2025 医学急危重症室性早搏护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症室性早搏护理课件01前言前言作为在急危重症领域工作了12年的护理人员，我常说：“心律失常无小事，室性早搏藏风险。”这句话并非危言耸听——在急危重症监护室（ICU）里，室性早搏（PVCs）是最常见的心律失常之一，尤其多见于心肌梗死、心力衰竭、电解质紊乱或药物毒性反应的患者。我曾在夜班时遇到过这样的场景：心电监护仪突然跳出频发室早，患者捂着胸口说“心慌得像揣了只乱撞的兔子”，家属攥着呼叫铃的手直抖。那一刻，我深刻体会到：对室性早搏的精准识别、及时干预和全程护理，直接关系着患者的生命转归。随着2025年急危重症医学的发展，我们对室性早搏的认知已从“单纯计数”转向“风险分层”——不仅关注早搏的频率（如Lown分级），更重视其形态（多源性、RonT现象）、基础病因及患者整体状态。而护理工作，正是连接医疗决策与患者转归的“最后一公里”：从床头的每一次心电监测，到与医生的实时沟通；从对患者焦虑情绪的疏导，到对潜在恶性心律失常的预警，护理的专业性与细致度，往往能成为挽救生命的关键。02病例介绍病例介绍让我先分享一个令我印象深刻的病例，它贯穿了室性早搏护理的全流程。患者张某，男，68岁，因“持续性胸痛3小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，入院后立即行PCI术（经皮冠状动脉介入治疗），植入前降支支架1枚。术后第2天，患者转入ICU监护，主诉“胸口发闷，心跳忽快忽慢”，家属补充：“昨晚他说‘心里咯噔一下’，一晚上没睡踏实。”查体：T36.8℃，P92次/分（触诊脉律不齐），R20次/分，BP128/76mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；双下肢无水肿。病例介绍动态心电图（Holter）回报：24小时室性早搏总数1236次（占心搏总数的8.2%），可见3次成对室早，未见短阵室速；心肌酶谱：肌钙蛋白I1.2ng/mL（术后48小时持续下降）；电解质：血钾3.3mmol/L（偏低）；血气分析：pH7.38，PaO₂98mmHg（鼻导管吸氧2L/min）。主管医生评估：患者为急性心梗后早期室性早搏，考虑与心肌缺血再灌注损伤、低钾血症相关，暂未达到恶性室性心律失常标准（如Lown分级≥3级），但需密切监测。这个病例像一面镜子，照见了急危重症室性早搏护理的典型场景：患者有明确的器质性心脏病基础，早搏与可逆因素（低钾）相关，同时存在主观不适和潜在风险。接下来，我们的护理工作将围绕“评估-诊断-干预-观察-教育”展开。03护理评估护理评估面对室性早搏患者，护理评估绝不是“看一眼监护仪”那么简单。我常对新护士说：“要把患者当成一本书，从主诉翻到检查单，从现在读到过去。”具体来说，我们需要完成以下维度的评估：病史与诱因评估首先追问患者：“您什么时候开始感觉心跳不齐？是活动后明显，还是安静时更频繁？”张某回答：“昨天下午拔了动脉鞘管后，躺着翻身时容易心慌。”这提示早搏可能与体位变化、自主神经调节有关。同时，需排查诱因：是否服用过洋地黄、抗心律失常药？是否有腹泻、呕吐导致低钾？张某术后因担心排便用力，自行减少了饮食，结合血钾3.3mmol/L，提示低钾是重要诱因。症状与体征评估“您除了心慌，还有头晕、黑矇吗？”张某摇头，但补充“有时感觉胸口发紧”。这需要警惕：若室早影响心输出量，可能导致脑、肾等重要脏器灌注不足。查体时，我触诊桡动脉，发现脉律不齐，且早搏时脉搏减弱（因早搏的心室收缩未有效充盈，射血量少）；听诊心尖部，第一心音强弱不等，早搏后有较长代偿间歇。心电监测评估这是核心环节。我站在张某床头，盯着监护仪的波形：基础心率85-95次/分，可见提前出现的宽大畸形QRS波（群，其后两种形态（多源性？需结合12导联心电图确认），其后有完全代偿间歇。立即打印12导联心电图，提示室早起源于右心室流出道（QRS波在V1导联呈rS型，II、III、aVF导联主波向上）。同时，记录室早的频率：10分钟内发作12次（即60次/小时），属于频发室早（>30次/小时）。心理与社会评估张某的老伴拉着我的手说：“护士，他平时挺开朗的，现在总说‘是不是支架没安好？’，夜里翻来覆去睡不着。”这提示患者存在明显的焦虑情绪，而焦虑本身会通过交感神经兴奋加重早搏，形成恶性循环。通过这四个维度的评估，我们构建了患者的“室早画像”：急性心梗后早期、频发多源室早、低钾血症相关、伴随焦虑，需重点关注早搏对心输出量的影响及向恶性心律失常转化的风险。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下护理诊断（按优先级排序）：（一）心输出量减少与室性早搏导致心室收缩无效、心排血量下降有关在右侧编辑区输入内容依据：频发室早（60次/小时），触诊脉搏减弱，患者主诉“胸口发闷”。焦虑与担心疾病预后、监护环境陌生有关在右侧编辑区输入内容依据：患者反复询问“会不会猝死”，夜间睡眠差，家属频繁要求“多来看看”。依据：存在多源室早、成对室早，血钾偏低（3.3mmol/L），急性心梗后心肌电活动不稳定。（三）潜在并发症：恶性室性心律失常（室速、室颤）与心肌缺血、低钾血症、多源室早相关依据：患者及家属对“早搏是否需要用药”“低钾的危害”等问题认知不足。这四个诊断环环相扣：心输出量减少是当前最紧急的生理问题，焦虑可能加重早搏，潜在并发症是威胁生命的“定时炸弹”，知识缺乏则影响后续依从性。（四）知识缺乏（特定疾病）与未接受过室性早搏相关健康教育有关05护理目标与措施护理目标与措施（一）目标1：患者心输出量维持稳定，表现为心率80-100次/分，血压≥90/60mmHg，无头晕、黑矇等灌注不足症状。措施：持续心电监测：使用床旁监护仪设置“室早报警”（如每小时>50次触发警报），每2小时打印心电图1次，观察早搏形态变化（是否出现RonT现象）。我曾遇到过1例患者，原本单源室早突然变为多源，1小时后进展为室速，及时发现是关键。纠正可逆因素：针对低钾血症，遵医嘱补钾（张某予10%氯化钾15mL加入5%葡萄糖250mL中静滴，同时口服枸橼酸钾颗粒）。补钾时需监测尿量（>40mL/h），每4小时复查血钾（目标3.5-5.0mmol/L）。张某补钾后第2天，血钾升至3.8mmol/L，室早频率降至30次/小时。护理目标与措施优化心肌灌注：协助患者取半卧位（抬高床头30），减少回心血量；指导其避免用力排便（予缓泻剂），防止Valsalva动作诱发早搏。（二）目标2：患者焦虑程度减轻，表现为自述“心慌感缓解”，夜间睡眠≥5小时/天。措施：认知干预：用通俗语言解释“早搏就像心脏偶尔‘打错节拍’，现在我们通过补钾和监测，已经在调整它”。展示张某的Holter报告，指着波形说：“您看，大部分心跳是规律的，早搏在减少呢！”环境支持：将监护仪音量调至最低，夜间关闭顶灯（用壁灯），减少不必要的操作。张某的老伴想陪床，我们评估后允许1名家属留陪，让患者有安全感。护理目标与措施放松训练：教患者深呼吸法（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），每天3次，每次5分钟。有天早晨，我看到张某闭着眼做呼吸训练，老伴在旁边轻轻拍他手背，那一刻，他的监护仪上室早频率明显下降。（三）目标3：住院期间不发生恶性室性心律失常，或发生时能及时识别并干预。措施：预警观察：重点关注“危险信号”——室早频率突然增加（>100次/小时）、出现RonT现象（室早落在前一心搏的T波上）、多源室早变为连发或短阵室速。张某的监护仪曾在补钾前出现1次RonT，我立即通知医生，予利多卡因50mg静推，后续未再发生。急救准备：确保床旁除颤仪处于备用状态（每天检查电池、电极片），急救车备齐胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药。我带教新护士时，常模拟“室速发作”场景，要求30秒内完成除颤仪充电，这是保命的“肌肉记忆”。护理目标与措施（四）目标4：患者及家属能复述室性早搏的诱因、自我监测方法及就医指征。措施：分层教育：用“提问-回答”模式：“阿姨，您知道爷爷为什么会出现早搏吗？”家属答：“可能和缺钾有关？”我补充：“对，还有心肌刚受过伤，需要时间恢复。”可视化工具：制作“早搏自我监测卡”，列出需立即就医的情况：“1分钟内心跳‘咯噔’超过5次；头晕、眼前发黑；胸口持续疼痛。”张某出院时，老伴把卡片贴在冰箱上，说“每天看看，心里踏实”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在急危重症领域，“并发症”不是“可能发生”，而是“必须预防”。室性早搏最危险的并发症是恶性室性心律失常（室速、室颤），其发生常与以下因素相关：基础心脏病严重（如急性心梗）、早搏频率高（>10次/分）、存在RonT现象、低钾/低镁血症。观察要点心电波形：密切观察室早形态（是否变窄、变宽）、联律间期（是否缩短）。我曾记录过1例患者，室早联律间期从400ms缩短至320ms，2小时后出现室速。症状变化：患者若从“心慌”变为“头晕、乏力”，或出现意识模糊，提示心输出量显著下降，可能进展为室速。实验室指标：血钾<3.5mmol/L、血镁<0.7mmol/L时，心肌细胞兴奋性增高，需紧急纠正。010203应急护理一旦发现室速（心电图表现为宽QRS波，频率>100次/分），立即采取以下措施：非同步电除颤（若患者意识丧失）；同步电复律（若患者意识清楚）；遵医嘱静推胺碘酮150mg（首剂），随后以1mg/min维持；保持气道通畅，高流量吸氧（4-6L/min）；通知医生，准备临时起搏器（若为缓慢型室速）。在张某的护理中，我们通过补钾、控制早搏频率，成功避免了并发症发生。这让我更坚信：“早观察、早干预，能把风险扼杀在萌芽里。”07健康教育健康教育出院前一天，张某拉着我的手说：“护士，我回家后该注意啥？”这是健康教育的最佳时机——患者即将回归家庭，需要“带得走”的健康指导。用药指导“爷爷，这是您的药单，红色标签的是氯化钾缓释片，一定要饭后吃，别嚼碎；蓝色标签的是美托洛尔，每天固定时间吃，不能突然停药。”演示药盒分药法，让家属协助监督。生活方式指导“吃饭要少盐，多吃香蕉、菠菜（补钾），但别喝浓茶、咖啡。”张某爱吃腌菜，老伴拍着他肩膀说：“以后我做饭少放咸菜，咱健康第一。”自我监测指导教患者摸脉搏：“每天早晨起床前，摸手腕的脉搏，数1分钟，记在本子上。如果脉搏忽快忽慢，或者‘漏跳’超过5次/分钟，赶紧来医院。”心理支持“回家后别总躺着，可以在小区慢走10分钟，但别累着。有心事和阿姨聊聊，或者给我们科室打电话（留联系卡）。”张某笑着说：“我现在不怕了，知道早搏能控制，心态好多了。”08总结总结从张某的病例中，我深刻体会到：急危重症室性早搏的护