2025 医学急危重症结核性膀胱炎护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症结核性膀胱炎护理课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头正在做膀胱冲洗的患者，我总想起三年前参与抢救的那位结核性膀胱炎急危重症患者——他蜷缩在病床上，因每10分钟一次的排尿冲动而浑身颤抖，血尿染红的尿垫换了又换，家属攥着检查单的手直发抖：“大夫，这膀胱怎么就成了‘漏勺’？”结核性膀胱炎，这个被很多人忽视的“沉默杀手”，正随着结核发病率的波动和耐药菌株的出现，逐渐进入急危重症护理的视野。它是泌尿系统结核的终末表现，多由肾结核下行感染而来，结核分枝杆菌长期侵蚀膀胱黏膜，导致充血、溃疡、纤维化，最终可能发展为膀胱挛缩（容量＜100ml）、输尿管反流甚至肾功能衰竭。而“急危重症”的界定，不仅在于患者突发的剧烈尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）、肉眼血尿或尿失禁，更在于其背后可能隐藏的结核播散风险（如合并肾结核、生殖器结核）、电解质紊乱（频繁排尿导致低钾）及严重感染（混合细菌感染）。前言作为临床护理工作者，我们常说“三分治疗，七分护理”，这句话在结核性膀胱炎的急危重症管理中尤为贴切。规范的抗结核治疗需要护理团队监督用药依从性；剧烈的尿路刺激征需要精准的症状管理；患者的焦虑与恐惧需要心理护理的疏导；而并发症的早期识别（如膀胱挛缩、肾功能恶化）更依赖护理观察的细致入微。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享这类患者的全流程护理经验。02病例介绍病例介绍2024年11月，我科收治了45岁的王女士，她是我近年来接触过最典型的急危重症结核性膀胱炎患者。主诉：尿频、尿急、尿痛伴肉眼血尿1月，加重3天，近24小时排尿47次，每次尿量＜30ml，昨夜出现排尿时刀割样疼痛，今晨因晕厥被家属送医。现病史：10年前曾患肺结核，规律抗结核治疗1年，复查胸片示“钙化灶”后停药。1月前无诱因出现尿频（白天15-20次/日，夜间5-8次），未重视；近3天症状骤增，伴全程肉眼血尿（尿色如洗肉水）、下腹部坠胀，自服“左氧氟沙星”无效。查体：T37.8℃，P102次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；痛苦面容，贫血貌（睑结膜苍白），下腹部膀胱区压痛（+），无反跳痛；双肾区叩击痛（+）。病例介绍辅助检查：尿常规：白细胞（+++），红细胞（++++），蛋白（+），尿pH5.0；尿抗酸杆菌涂片：阳性（3次）；结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结22mm×25mm，伴水疱）；膀胱镜（因患者无法耐受未完成）：可见膀胱三角区黏膜充血、多发溃疡，表面覆白色坏死物；腹部CT：双肾多发钙化灶（考虑陈旧性结核），膀胱壁增厚（最厚处1.2cm），容量约80ml（正常350-500ml）。病例介绍治疗经过：入院后诊断为“急危重症结核性膀胱炎（活动期）、双肾结核（陈旧性活动？）、轻度贫血、低钾血症（血钾3.0mmol/L）”。予异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四联抗结核，静脉补钾（10%氯化钾30ml加入500ml生理盐水），膀胱冲洗（0.9%氯化钠+异烟肼0.1g）bid，哌替啶临时镇痛（必要时），并请感染科、肾内科会诊。03护理评估护理评估面对王女士这样的急危患者，护理评估必须“快而全”——既要在5分钟内抓住危及生命的关键点（如容量不足、电解质紊乱），又要系统梳理潜在风险（如结核播散、膀胱挛缩进展）。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们获取了关键信息：结核暴露史：10年前肺结核病史（未规律复查），其母亲3年前因“肾结核”去世；治疗依从性：患者自述“肺结核治好就没再管”，从未定期复查尿常规或泌尿系统超声；近期诱因：近3月因照顾生病的母亲长期熬夜，自述“免疫力下降，总感冒”。03040201身体状况评估症状评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛：排尿时下腹痛NRS8分（10分为剧痛）；尿频程度：24小时排尿47次，每次尿量20-30ml（正常3-5次/日，200-400ml/次）；血尿程度：全程肉眼血尿（尿色分级Ⅲ级，即血样尿）。体征评估：生命体征提示低热、心动过速（可能与疼痛、容量不足有关）；膀胱区压痛提示黏膜炎症刺激；肾区叩痛提示可能合并上尿路结核。实验室及影像学：尿抗酸杆菌阳性确认结核活动；膀胱容量80ml提示已进入挛缩早期；低钾血症（血钾3.0mmol/L）与频繁排尿导致钾流失相关。心理社会状况评估王女士入院时情绪激动，反复说“这病是不是治不好了？”“我会不会尿一辈子床？”；其丈夫因工作原因仅能夜间陪护，女儿在读大学，家庭支持相对薄弱；经济方面，患者为全职主妇，医疗费用主要依赖丈夫收入，担心“长期治疗拖垮家庭”。04护理诊断护理诊断215基于评估结果，我们提炼出5个核心护理诊断，按优先级排序如下：排尿型态异常（尿频、尿急、尿痛、尿量减少）：与结核性炎症刺激膀胱黏膜、膀胱容量减少有关；焦虑：与病情反复、治疗周期长（至少12个月）及经济压力有关；4有感染扩散的危险：与结核分枝杆菌活动期、患者免疫力低下有关；3急性疼痛（下腹部）：与膀胱黏膜溃疡、膀胱痉挛及血尿刺激有关；6知识缺乏（特定的）：缺乏结核性膀胱炎的防治知识及抗结核药物副作用认知。05护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标及个性化措施，其中前两项为急性期重点，后三项贯穿全程。（一）排尿型态异常：2周内尿频次数减少至15次/日，单次尿量＞50ml措施：精准记录：使用专用排尿日记表，记录每次排尿时间、尿量、尿色（如“10:00，35ml，洗肉水样”），每8小时汇总总量，动态评估膀胱功能变化；膀胱训练：在疼痛可耐受时（NRS≤5分），指导患者尝试“延迟排尿”：有尿意时计数100秒再去厕所，逐渐延长间隔（从10分钟→15分钟→20分钟）；药物护理：遵医嘱予抗结核药（注意异烟肼需空腹服用，利福平需与维生素B6同服防周围神经炎），同时予山莨菪碱10mgtid解痉（观察口干、视物模糊等副作用）；护理目标与措施膀胱冲洗护理：严格无菌操作，温度控制在37℃（过冷易致膀胱痉挛），速度40-60滴/分，冲洗后夹闭尿管30分钟（促进药物与黏膜接触），观察冲洗液颜色（若由淡红转澄清，提示出血减轻）。急性疼痛：3天内疼痛NRS评分≤4分措施：动态评估：每2小时评估疼痛（排尿前、中、后），绘制疼痛曲线图，识别疼痛高峰时段（王女士的高峰在夜间2-4点，可能与膀胱充盈刺激有关）；非药物干预：下腹部热敷（40℃热水袋，包裹毛巾防烫伤），听轻音乐分散注意力；指导腹式呼吸（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒），降低痛觉敏感度；药物干预：疼痛NRS≥6分时，予哌替啶50mgim（间隔≥4小时），并观察呼吸抑制（＜12次/分需警惕）；疼痛NRS5分时，改用双氯芬酸钠栓50mg纳肛（直肠吸收快，避免口服刺激胃黏膜）。急性疼痛：3天内疼痛NRS评分≤4分（三）有感染扩散的危险：住院期间无肺、生殖器等其他器官结核活动证据措施：隔离防护：患者住单独病房，病房每日紫外线消毒2次（30分钟/次），限制探视；护理时戴N95口罩、手套，接触分泌物后用含氯消毒液洗手；用药监测：每周复查肝功能（利福平、吡嗪酰胺易致肝损）、血常规（乙胺丁醇可能引起视神经炎，需观察视力变化）；免疫支持：遵医嘱予胸腺肽α11.6mg皮下注射biw，指导进食高蛋白饮食（如鸡蛋、鱼肉），每日补充维生素C（1000mg）增强免疫力。急性疼痛：3天内疼痛NRS评分≤4分（四）焦虑：1周内SAS（焦虑自评量表）评分从65分（重度焦虑）降至50分以下措施：建立信任：每天晨间护理时主动询问“昨晚睡了几小时？”“今天疼痛有没有轻一点？”，用“王姐”“我们一起想办法”等亲切称呼拉近距离；认知干预：用简易图讲解结核性膀胱炎的病程（“结核杆菌就像小虫子，现在在膀胱黏膜上‘啃’出了小坑，我们用抗结核药把虫子杀死，小坑慢慢就能长好”），展示同类患者治疗前后膀胱容量对比图（治疗前80ml→治疗后1年200ml）；家庭支持：联系其丈夫参与护理，教他如何记录排尿日记，鼓励女儿视频安慰（患者女儿录制了“妈妈加油”的短视频，王女士看后哭着说“有她们我就有盼头”）。知识缺乏：出院前能复述抗结核药服用方法及副作用识别措施：图文手册：制作“抗结核药小课堂”卡片，标注异烟肼（早餐前1小时）、利福平（红色尿液属正常）、吡嗪酰胺（关节痛需报告）、乙胺丁醇（视力模糊立即停药）的关键点；情景模拟：用玩偶模拟膀胱，演示膀胱冲洗的目的（“就像给膀胱‘洗澡’，把坏死的组织冲掉，药才能更好地发挥作用”）；提问反馈：每天睡前问“王姐，今天的药都按时吃了吗？如果尿变红了要不要紧张？”，确保知识掌握。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理结核性膀胱炎的急危重症阶段，并发症就像“隐形炸弹”，稍有疏忽便可能危及生命。我们重点关注以下4类：膀胱挛缩观察要点：尿量进行性减少（每日总尿量＜1000ml），超声提示膀胱容量＜50ml，患者出现尿失禁（因膀胱无法储存尿液）。护理：一旦发现容量＜80ml，立即报告医生，协助行膀胱扩大术术前准备（如肠道准备、皮肤准备）；尿失禁时及时更换尿垫，温水清洁会阴部，涂抹氧化锌软膏防湿疹。肾积水/肾功能不全观察要点：血肌酐升高（＞133μmol/L），尿素氮＞7.1mmol/L，患者出现下肢水肿、食欲减退；超声提示肾盂分离＞1cm。护理：限制每日饮水量（前1日尿量+500ml），低盐饮食（＜3g/日）；监测体重（每日晨起空腹称重，体重增加＞0.5kg/日提示水潴留）。结核性尿道瘘观察要点：会阴部出现异常渗液（尿液从尿道外口以外的部位流出），局部皮肤红肿、溃烂；患者主诉“漏尿不受控制”。护理：用无菌纱布覆盖瘘口，保持干燥；渗液多时予负压吸引（30-50mmHg），避免感染扩散；指导患者取侧卧位，减少瘘口受压。结核播散（如肺结核复发）观察要点：出现咳嗽、咳痰（尤其是午后低热、盗汗），胸片提示新发病灶；痰抗酸杆菌阳性。护理：立即转隔离病房，指导患者咳嗽时用纸巾捂住口鼻，痰液用含氯消毒液浸泡2小时后丢弃；遵医嘱调整抗结核方案（如加用链霉素）。07健康教育健康教育出院前1天，王女士拉着我的手说：“小刘，我现在不怕了，但就怕回家后又搞错了。”这句话让我意识到，健康教育不是“填鸭式”灌输，而是“手把手”教会患者“自己当医生”。疾病知识用通俗语言解释：“结核性膀胱炎是结核杆菌‘跑’到膀胱里捣乱，需要长期用药把细菌‘赶尽杀绝’，如果中途停药，细菌会‘卷土重来’，膀胱会变得越来越小，甚至影响肾脏。”用药指导126543重点强调“十字原则”：早：晨起空腹先吃异烟肼（吸收好）；规：每天固定时间服药（用手机闹钟提醒）；联：四种药必须一起吃（少一种就像打仗少了一个兵）；足：至少吃12个月（复查尿抗酸杆菌阴性后再巩固3个月）；查：每月查肝功能（停药指标：ALT＞3倍正常上限）、每3个月查膀胱超声。123456生活方式饮食：多吃“三高一低”（高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪），如牛奶250ml/日、鸡蛋1个/日、新鲜蔬菜500g/日；避免辛辣（辣椒、酒精会刺激膀胱）；休息：保证每日8小时睡眠，避免熬夜（免疫力下降是结核复发的“帮凶”）；卫生：勤换内裤（棉质、宽松），排便后从前向后擦拭（防肠道细菌污染尿道）。随访计划制定“333”随访表：前3个月：每2周门诊复查（尿常规、尿抗酸杆菌）；3-6个月：每月复查（膀胱超声、肾功能）；6-12个月：每3个月复查（静脉肾盂造影，评估输尿管是否狭窄）。08总结总结回顾王女士的护理过程，我最深的体会是：急危重症结核性膀胱炎的护理，是“细节与温度”的双重考验——既要像“侦探”一样敏锐捕捉每一个病情变化（比如尿量减少10ml可能是膀