2025 医学急危重症重症狼疮性肾炎护理课件

2025医学急危重症重症狼疮性肾炎护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头肾病监护室的红灯，我总会想起去年那个暴雨夜——28岁的李女士被推进来的场景：全身高度水肿，眼睑肿得只剩一条缝，双手因狼疮皮疹脱屑而泛红，家属攥着她的检查单，声音发抖：“医生说这是狼疮性肾炎，是重症……”狼疮性肾炎（LupusNephritis,LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最严重的并发症之一，约50%-70%的SLE患者会出现肾脏受累，其中10%-20%会进展为重症LN。所谓“重症”，不仅指病理类型重（如IV型弥漫增生性肾炎），更意味着患者常合并急性肾损伤、大量蛋白尿（>3.5g/d）、低白蛋白血症、高血压，甚至多系统受累（神经精神狼疮、血液系统异常）。这类患者病情急转直下，死亡率高，且治疗中激素、免疫抑制剂的大剂量使用又会带来感染、血栓等新风险。前言作为临床一线的重症护理人员，我们的角色早已不是“执行医嘱的手”，而是贯穿“评估-干预-监测-教育”全流程的“生命守护者”。从观察每小时尿量的细微变化，到识别激素诱发的精神症状；从指导患者低盐饮食的具体刻度，到安抚家属“为什么越治越肿”的焦虑——每一个细节都可能影响患者的生存质量甚至生命。02病例介绍病例介绍就以李女士为例，她的故事是重症LN护理的典型缩影。基本信息：李女士，28岁，已婚未育，SLE病史5年（确诊时抗核抗体1:1000，抗ds-DNA抗体阳性，曾用羟氯喹+小剂量激素维持），因“双下肢水肿2周，加重伴肉眼血尿3天”急诊入院。入院时情况：体温36.8℃，血压165/105mmHg（平素110/70mmHg），心率98次/分，呼吸22次/分；颜面部、双下肢凹陷性水肿（胫前压痕3秒未回弹），双手背可见蝶形红斑脱屑；主诉“乏力到走两步就喘，眼皮肿得看不见电视”，24小时尿量仅300ml（入院前）。病例介绍实验室检查：尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量5.8g；血肌酐210μmol/L（基线85μmol/L），白蛋白22g/L（正常35-50g/L）；抗ds-DNA抗体滴度1:320（活动期指标）；补体C30.4g/L（正常0.8-1.5g/L）。肾脏穿刺病理提示：IV-G（A）型狼疮性肾炎（弥漫增生性，活动指数9分，慢性指数2分）。治疗方案：入院后予甲泼尼龙500mg/d冲击治疗（连续3天），环磷酰胺0.8g静脉滴注（每月1次），同时予呋塞米20mgbid利尿，低分子肝素抗凝（预防血栓），非洛地平+缬沙坦控制血压，人血白蛋白10gqod纠正低蛋白血症，并间断行血液透析（每日4小时，共5次）改善容量负荷。“护士，她怎么越输白蛋白越肿？”李女士丈夫的问题，成了我们护理的第一个挑战——这背后是对“重症LN病理生理”的深刻理解，更是对“护理评估”精准性的考验。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须像剥洋葱一样层层深入，从“看得见的症状”到“看不见的风险”，从“患者的感受”到“家属的支持”。健康史评估我们调取了李女士5年的就诊记录：确诊SLE后前3年规律复诊，激素逐渐减至5mg/d维持；但近1年因备孕自行停药（“听说激素影响怀孕”），未监测抗体及肾功能——这正是病情复发并进展为重症LN的关键诱因。身体状况评估生命体征与容量状态：血压165/105mmHg（肾性高血压），心率偏快（容量负荷过重）；体重入院时68kg（病前52kg），3天内增长3kg（提示水钠潴留）；中心静脉压（CVP）14cmH₂O（正常5-12cmH₂O），双肺底可闻及细湿啰音（肺淤血）。尿液与肾功能：尿色深褐（肉眼血尿），尿比重1.010（低比重尿提示肾小管浓缩功能受损）；血肌酐210μmol/L（急性肾损伤1期），血尿素氮18mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L）。多系统受累表现：蝶形红斑（皮肤）、关节无肿胀但诉“手指晨僵10分钟”（关节）、无头痛及意识改变（暂未累及神经系统），血常规示血小板85×10⁹/L（血液系统受累）。心理社会评估李女士蜷缩在病床上，眼神躲闪：“我是不是治不好了？以后还能当妈妈吗？”她丈夫握着她的手，反复问：“这病会遗传吗？”经济压力同样存在——夫妻俩经营小超市，每月收入8000元，而当前治疗费用已超3万。“评估不是填表格，是‘看见’患者背后的恐惧与期待。”带教老师的话在耳边响起。当李女士说“尿管摩擦得难受”时，我们不仅要调整固定方式，更要想到：她可能因身体暴露而羞耻；当她拒绝称体重时，我们要理解：数字的增长会加剧她的绝望。04护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出以下核心护理问题（按优先级排序）：01在右侧编辑区输入内容1.体液过多与肾小球滤过率下降、低蛋白血症及激素治疗导致水钠潴留有关02依据：24小时尿量＜400ml，体重3天增长3kg，CVP升高，双肺湿啰音。2.有感染的危险与大剂量激素（甲泼尼龙500mg/d）、免疫抑制剂（环磷酰胺）使用及低白蛋白血症导致免疫力低下有关03依据：激素冲击期是感染高发期，患者白蛋白22g/L（＜25g/L时感染风险显著增加），且存在皮肤脱屑（屏障受损）。3.潜在并发症：急性肾损伤、血栓形成、药物相关并发症（如消化道溃疡、股骨头坏死）04依据：血肌酐进行性升高，低蛋白血症+高凝状态（抗磷脂抗体虽阴性，但大量蛋白尿时血小板活化），激素可能诱发应激性溃疡。焦虑与病情危重、治疗副作用及生育担忧有关在右侧编辑区输入内容依据：患者反复询问“能活多久”“还能怀孕吗”，睡眠差（夜间觉醒3-4次）。依据：近1年未规律复诊，认为“没症状=病好了”，对激素/免疫抑制剂的必要性认知错误。5.知识缺乏（疾病管理、用药依从性）与自行停药史及对SLE-LN相关性认知不足有关05护理目标与措施护理目标与措施护理计划的制定必须“精准打击”每个诊断，同时兼顾患者的个体需求——李女士年轻、有生育需求，这决定了我们的护理不仅要“救命”，更要“保生活质量”。（一）体液过多：目标72小时内尿量＞1500ml/d，体重下降2-3kg，CVP≤12cmH₂O监测与记录：每小时记录尿量（使用带刻度的集尿袋），每日晨起空腹测体重（穿相同衣物，同一时间），4小时监测1次血压、心率、CVP。液体管理：入量=前1日尿量+500ml（约800-1000ml/d），用有刻度的水杯分餐分配（如早餐200ml，午餐300ml，晚餐300ml），避免隐形水分（如粥、汤计入总量）。护理目标与措施药物护理：呋塞米静推时观察有无耳毒性（询问“有没有耳鸣”），使用白蛋白后30分钟予呋塞米（促进利尿），记录用药后2小时尿量变化（李女士首次用后2小时尿量从50ml增至200ml）。体位与皮肤：抬高双下肢30（用软枕），每2小时翻身1次（防压疮），水肿部位避免摩擦（用棉垫保护）。（二）感染预防：目标住院期间无发热（体温＜37.5℃），白细胞计数正常（4-10×10⁹/L）环境控制：单间隔离，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（仅留1名家属，戴口罩），医护人员接触前严格手消（用含醇速干手消毒剂）。护理目标与措施皮肤黏膜护理：用温水清洁皮肤（避免肥皂刺激），脱屑处涂凡士林保湿；每日口腔护理2次（生理盐水+制霉菌素），观察有无白膜（鹅口疮）；会阴部用1:5000高锰酸钾溶液清洗（bid）。监测感染指标：每4小时测体温，每日查血常规（重点看中性粒细胞），C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）动态监测（李女士第5天CRP从12mg/L升至28mg/L，及时加用哌拉西林他唑巴坦，避免了肺炎进展）。（三）并发症预防：目标无急性肾损伤加重（血肌酐≤250μmol/L）、无血栓（双护理目标与措施下肢周径差＜2cm）、无消化道出血（大便隐血阴性）急性肾损伤护理：记录每小时尿量，观察尿色（如出现酱油色提示溶血），血液透析时监测血压（避免低血压加重肾灌注），透析后1小时内限制饮水（防容量波动）。血栓预防：每日测量双下肢大腿中下1/3周径（李女士左下肢比右下肢粗1cm，立即报告医生，加用低分子肝素剂量），指导踝泵运动（每小时10次），避免长时间卧床（病情允许时坐轮椅床边活动）。药物副作用管理：激素冲击前予奥美拉唑20mgqd（护胃），观察大便颜色（李女士第3天解黑便，急查隐血阳性，加用凝血酶冻干粉，3天后转黄）；补钙（碳酸钙D3600mgqd）+骨化三醇0.25μgqd（防骨质疏松），告知“避免突然下蹲、负重”（防股骨头坏死）。护理目标与措施（四）焦虑缓解：目标3天内SAS（焦虑自评量表）评分从65分降至50分以下认知干预：用“病情进展图”解释“为什么会肿”（肾小球炎症→蛋白漏出→血管里的水跑到组织间隙），用“治疗时间表”说明“激素冲击3天后会减量，水肿1周左右开始消退”。情感支持：每天晨间护理时陪她聊5分钟（“昨天您说喜欢看综艺，我帮您把电视连上了”），安排同病房已康复的SLE患者视频交流（“我当时也肿得像气球，现在减到2片激素，还生了宝宝呢”）。家属教育：单独和她丈夫沟通：“她现在最需要的是您的稳定，您可以偷偷哭，但在她面前要笑。”教他按摩肩颈的方法（缓解她的紧张）。（五）知识强化：目标出院前能复述“3个必须”（必须按时服药、必须每月复诊、必须避护理目标与措施孕1年）分层教育：用“三问法”确认掌握程度——“李女士，您知道为什么不能随便停激素吗？”“激素减到2片后怎么吃？”“如果下次又肿了，第一时间做什么？”工具辅助：制作“用药日历”（标注每天激素、环磷酰胺、降压药的剂量），发放“饮食手册”（举例：1个鸡蛋≈6g蛋白，1两瘦肉≈10g蛋白，每日盐＜3g=1啤酒盖）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症LN的并发症就像“潜伏的敌人”，稍有疏忽就可能致命。在李女士的治疗中，我们重点防范了以下3类：急性肾损伤进展表现：尿量突然减少（＜0.5ml/kg/h持续6小时）、血肌酐48小时内升高≥26.5μmol/L。护理中我们每2小时检查尿管是否通畅（李女士曾因翻身导致尿管打折，及时调整后尿量恢复），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），监测血钾（高钾血症是急性肾损伤最危险的并发症，李女士血钾最高5.8mmol/L，予葡萄糖酸钙静推+胰岛素+葡萄糖，2小时后降至5.0mmol/L）。血栓形成SLE患者本身存在高凝状态，加上LN时大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ丢失，血栓风险是常人的5-10倍。我们每日观察双下肢是否对称（李女士左小腿比右小腿粗1cm，皮温略高），触诊足背动脉（正常），查D-二聚体（从0.5mg/L升至2.3mg/L），及时启动抗凝（低分子肝素加量至0.6mlq12h），1周后双下肢周径差消失。药物相关并发症激素冲击最常见的是消化道溃疡和精神症状。李女士第2天出现“整夜睡不着，说有人在窗外说话”，我们判断为“激素性精神障碍”，立即报告医生（予地西泮2.5mg睡前口服），并调整陪护（让丈夫24小时陪伴）；环磷酰胺的主要副作用是出血性膀胱炎，我们嘱她“每2小时排尿1次”，并水化（每日饮水1500ml，静脉补液1000ml），监测尿常规（未出现血尿）。07健康教育健康教育出院前1天，李女士坐在床边，已经能自己穿袜子——她的水肿消了，尿量每天2000ml，血肌酐130μmol/L，白蛋白30g/L。这时候的健康教育，是“把生命的方向盘交给她”。疾病知识用通俗的话解释：“您的肾脏就像被‘免疫攻击’的筛子，现在治疗是在补筛子，但需要长期维护。”强调SLE是“可控不可愈”的疾病，LN的复发与“感染、停药、劳累”密切相关。用药指导“激素要像抽丝一样减”：从甲泼尼龙40mg/d（冲击后）开始，每2周减5mg，至15mg/d后每4周减2.5mg，最终5-7.5mg/d维持；环磷酰胺需用6-8次（累计剂量8-10g），每次用药后多喝水（防膀胱炎）；羟氯喹需终身服用（保护肾脏和胎儿）。生活方式饮食：低盐（每日＜3g）、优质低蛋白（0.8g/kg/d，以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主，避免豆类），水肿时限水（前1日尿量+500ml），血钾高时少吃香蕉、橙子。01活动：3个月内避免剧烈运动（可散步30分钟/天），避免日晒（外出打伞、穿长袖，防晒霜SPF50+）。02生育：至少避孕1年（病情稳定、激素≤10mg/d、尿蛋白＜1g/d、抗ds-DNA阴性后可备孕），孕期需风湿科+产科联合管理。03自我监测“每天做三件事”：晨起测体重（浮动＞1kg/天要警惕）、记尿量（＜1000ml或＞3000ml及时就诊）、看尿液（有泡沫、发红或浑浊要查尿常规）。复诊计划出院后2周复查血常规、肝肾功能、尿常规、24小时尿蛋白；每月查抗ds-DNA、补体C3；每3个月评估肾脏超声；环磷酰胺用药期间每2周查白细胞（＜3×10⁹/L需停药）。08总结总结送走李女士那天，她给我