2025 医学急危重症连枷胸护理课件

2025医学急危重症连枷胸护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言去年冬天的一个夜班，急诊送来了一位45岁的建筑工人，被坍塌的脚手架砸中胸部。我至今记得他被推进抢救室时的样子：面色苍白，呼吸急促，右侧胸壁随着呼吸出现“内陷-外凸”的反常运动——那是典型的连枷胸体征。当时我便意识到，这个患者的救治不仅关乎胸壁的稳定性，更涉及呼吸、循环、心理等多维度的挑战。连枷胸，作为胸部创伤中最严重的类型之一，指多根多处肋骨骨折（通常≥3根相邻肋骨的双处骨折）导致局部胸壁失去肋骨支撑，形成“浮动胸壁”。其核心病理是反常呼吸运动：吸气时，浮动胸壁因胸腔负压内陷；呼气时，因胸腔正压外凸，与正常胸壁运动方向相反，导致有效通气量锐减、肺内分流增加，最终引发低氧血症、二氧化碳潴留甚至呼吸衰竭。更棘手的是，连枷胸常合并肺挫伤、血气胸等“隐性伤”，死亡率高达15%-20%。前言作为急危重症护理的“前哨”，我们的角色远不止于执行医嘱——从入院时的快速评估、镇痛管理到机械通气支持，从并发症预警到康复期的呼吸训练，每一个护理环节都直接影响患者的生存质量。今天，我将结合近年临床实践与最新指南（2023版《中国胸壁损伤诊断与治疗专家共识》），以真实病例为线索，系统梳理连枷胸的护理全流程。02病例介绍病例介绍患者王某，男，45岁，建筑工人，2024年11月15日18:30因“高处坠落致胸部疼痛、呼吸困难2小时”入院。受伤经过：患者作业时从3米高处跌落，右侧胸壁撞击钢管，当场感剧烈胸痛，不敢深呼吸，伴气促。工友予简单扶持后拨打120，途中患者呼吸逐渐急促，意识尚清。入院查体：T36.8℃，P118次/分，R32次/分（浅快），BP105/65mmHg，SpO₂88%（未吸氧）。急性痛苦面容，右侧胸壁（第4-7肋）可见局部凹陷，触诊骨擦感（+），压痛（+++），反常呼吸明显（吸气时凹陷、呼气时外凸）。双肺听诊：右肺呼吸音减弱，左肺散在湿啰音。心音低钝，律齐。病例介绍辅助检查：急诊胸部CT示右侧第4-7肋多发骨折（每根肋骨2处以上断裂），右侧胸壁软组织肿胀，右肺中叶可见斑片状高密度影（肺挫伤），右侧少量胸腔积液（约200ml）。血气分析：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-3mmol/L（提示Ⅰ型呼吸衰竭合并轻度代谢性酸中毒）。初步处理：入院后立即予高流量吸氧（10L/min），SpO₂升至92%；建立静脉通路，予哌替啶50mg镇痛；胸带加压固定浮动胸壁；急请胸外科会诊，评估暂无需急诊手术（无进行性血气胸、无胸廓严重畸形），收入ICU监护。这个病例集中体现了连枷胸的典型特征：多根多处肋骨骨折、反常呼吸、合并肺挫伤，且患者为体力劳动者，后续康复对呼吸功能要求高，护理需兼顾急性期稳定与远期功能恢复。03护理评估护理评估面对连枷胸患者，护理评估需“分秒必争”又“细致入微”。我习惯从“ABC”（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环）切入，再扩展至全身与心理。气道与呼吸功能评估壹呼吸频率与节律：王某入院时R32次/分，浅快呼吸是机体代偿低氧的表现，但过度消耗呼吸肌，需警惕呼吸肌疲劳。肆痰液情况：王某入院时无明显咳痰，但肺挫伤可能导致后期痰液增多，需评估咳嗽反射（患者因疼痛不敢咳嗽，咳嗽无力）。叁氧合状态：SpO₂88%（未吸氧）提示严重低氧，血气分析PaO₂58mmHg（正常≥80mmHg）符合Ⅰ型呼吸衰竭诊断。贰反常呼吸程度：观察浮动胸壁范围（右侧4-7肋，约手掌大小），触诊是否与正常胸壁运动“不同步”，并记录随呼吸的位移幅度（约2cm）。循环与疼痛评估生命体征：P118次/分（正常60-100），考虑低氧刺激交感神经兴奋；BP105/65mmHg（正常范围），但需警惕后续因缺氧、感染导致的循环不稳定。疼痛评分：采用NRS数字评分法（0-10分），王某静息时疼痛6分，咳嗽时达9分，属于中重度疼痛，需重点干预（疼痛会抑制咳嗽、加重肺不张）。合并伤与全身状态肺挫伤：CT提示右肺中叶斑片影，需监测是否进展为ARDS（如PaO₂/FiO₂＜300mmHg）。胸腔积液：少量积液（200ml）暂无需引流，但需动态观察（如出现呼吸困难加重、叩诊浊音扩大，需复查超声）。其他系统：患者无腹痛、肢体活动障碍，排除腹部脏器损伤及骨折（但需警惕隐匿性损伤，如肋骨骨折断端刺破脾脏）。心理与社会支持王某是家庭主要经济来源，入院后反复询问“多久能上班”，家属因费用问题焦虑（农村医保覆盖有限）。评估显示患者存在中度焦虑（GAD-7评分12分），需加强心理疏导。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出以下核心护理诊断（按优先级排序）：低效性呼吸型态与反常呼吸运动、肺挫伤、疼痛导致的呼吸受限有关（首要问题，直接威胁生命）。急性疼痛与肋骨骨折、胸壁软组织损伤有关（影响呼吸、排痰及康复）。潜在并发症：ARDS、肺不张、胸腔感染、低氧性心力衰竭（需重点监测）。有感染的危险与肺挫伤、排痰不畅、机械通气（潜在）有关（肺挫伤后肺泡渗出，易继发肺炎）。焦虑与疾病预后不确定、经济压力有关（影响治疗依从性）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“稳定呼吸-控制疼痛-预防感染-心理支持”的分层目标，并细化为可操作的护理措施。目标1：48小时内改善呼吸型态，SpO₂≥95%（吸空气），呼吸频率16-20次/分呼吸支持：入院后予高流量鼻导管吸氧（FiO₂50%），30分钟后SpO₂升至94%；动态监测血气，若PaO₂持续＜60mmHg或PaCO₂＞50mmHg，及时联系医生启动无创通气（如CPAP，压力8-10cmH₂O）。胸壁固定：使用弹性胸带（宽10cm）从下往上环形包扎，松紧度以能插入2指为宜（过紧影响呼吸，过松无固定效果）；每日检查皮肤有无压红（王某右侧胸壁皮肤菲薄，第2天出现轻微压痕，调整胸带位置后缓解）。护理目标与措施体位管理：取半卧位（床头抬高30），利于膈肌下降、增加肺容积；每2小时协助翻身（向健侧卧位为主），避免患侧受压加重疼痛。目标2：24小时内疼痛评分≤4分（静息时），咳嗽时≤6分多模式镇痛：遵医嘱予静脉泵注帕瑞昔布（非甾体类，抑制炎症痛）联合舒芬太尼（阿片类，强效镇痛），初始剂量舒芬太尼0.1μg/kg/h，根据疼痛评分调整（王某用药后30分钟静息痛降至4分，咳嗽时仍7分，加用肋间神经阻滞，疼痛进一步缓解）。非药物镇痛：指导患者咳嗽时用手按压患侧胸壁（“手-枕”固定法），减少震动痛；播放轻音乐分散注意力（王某偏好民歌，每日下午播放30分钟）。目标3：住院期间不发生肺部感染（体温正常，白细胞≤10×10⁹/L，痰培养阴性）护理目标与措施气道管理：指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽2-3次），王某因疼痛不敢咳嗽，予雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀释痰液，配合拍背（手掌呈杯状，从下往上、从外往内叩击健侧背部），每日3次。环境与手卫生：ICU病房每日紫外线消毒2次，限制探视（仅1名家属，需戴口罩、手消毒）；护理操作前后严格洗手，吸痰时执行无菌原则（王某住院期间未发生院内感染）。目标4：3天内焦虑评分≤7分（GAD-7）信息透明化：每日晨交班后向王某及家属讲解病情进展（如“今天复查血气，氧合比昨天好了”“胸壁肿胀在消退”），用通俗语言解释治疗计划（避免“ARDS”等术语引发恐慌）。社会支持：联系医院社工部，协助申请“急救医疗补助”，缓解经济压力；鼓励家属陪伴（王某妻子每日陪床，握他的手安慰）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理连枷胸的并发症如“暗礁”，需24小时“眼观六路”。结合王某的情况，我们重点监测以下风险：ARDS（急性呼吸窘迫综合征）观察要点：若出现进行性呼吸困难（R＞35次/分）、SpO₂＜90%（高流量吸氧下）、血气PaO₂/FiO₂＜300mmHg，需警惕。王某入院第2天复查血气：PaO₂72mmHg（FiO₂40%），PaO₂/FiO₂=180（＜300），符合ARDS早期。护理措施：立即通知医生，调整为无创正压通气（BiPAP模式，吸气压力12cmH₂O，呼气压力5cmH₂O）；限制液体入量（每日≤2000ml），监测中心静脉压（CVP6-8cmH₂O）；记录24小时尿量（王某每日尿量1500-2000ml，未出现肺水肿）。肺不张观察要点：听诊患侧呼吸音减弱或消失，胸部X线见片状高密度影；王某入院第3天诉“呼吸比前几天费力”，听诊右肺下野呼吸音弱，复查胸片提示右肺下叶肺不张。护理措施：加强拍背排痰（延长至每日4次），使用振动排痰仪（频率20Hz，每次10分钟）；指导吹气球训练（每日3组，每组10次，尽量吹至气球直径＞15cm），3天后复查胸片肺不张明显改善。胸腔感染观察要点：体温＞38.5℃持续2天，白细胞＞12×10⁹/L，痰色变黄、黏稠；王某住院期间体温波动在36.5-37.8℃（吸收热），第5天降至正常，未出现感染迹象。低氧性心力衰竭观察要点：心率＞130次/分持续，颈静脉怒张，下肢水肿；王某心率逐渐降至90-100次/分（镇痛、氧合改善后），未出现心衰表现。07健康教育健康教育王某入院第7天病情稳定，转入普通病房，此时健康教育需从“保命”转向“康复”，重点包括：疾病知识普及“您的肋骨需要6-8周才能初步愈合，这期间胸壁可能还会有些痛，但只要不剧烈、不伴呼吸困难，都是正常的。浮动胸壁会逐渐被瘢痕组织固定，呼吸功能也会慢慢恢复。”呼吸训练指导腹式呼吸：平卧位，一手放腹部，一手放胸部，用鼻深吸气（腹部隆起），用口缓慢呼气（腹部下陷），每日3次，每次10分钟。有效咳嗽：继续用“手-枕”固定法，避免用力过猛（可示范：深吸一口气，短暂屏气，然后连续轻咳2-3声）。活动与饮食活动：1个月内避免提重物（＞5kg）、剧烈转身；2周后可在室内慢走（每日2次，每次10分钟），逐步增加至每日30分钟。饮食：多吃高蛋白（鱼、鸡蛋）、高钙（牛奶、豆腐）食物，促进骨折愈合；避免辛辣刺激（可能诱发咳嗽）。复诊与预警“如果出现发热（＞38℃）、痰液变黄绿色、呼吸困难加重，要立即来医院。出院后2周复查胸部CT，1个月、3个月门诊随访肺功能。”王某出院时，我给他一张“康复提醒卡”，上面手写着：“咳嗽时记得护着胸，每天吹3次气球，我们等你回来拆线！”他笑着说：“护士，等我好了请你们吃老家的柿饼。”那一刻，所有的熬夜和操心都值了。08总结总结连枷胸的护理，是一场与时间、疼痛、并发症的“拉锯战”。从王某的案例中，我深刻体会到：01“早”是关键：早期识别反常呼吸、早期镇痛、早期呼吸支持，能显著降低ARDS发生率。02“细”是根本：从胸带的松紧度到咳嗽时的手枕固定，从痰液的颜色到患者的焦虑表情，每一个细节都可能影响预后。03“人”是核心：护理不仅要