揉）；张先生反馈按摩后头痛“能忍一忍了”。②药物干预：遵医嘱予甘露醇125mlq8h快速静滴（30分钟内滴完），用药后监测尿量（每小时≥30ml）及肾功能（血肌酐）；同时予地塞米松5mgivqd减轻脑膜水肿。③疼痛评估：每2小时用NRS评分动态记录，疼痛加剧时立即报告医生（警惕脑疝）。目标3：住院期间不发生严重神经/心脏并发症（如瘫痪、Ⅲ度房室传导阻滞）神经功能监测：每4小时评估GCS评分、肌力（0-5级法）、瞳孔（大小、对光反射）；张先生入院第3天GCS升至13分（E3V4M6），右侧肌力Ⅴ级，提示神经功能改善。护理目标与措施心脏功能监测：持续心电监护，每2小时记录PR间期、心率；当张先生PR间期延长至0.36秒时，我们立即通知医生，加用辅酶Q10营养心肌，3天后PR间期缩短至0.28秒。体位管理：取头高脚低位（15-30）降低颅内压，避免突然转头（以防诱发脑疝）；协助翻身时保持头、颈、躯干在同一轴线上，防止脊髓损伤。目标4：3天内焦虑评分（GAD-7）从12分降至7分以下措施：①建立信任关系：每次操作前解释“我现在要给您量血压，可能有点紧，但很快就好”，用温和语气回应提问（如“您的情况我们每天都会和医生讨论，现在炎症已经在控制了”）；张先生说“听你们说话，我踏实多了”。②家属参与：组织每日15分钟家属沟通会，用图表展示体温、肌力等指标的改善趋势（如“昨天体温39℃，今天38.2℃，护理目标与措施这是好现象”），减轻家属的无力感。③放松训练：指导患者进行“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），每日3次，每次5分钟；张先生反馈“做完感觉没那么心慌了”。目标5：出院前掌握莱姆病防护及随访知识措施：①图文教育：用自制的“蜱虫叮咬处理流程图”（见附录）讲解“发现蜱虫不要硬拔，用酒精涂抹虫体使其松口，用镊子夹住头部垂直拔出，勿挤压虫体”；张先生出院时能复述流程。②重点强调ECM的识别：“如果皮肤出现中心清、边缘红的圆形红斑，直径＞5cm，一定要24小时内就诊”。③用药指导：告知“头孢曲松需连续使用14天，不能自行停药，用药期间不能饮酒”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症莱姆病的并发症具有“隐匿性强、进展快”的特点，护理人员需“眼观六路、耳听八方”，重点关注以下3类：1.神经系统并发症（最常见，占急危重症的65%）脑膜炎/脑膜脑炎：表现为意识障碍加重（GCS下降）、抽搐、喷射性呕吐；护理要点：保持呼吸道通畅（头偏向一侧），备好压舌板防舌咬伤，抽搐时勿强行按压肢体（防骨折），及时静推地西泮5-10mg。颅神经麻痹（如面神经麻痹）：观察是否出现额纹消失、口角歪斜；护理时指导患者用温水刷牙（防烫伤），进食后清洁口腔（防食物残留），予维生素B1、B12营养神经。心血管系统并发症（致死风险最高）房室传导阻滞：Ⅰ度表现为PR间期延长，Ⅱ度可见QRS波脱落，Ⅲ度（完全性）心率＜40次/分，可致阿斯综合征；护理要点：持续心电监护，发现心率＜50次/分或PR间期＞0.30秒时立即报告医生，备好临时起搏器。心肌炎：表现为心肌酶升高（CK-MB＞25U/L）、心功能不全（端坐呼吸、下肢水肿）；护理时限制活动（卧床休息），记录24小时出入量（入量≤出量+500ml），予低盐饮食（每日＜3g）。3.关节并发症（多为慢性，急性期需警惕）急性关节炎：表现为单个大关节（如膝、肘）肿胀、疼痛、活动受限；护理时予支具固定，避免负重，局部冷敷（每次15分钟）减轻肿胀，指导患者“疼痛时不动，缓解后做关节屈伸训练”。07健康教育健康教育莱姆病的防控关键在“早”——早识别、早诊断、早治疗。我们的健康教育需覆盖“院前-院中-院后”全周期：院前：防蜱是根本环境防护：户外活动避开蜱虫活跃期（4-10月）、活跃区（草丛、灌木丛），穿长袖衣裤（浅色易发现蜱虫），扎紧裤脚，喷洒含避蚊胺（DEET）的驱虫剂（重点喷脚踝、袖口）。个人检查：户外活动后2小时内全身检查（尤其隐蔽部位），发现蜱虫按“酒精麻醉-垂直拔出-碘伏消毒”处理，勿用手捏碎虫体（防体液感染）。院中：早诊是关键向患者及家属强调“移行性红斑是莱姆病的‘红色警报’”，即使无发热也需就诊；讲解“莱姆病不是‘小虫子咬的小毛病’，延误治疗可能致残”。院后：随访是保障出院后1个月、3个月、6个月复查血清IgG抗体（滴度下降提示好转）；若出现“不明原因头痛、心悸、关节痛”，立即返院；告知“部分患者可能出现‘莱姆病后综合征’（乏力、肌肉痛），需心理科联合干预”。08总结总结回想起张先生出院时的场景：他站在护士站，举着复查的脑脊液报告单说：“护士，蛋白降到0.4g/L了！”阳光透过窗户照在他脸上，那是我见过最生动的“治愈”。急危重症莱姆病的护理，是一场与时间的赛跑——从追问蜱虫叮咬史时